于建敏

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

甲型H1N1流感病毒是一種新型豬源性甲型H1N1流感病毒，通過呼吸道直接或間接接觸等途徑傳播。另外接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可傳播，臨床主要表現(xiàn)為流感樣癥狀，早期癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、食欲不振、惡心等癥狀，還可出現(xiàn)嘔吐或腹瀉等癥狀，病情進展迅速，可突發(fā)高熱，重者可因呼吸衰竭，多器官衰竭導致死亡。現(xiàn)將我院收治的1例甲型H1N1流感患者的護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，32歲，因發(fā)熱，咳嗽1周在當?shù)蒯t(yī)院就診，診為“上呼吸道感染”，給予頭孢菌素類抗生素，抗感染治療，未見好轉，于2014年1月26日轉來我市某醫(yī)院行胸CT檢查，于1月26日18:10轉至我院就診，入院查體體溫37.6℃，心率112 次/分，呼吸 37 次/分，血壓 128∕81mmHg（1mmHg=0.133kPa）,血氧飽和度59%。患者意識清楚，精神差，急性病容，喘憋明顯，氣促，口唇紫紺，咽部充血，咳嗽，咳痰為粉紅色泡沫樣。雙肺呼吸音粗，雙肺下部可聞及濕羅音，胸CT示雙肺大面積間質病變，伴少量積液。給予面罩吸氧，生命體征監(jiān)測，建立靜脈通路。實驗室檢查外周血白細胞計數(shù)5.28×109/L,中性粒細胞85%，C反應蛋白137.23 mg/L；血氣分析PH為7.42，血二氧化碳分壓33 mmHg,血氧分壓32 mmHg。請相關科室專家會診，該患者為急性呼吸窘迫綜合征，I型呼吸衰竭，疑似甲型H1N1流感患者，取咽拭子標本送檢。于19:05患者喘憋加重，呼吸困難，煩躁不安，給予經口氣管插管機械通氣，模式 CPAP，吸氧濃度80%。咽拭子標本經本市疾病控制中心病毒核酸檢測H1N1陽性，確診為甲型H1N1流感病例，給予達菲 150 mg q 12 h胃管注入，增加激素用量甲強龍80 mg q12 h，抗感染，鎮(zhèn)靜，祛痰，保胃，保肝，維持水電解質平衡等對癥治療，同時加強呼吸道及胃腸道護理，翻身，叩背，及時吸痰，防止誤吸。于2月2日上午撤離呼吸機，生命體征穩(wěn)定，仍咳嗽，咳痰量較多粘稠為淡黃色。2月4日上午在局麻下行氣管切開術，術后生命體征穩(wěn)定。經過24天的搶救治療及精心護理，患者于2月19日治愈出院。1個月后復查胸CT正常。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 密切觀察患者生命體征變化，持續(xù)監(jiān)測心電，血壓，呼吸，血氧飽和度。該患者就診時血氧飽和度56%～70%，血氣分析PH為7.42，血二氧化碳分壓33 mmHg,血氧分壓32 mmHg，患者已經出現(xiàn)呼吸衰竭，給予患者經口氣管插管機械通氣后，血氧飽和度維持在95%～100%。

2.1.2 觀察患者神志、體溫、出入量?；颊呷朐汉笊裰厩宄癫?，前3天體溫在38.2～39.0℃，經抗炎，退熱治療后體溫在36.8～37.4℃，患者發(fā)熱時每2 h測量體溫1次，每1 h胃管注入溫開水100 mL,以促進代謝產物排出，幫助散熱，體溫正常后每4h測量體溫1次。準確記錄24h尿量，1 h記錄出入量1次，按醫(yī)囑調整輸液量和速度，住院期間該患者維持了出入量平衡的原則。

2.1.3 根據(jù)患者的病情，調整呼吸機的各項參數(shù)，采用一次性呼吸機管道，積水瓶處于管道的最低位，管道污染時及時更換，未污染時7天更換1次，換下來的管道按感染性廢物處理。另外應保持呼吸道及呼吸管道通暢，及時吸痰?；颊咴谑褂煤粑鼨C期間，采用CPAP模式，患者的呼吸動作與呼吸機配合，無不適反應。

2.2 消毒隔離

2.2.1 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，遵守各項工作流程，防止醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)并懷疑本病時，及時向衛(wèi)生防疫機構報告，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。醫(yī)護人員接觸患者和進行各項操作時，戴N95口罩，每4 h更換一次，穿一次性防護服，戴手套及鞋套，近距離操作時，戴防護眼鏡，每次操作后在流動水下采用六步洗手法洗手，切斷該病的接觸傳播途徑，并做好自我防護。

