盧麗珍（綜述），李 菲（審校）

（1.玉林市第二人民醫(yī)院婦科，廣西玉林 537000;2.廣西醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院婦科，南寧 530021）

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤［1］。近年來隨著宮頸癌篩查技術(shù)的進步以及宮頸癌普查的深入開展，其發(fā)病呈年輕化趨勢;同時隨著內(nèi)鏡器械的不斷改進及技術(shù)的不斷完善，手術(shù)治療宮頸癌得到了進一步的發(fā)展。特別是宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療在能徹底切除病灶的同時，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量［2-4］。宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療與分期，憑借著其在臨床應用中的明顯優(yōu)勢和良好效果，受到越來越廣泛的關(guān)注，成為宮頸癌手術(shù)治療的發(fā)展趨勢。現(xiàn)就宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的進展予以綜述。

1 宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的適應證

宮頸癌手術(shù)治療的目的是切除宮頸原發(fā)灶及周圍可能累及的組織。目前多數(shù)學者認為，宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療主要適用于早期宮頸癌［國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（federation of gynecology and obstetris，F(xiàn)IGO）臨床分期在ⅡA 期以內(nèi)］的患者［2］。然而，有學者認為，中晚期宮頸癌（FIGO分期在ⅡA～ⅡB甚至ⅢA期）患者也可在腹腔鏡下完成手術(shù)［3］。宮頸癌的手術(shù)治療還是晚期宮頸癌患者綜合治療的方法之一［4］。

2 宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療

2.1 宮頸癌腹腔鏡全子宮切除術(shù) 隨著1989年Reich［5］首例腹腔鏡全子宮切除術(shù)的施行，標志著腹腔鏡手術(shù)在婦科領域的應用進入了一個全新的時期。對于宮頸的癌前病變和宮頸原位癌，可行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)或在腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)。吳合平［6］對照研究了腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除和腹式全子宮切除術(shù)治療75例宮頸原位癌患者的資料，患者平均年齡（35±5）歲，其中腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除40例，腹式全子宮切除術(shù)35例;結(jié)果顯示，兩組平均手術(shù)時間分別為（61±15）min和（66±18）min;手術(shù)出血量分別為（148±42）mL和（161±47）mL;術(shù)后排氣時間分別為（36±5）h和（42±6）h;住院恢復時間分別為（17±3）d和（24±4）d;并發(fā)癥發(fā)生率分別為0%和2.8%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？梢姡瑢m頸原位癌患者采用腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除術(shù)進行治療有顯著的臨床療效，且腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、患者術(shù)后恢復時間短等優(yōu)勢。

2.2 腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔和（或）腹主動脈淋巴結(jié)切除術(shù) 1989年，Querleu［7］首行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，由此開創(chuàng)了腹腔鏡下手術(shù)治療婦科惡性腫瘤的歷史先河。1992 年，Dargent和 Mathevet［8］報道了腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù);同年Nezhat等［9］率先報道了第1例宮頸癌患者行腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。此后該技術(shù)在臨床中逐漸應用，并取得了與開腹手術(shù)相當?shù)男Ч?。目前該術(shù)式仍采用開腹手術(shù)的分類標準和評估措施，即經(jīng)典的Piver的5種類型。該術(shù)式的主要組成部分為腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)，其要求切除范圍與開腹手術(shù)的標準相同，即切除2/3或主韌帶的全部，骶韌帶達3 cm，陰道切除的長度達3 cm以上等［3］。手術(shù)方式則由傳統(tǒng)的開腹廣泛子宮切除發(fā)展到腹腔鏡輔助陰式，再到全腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)，同時淋巴結(jié)的清掃范圍也嚴格按照開腹手術(shù)的要求進行［3，8］。對骼血管的淋巴結(jié)及腹主動脈周圍的淋巴結(jié)均在血管鞘內(nèi)切除，而對于閉孔及腹股溝深淋巴結(jié)也徹底切除，包括閉孔神經(jīng)深層的淋巴結(jié)［10］。Kong等［11］對比研究了腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)與開腹廣泛子宮切除術(shù)治療FIGO分期為ⅠB和ⅡA宮頸癌患者的資料發(fā)現(xiàn)，雖然兩者平均手術(shù)時間相近（246 min，254 min），但前者術(shù)中平均出血量（449 mL，588 mL）、術(shù)后胃腸功能恢復時間（1.8 d，2.2 d）、術(shù)后平均住院時間（14.8 d，18.0 d）均少于后者。宋英［12］研究也認為，腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療宮頸癌具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的熟練和經(jīng)驗的積累，腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的并發(fā)癥也在減少，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，在有選擇的患者組內(nèi)，腹腔鏡手術(shù)可取得同樣的治療效果，且可避免腹壁巨大的切口創(chuàng)傷、減少手術(shù)出血量、縮短住院時間和康復時間以及早期應用的后續(xù)輔助治療［13］。

