于建敏

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

甲型H1N1流感病毒是一種新型豬源性甲型H1N1流感病毒，通過(guò)呼吸道直接或間接接觸等途徑傳播。另外接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可傳播，臨床主要表現(xiàn)為流感樣癥狀，早期癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、食欲不振、惡心等癥狀，還可出現(xiàn)嘔吐或腹瀉等癥狀，病情進(jìn)展迅速，可突發(fā)高熱，重者可因呼吸衰竭，多器官衰竭導(dǎo)致死亡。現(xiàn)將我院收治的1例甲型H1N1流感患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，32歲，因發(fā)熱，咳嗽1周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“上呼吸道感染”，給予頭孢菌素類抗生素，抗感染治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于2014年1月26日轉(zhuǎn)來(lái)我市某醫(yī)院行胸CT檢查，于1月26日18:10轉(zhuǎn)至我院就診，入院查體體溫37.6℃，心率112 次/分，呼吸 37 次/分，血壓 128∕81mmHg（1mmHg=0.133kPa）,血氧飽和度59%?；颊咭庾R(shí)清楚，精神差，急性病容，喘憋明顯，氣促，口唇紫紺，咽部充血，咳嗽，咳痰為粉紅色泡沫樣。雙肺呼吸音粗，雙肺下部可聞及濕羅音，胸CT示雙肺大面積間質(zhì)病變，伴少量積液。給予面罩吸氧，生命體征監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.28×109/L,中性粒細(xì)胞85%，C反應(yīng)蛋白137.23 mg/L；血?dú)夥治鯬H為7.42，血二氧化碳分壓33 mmHg,血氧分壓32 mmHg。請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診，該患者為急性呼吸窘迫綜合征，I型呼吸衰竭，疑似甲型H1N1流感患者，取咽拭子標(biāo)本送檢。于19:05患者喘憋加重，呼吸困難，煩躁不安，給予經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，模式 CPAP，吸氧濃度80%。咽拭子標(biāo)本經(jīng)本市疾病控制中心病毒核酸檢測(cè)H1N1陽(yáng)性，確診為甲型H1N1流感病例，給予達(dá)菲 150 mg q 12 h胃管注入，增加激素用量甲強(qiáng)龍80 mg q12 h，抗感染，鎮(zhèn)靜，祛痰，保胃，保肝，維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療，同時(shí)加強(qiáng)呼吸道及胃腸道護(hù)理，翻身，叩背，及時(shí)吸痰，防止誤吸。于2月2日上午撤離呼吸機(jī)，生命體征穩(wěn)定，仍咳嗽，咳痰量較多粘稠為淡黃色。2月4日上午在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后生命體征穩(wěn)定。經(jīng)過(guò)24天的搶救治療及精心護(hù)理，患者于2月19日治愈出院。1個(gè)月后復(fù)查胸CT正常。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 密切觀察患者生命體征變化，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電，血壓，呼吸，血氧飽和度。該患者就診時(shí)血氧飽和度56%～70%，血?dú)夥治鯬H為7.42，血二氧化碳分壓33 mmHg,血氧分壓32 mmHg，患者已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭，給予患者經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣后，血氧飽和度維持在95%～100%。

2.1.2 觀察患者神志、體溫、出入量。患者入院后神志清楚，精神差，前3天體溫在38.2～39.0℃，經(jīng)抗炎，退熱治療后體溫在36.8～37.4℃，患者發(fā)熱時(shí)每2 h測(cè)量體溫1次，每1 h胃管注入溫開(kāi)水100 mL,以促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出，幫助散熱，體溫正常后每4h測(cè)量體溫1次。準(zhǔn)確記錄24h尿量，1 h記錄出入量1次，按醫(yī)囑調(diào)整輸液量和速度，住院期間該患者維持了出入量平衡的原則。

2.1.3 根據(jù)患者的病情，調(diào)整呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)，采用一次性呼吸機(jī)管道，積水瓶處于管道的最低位，管道污染時(shí)及時(shí)更換，未污染時(shí)7天更換1次，換下來(lái)的管道按感染性廢物處理。另外應(yīng)保持呼吸道及呼吸管道通暢，及時(shí)吸痰。患者在使用呼吸機(jī)期間，采用CPAP模式，患者的呼吸動(dòng)作與呼吸機(jī)配合，無(wú)不適反應(yīng)。

2.2 消毒隔離

2.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，遵守各項(xiàng)工作流程，防止醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)并懷疑本病時(shí)，及時(shí)向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。醫(yī)護(hù)人員接觸患者和進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，戴N95口罩，每4 h更換一次，穿一次性防護(hù)服，戴手套及鞋套，近距離操作時(shí)，戴防護(hù)眼鏡，每次操作后在流動(dòng)水下采用六步洗手法洗手，切斷該病的接觸傳播途徑，并做好自我防護(hù)。

2.2.2 患者置單人病房，不設(shè)陪護(hù)，便于搶救隔離。病房?jī)?nèi)調(diào)節(jié)室溫在20～24℃，濕度50%～60%，每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)2次，空氣消毒器定時(shí)消毒，病房?jī)?nèi)的物品及地面用含氯消毒液（1 000 mg∕L）擦拭，每日2次?；颊叽参矀溆兴俑墒窒緞?，病房外門口設(shè)專用工作車，放置速干手消毒劑和個(gè)人防護(hù)用品，并放置有蓋容器，收集需要消毒的物品。

2.2.3 患者的分泌物，排泄物放在專屬容器內(nèi)用含氯消毒液（1 000 mg∕L）混合后加蓋2 h后倒入廁所，進(jìn)入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。