2.2.2 患者置單人病房，不設陪護，便于搶救隔離。病房內調節(jié)室溫在20～24℃，濕度50%～60%，每日定時開窗通風2次，空氣消毒器定時消毒，病房內的物品及地面用含氯消毒液（1 000 mg∕L）擦拭，每日2次?；颊叽参矀溆兴俑墒窒緞?，病房外門口設專用工作車，放置速干手消毒劑和個人防護用品，并放置有蓋容器，收集需要消毒的物品。

2.2.3 患者的分泌物，排泄物放在專屬容器內用含氯消毒液（1 000 mg∕L）混合后加蓋2 h后倒入廁所，進入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。

2.2.4 患者用過的一次性生活物品，用雙層黃色垃圾袋密封，焚燒處理，衣物，被褥等用含氯消毒液（1 000 mg/L）浸泡后，單獨洗滌。對耐高溫，高壓的醫(yī)療用品和生活用品用（1 000 mg/L）含氯消毒液浸泡后，送供應室高壓滅菌處理。

2.3 人工氣道的護理

2.3.1 氣管插管的護理 妥善固定氣管插管，隨時觀察記錄插管深度，做好標記，防止導管滑脫。每隔4 h將套囊內氣體5 mL放掉，15 min后再充氣，防止氣管套囊對氣管黏膜的長時間壓迫[1]，放氣前先吸凈氣管內、口鼻腔、咽喉部的分泌物。

2.3.2 氣管切開的護理 該患者氣管切開處傷口周圍無皮下氣腫、充血等。氣管套管用布帶妥善固定，松緊以容納1橫指為宜。嚴格無菌操作，q 6 h更換氣管切開傷口敷料，分泌物、滲出較多時隨時更換，防止傷口感染。該患者傷口未感染。

2.3.3 呼吸道濕化 該患者采用呼吸機加溫濕化和氣管內滴注濕化液相結合的氣道濕化方式，及時更換滅菌注射用水，確保呼吸機濕化器內有足夠的滅菌注射用水進行濕化，溫度為36℃，氣管內滴注的濕化液為生理鹽水20 mL加鹽酸氨溴索15 mg，注射泵泵入每小時2 mL。

2.3.4 吸痰 該患者呼吸道分泌物較多，前3天均為血性、稀薄，每日約30～60 mL，之后逐漸減少轉為淡黃、白色，采用密閉吸痰管（由呼吸機接頭，吸痰管，外護套，連接頭，二通閥門組成，其中吸痰管的吸痰端封裝在呼吸機的接頭內，患者在使用呼吸機時吸痰，可直接連接負壓抽吸氣道內痰液，痰液通過吸痰管經一閥門后排到儲痰器內，當氣道受到刺激而發(fā)生嗆咳時，大部分噴濺的痰液、飛沫將留存在呼吸機的接頭內，不會發(fā)生外濺到醫(yī)務人員面上和污染周圍空氣。）吸痰法。在吸痰前后給予1～2 min的純氧吸入，負壓調至 10～20 kPa，動作輕柔，由下至上抽吸痰液，切忌上下多次反復提插，以免造成缺氧，血氧飽和度下降，加重肺刺激和損傷黏膜。

2.4 撤機護理 經7天治療后病情穩(wěn)定，每分鐘呼吸18～22次及血氧飽和度95%～100%，給予試撤機，在撤機前10min給予地塞米松5mg靜脈注射，撤機后給予面罩吸氧5L/min，2h后呼吸平穩(wěn)頻率、節(jié)律正常，改用氣管插管處吸氧3L/min，該患者無咳嗽，咳痰。

2.5 心理護理 在氣管插管機械通氣期間，患者被隔離，不能與家人，朋友接觸經常出現(xiàn)焦慮，緊張，恐懼等心理。表現(xiàn)為擔心自己的病情，感到孤獨，怕家人被傳染，怕家人嫌棄?；颊卟荒苡谜Z言表達自己的心理和生理需求，因此采用書寫，發(fā)放資料，肢體語言，互動卡片等方式與患者溝通，告知患者甲型H1N1流感的防治常識，使患者認識到甲型H1N1流感是可防可治的，消除其恐懼，同時取得家屬的配合，讓家屬定期給患者打電話以安慰、鼓勵患者，定期轉交家屬提供的用品和食物，讓患者感到家人的溫暖，消除孤獨感。護士在進行各項治療和護理操作前，耐心細致的做好解釋，經常與其談心、讀書等，用收音機播放一些患者喜歡的廣播。患者在住院期間積極配合治療，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結

甲型H1N1流感病毒有較強的附著和傳播能力，在護理重癥甲型H1N1流感患者時做好病情觀察，消毒隔離，自我防護，心理護理，以及加強營養(yǎng)支持能有效的提高治愈率。該患者經過及時的治療與精心護理，復查甲型H1N1流感病毒核酸檢測RNA轉陰，病情好轉治愈出院，期間無醫(yī)務人員感染。

〔1〕邊暉.呼吸機病人的護理體會〔J〕.中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2010,27﹙5﹚:555.