2.3 保留神經(jīng)的腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù) 20世紀末，隨著宮頸癌發(fā)病的年輕化趨勢，要求維持術(shù)后正常性生活功能、保留膀胱直腸功能、改善術(shù)后的生活質(zhì)量顯得尤為重要，而在行廣泛子宮切除術(shù)后往往會出現(xiàn)盆腔自主神經(jīng)損傷這一臨床問題。為降低盆腔自主神經(jīng)損傷的發(fā)病率，通過改進手術(shù)方式以達到保護骨盆神經(jīng)逐漸引起了婦科醫(yī)師們的重視。保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)（nerve sparing hysterectomy，NSRH）為日本婦科醫(yī)師首創(chuàng)，其方法為將主韌帶分為血管部及神經(jīng)部兩個部分，然后切除血管部分，保留神經(jīng)部分從而保留了膀胱和直腸的功能［14］。在過去20年，NSRH被廣泛接受并進行了改進。近年來，腹腔鏡下NSRH也越來越多地運用到宮頸癌手術(shù)的治療中［15］。2004 年，Raspagliesi等［16］報道，在宮頸癌手術(shù)中運用超聲乳化吸引刀，利用其低頻超聲的“空化效應”，選擇性地粉碎腫瘤組織，此方法對血管和神經(jīng)無損傷。有學者對早期宮頸癌患者行腹腔鏡下NSRH與開腹NSRH進行對比研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下NSRH組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及中位住院時間均少于開腹 NSRH組［17-18］。故腹腔鏡下NSRH能有效地解決患者術(shù)后膀胱、直腸、性功能失調(diào)的問題，且不增加復發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量［19］。

2.4 腹腔鏡下廣泛子宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)

Dargent等［20］于1994年首次完成了腹腔鏡下經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)治療年輕的宮頸癌患者，使術(shù)后部分患者獲得了妊娠并分娩活產(chǎn)的機會;其操作步驟為:先行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，然后將切除的淋巴結(jié)送快速病理，若病理結(jié)果為陽性，即改行腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)，若病理結(jié)果陰性，則行陰式子宮頸切除術(shù)，要注意切除陰道壁上段1/3、80%的宮頸及近端部分主韌帶。1997年，Smith等［21］在傳統(tǒng)的廣泛子宮頸切除術(shù)的基礎上加以修改，在行盆腔淋巴結(jié)切除的同時，行廣泛的宮頸及宮旁組織切除。此后，Shepherd 等［22］在 Dargent等［20］術(shù)式的基礎上再進行修改，即不打開子宮直腸窩，不進入腹腔，切除主韌帶的2/3，該術(shù)式成為目前較常用的廣泛性宮頸切除的手術(shù)方法。Speiser等［23］通過對1000多例早期宮頸癌患者行廣泛性子宮頸切除術(shù)后的隨訪，進一步證明廣泛性宮頸切除術(shù)的可行性及術(shù)后妊娠情況。然而，施術(shù)的患者須嚴格選擇，有學者指出，該手術(shù)的適應證為:年輕渴望生育的患者;無不孕癥的因素;FIGO分期為ⅠA1、ⅠA2和ⅠB1期;病灶直徑＜2 cm;病理學類型為鱗癌、腺癌、腺鱗癌［24-25］。目前其適應證尚存在爭議。2012年，Bravo等［26］通過改進技術(shù)，首次報道了為孕11周的FIGO分期為ⅠB1的宮頸癌患者行經(jīng)陰道廣泛性子宮頸切除術(shù)加腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)并術(shù)后成功分娩的案例?？梢?，腹腔鏡下廣泛子宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是保留生育功能安全、有效的方法。

2.5 腹腔鏡下宮頸殘端癌手術(shù) 目前宮頸殘端癌多采用放射治療，然而也有學者提出，對宮頸殘端癌施行腹腔鏡手術(shù)，包括宮旁及淋巴結(jié)切除［27-28］。由于子宮的缺如、術(shù)后不同程度的粘連、瘢痕形成等因素使解剖結(jié)構(gòu)改變、手術(shù)難度增加，處理不適易導致嚴重的并發(fā)癥，甚至危及患者的生命，故該手術(shù)須有良好的腹腔鏡設備及豐富的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師施行。對于子宮全切除或次全切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘端癌的患者，應用腹腔鏡行廣泛子宮旁切除加盆腔和（或）主動脈旁淋巴結(jié)切除是安全、有效的，具有比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點［29］。