2.2.4 患者用過(guò)的一次性生活物品，用雙層黃色垃圾袋密封，焚燒處理，衣物，被褥等用含氯消毒液（1 000 mg/L）浸泡后，單獨(dú)洗滌。對(duì)耐高溫，高壓的醫(yī)療用品和生活用品用（1 000 mg/L）含氯消毒液浸泡后，送供應(yīng)室高壓滅菌處理。

2.3 人工氣道的護(hù)理

2.3.1 氣管插管的護(hù)理 妥善固定氣管插管，隨時(shí)觀察記錄插管深度，做好標(biāo)記，防止導(dǎo)管滑脫。每隔4 h將套囊內(nèi)氣體5 mL放掉，15 min后再充氣，防止氣管套囊對(duì)氣管黏膜的長(zhǎng)時(shí)間壓迫[1]，放氣前先吸凈氣管內(nèi)、口鼻腔、咽喉部的分泌物。

2.3.2 氣管切開(kāi)的護(hù)理 該患者氣管切開(kāi)處傷口周圍無(wú)皮下氣腫、充血等。氣管套管用布帶妥善固定，松緊以容納1橫指為宜。嚴(yán)格無(wú)菌操作，q 6 h更換氣管切開(kāi)傷口敷料，分泌物、滲出較多時(shí)隨時(shí)更換，防止傷口感染。該患者傷口未感染。

2.3.3 呼吸道濕化 該患者采用呼吸機(jī)加溫濕化和氣管內(nèi)滴注濕化液相結(jié)合的氣道濕化方式，及時(shí)更換滅菌注射用水，確保呼吸機(jī)濕化器內(nèi)有足夠的滅菌注射用水進(jìn)行濕化，溫度為36℃，氣管內(nèi)滴注的濕化液為生理鹽水20 mL加鹽酸氨溴索15 mg，注射泵泵入每小時(shí)2 mL。

2.3.4 吸痰 該患者呼吸道分泌物較多，前3天均為血性、稀薄，每日約30～60 mL，之后逐漸減少轉(zhuǎn)為淡黃、白色，采用密閉吸痰管（由呼吸機(jī)接頭，吸痰管，外護(hù)套，連接頭，二通閥門組成，其中吸痰管的吸痰端封裝在呼吸機(jī)的接頭內(nèi)，患者在使用呼吸機(jī)時(shí)吸痰，可直接連接負(fù)壓抽吸氣道內(nèi)痰液，痰液通過(guò)吸痰管經(jīng)一閥門后排到儲(chǔ)痰器內(nèi)，當(dāng)氣道受到刺激而發(fā)生嗆咳時(shí)，大部分噴濺的痰液、飛沫將留存在呼吸機(jī)的接頭內(nèi)，不會(huì)發(fā)生外濺到醫(yī)務(wù)人員面上和污染周圍空氣。）吸痰法。在吸痰前后給予1～2 min的純氧吸入，負(fù)壓調(diào)至 10～20 kPa，動(dòng)作輕柔，由下至上抽吸痰液，切忌上下多次反復(fù)提插，以免造成缺氧，血氧飽和度下降，加重肺刺激和損傷黏膜。

2.4 撤機(jī)護(hù)理 經(jīng)7天治療后病情穩(wěn)定，每分鐘呼吸18～22次及血氧飽和度95%～100%，給予試撤機(jī)，在撤機(jī)前10min給予地塞米松5mg靜脈注射，撤機(jī)后給予面罩吸氧5L/min，2h后呼吸平穩(wěn)頻率、節(jié)律正常，改用氣管插管處吸氧3L/min，該患者無(wú)咳嗽，咳痰。

2.5 心理護(hù)理 在氣管插管機(jī)械通氣期間，患者被隔離，不能與家人，朋友接觸經(jīng)常出現(xiàn)焦慮，緊張，恐懼等心理。表現(xiàn)為擔(dān)心自己的病情，感到孤獨(dú)，怕家人被傳染，怕家人嫌棄?；颊卟荒苡谜Z(yǔ)言表達(dá)自己的心理和生理需求，因此采用書寫，發(fā)放資料，肢體語(yǔ)言，互動(dòng)卡片等方式與患者溝通，告知患者甲型H1N1流感的防治常識(shí)，使患者認(rèn)識(shí)到甲型H1N1流感是可防可治的，消除其恐懼，同時(shí)取得家屬的配合，讓家屬定期給患者打電話以安慰、鼓勵(lì)患者，定期轉(zhuǎn)交家屬提供的用品和食物，讓患者感到家人的溫暖，消除孤獨(dú)感。護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)治療和護(hù)理操作前，耐心細(xì)致的做好解釋，經(jīng)常與其談心、讀書等，用收音機(jī)播放一些患者喜歡的廣播?；颊咴谧≡浩陂g積極配合治療，樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

甲型H1N1流感病毒有較強(qiáng)的附著和傳播能力，在護(hù)理重癥甲型H1N1流感患者時(shí)做好病情觀察，消毒隔離，自我防護(hù)，心理護(hù)理，以及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持能有效的提高治愈率。該患者經(jīng)過(guò)及時(shí)的治療與精心護(hù)理，復(fù)查甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)RNA轉(zhuǎn)陰，病情好轉(zhuǎn)治愈出院，期間無(wú)醫(yī)務(wù)人員感染。

〔1〕邊暉.呼吸機(jī)病人的護(hù)理體會(huì)〔J〕.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2010,27﹙5﹚:555.