2.6 腹腔鏡宮頸癌的病理分期手術(shù) 宮頸癌的FIGO分期系統(tǒng)實際上是臨床分期，針對部分晚期宮頸癌患者并不準確，然而宮頸癌淋巴結(jié)受累程度對宮頸癌治療方案及預后有重要的影響。1998年，Shingleton［30］提出了宮頸癌手術(shù)分期的概念，并逐漸取得認可。2003年，F(xiàn)IGO會議后發(fā)表了婦科惡性腫瘤的分期和臨床實踐指南，推薦腹腔鏡盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)為婦科惡性腫瘤疾病評估和手術(shù)病理分期的重要手段［31］。對于宮頸癌無論其臨床分期的早晚，均可在腹腔鏡檢查和淋巴結(jié)切除中了解其是否有轉(zhuǎn)移。吳海紅［32］的報道也顯示，宮頸癌患者進行病理手術(shù)分期隨著FIGO分期上升，病理手術(shù)分期符合率呈下降趨勢。Benedetti Panici等［33］針對2000～2010年167例中晚期宮頸癌患者行腹腔鏡分期及淋巴結(jié)切除術(shù)的分析，同樣提出腹腔鏡可作為宮頸癌手術(shù)分期安全、可行的方法，然而亦提出了其未改善宮頸癌患者的生存結(jié)果。由此可見，腹腔鏡在晚期宮頸癌治療方面的可行性，但其對晚期宮頸癌患者生存方面的受益尚有爭議，仍需進一步證明。

2.7 腹腔鏡下卵巢移位術(shù) 由于宮頸鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率非常低，對于年輕的宮頸癌患者，為提高其生活質(zhì)量，有必要保留卵巢功能［1］。為確保留下的卵巢組織為完全正常組織，對早期宮頸癌患者，可在根治術(shù)中行卵巢活檢，陰性者可直接行卵巢移位術(shù)，移至放射野外的上腹部;對于中晚期患者由于經(jīng)放、化療等治療后仍有一部分可長期生存，可在放療前行腹腔鏡手術(shù)，先行卵巢活檢，若陰性行移位術(shù)亦成為必要［2］。同時，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快，不影響后續(xù)的放療。

2.8 腹腔鏡下盆腔臟器切除重建術(shù) 隨著內(nèi)鏡器械的飛速發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡下全盆臟器聯(lián)合切除成為可能。Pomel等［34］于2003年為晚期宮頸癌患者施行了首次腹腔鏡下全盆臟器切除術(shù)，該術(shù)式的切除范圍包括廣泛子宮切除、盆腔淋巴結(jié)切除、膀胱切除、直腸切除，同時行輸尿管乙狀結(jié)腸吻合、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸造瘺。Tanaka等［35］分析了2例晚期宮頸癌（FIGO分期ⅣA）及10例復發(fā)宮頸癌患者行腹腔鏡下全臟器切除術(shù)后生存率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況后認為，該術(shù)式可作為晚期宮頸癌及復發(fā)型宮頸癌治療行之有效的方法。

3 小結(jié)

近十多年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科腫瘤領域的廣泛應用和技術(shù)水平的不斷提高，其有良好的發(fā)展前景。應用腹腔鏡對宮頸癌患者進行手術(shù)治療和手術(shù)分期，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)分期準確等優(yōu)點，越來越被更多婦科醫(yī)師所接受。但腹腔鏡手術(shù)尚存在諸多問題（如二氧化碳對腫瘤的影響、腹腔鏡手術(shù)穿刺孔癌細胞轉(zhuǎn)移、腹腔鏡手術(shù)分期對局部晚期宮頸癌患者生存獲益等），有待進一步解決和完善。

［1］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:304-309.

［2］韓旭，劉爽.腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的發(fā)展與前景［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（10）:593-595.

［3］梁志清.子宮頸癌的微創(chuàng)手術(shù)治療現(xiàn)狀與進展［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（4）:251-255.

［4］蔣豐，陳忠東.晚期宮頸癌的治療新進展［J］.醫(yī)學信息，2014，27（3）:516.

［5］Reich H.New techniques in advanced laparoscopic surgery［J］.Baillieres Clin Obstet Gynaecol，1989，3（3）:655-681.

［6］吳合平.腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除術(shù)與腹式全子宮切除術(shù)治療宮頸原位癌的臨床療效比較［J］.吉林醫(yī)學，2012，33（27）:5866.

［7］Querleu D.Radical hysterectomies by the Schauta-Amreich and Schauta-Stoeckel techniques assisted by celioscopy［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod（Paris），1991，20（5）:747-748.

［8］Dargent D，Mathevet P.Radical laparoscopic vaginal hysterectomy［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod（Paris），1992，21（6）:709-710.

［9］Nezhat CR，Burrell MO，Nezhat FR，et al.Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection［J］.Am J Obstet Gynecol，1992，166（3）:864-865.

［10］梁志清.子宮頸癌腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的優(yōu)勢［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13（2）:91-93.

［11］Kong TW，Chang SJ，Lee J，et al.Comparison of laparoscopic versus abdominal radical hysterectomy for FIGO stage IB and IIA cervical cancer with tumor diameter of 3 cm or greater［J］.Int J Gynecol Cancer，2014，24（2）:280-288.

［12］宋英.腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌的效果分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2014，21（3）:13-16.

［13］豐有吉.重視宮頸癌的微創(chuàng)治療［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（3）:161-162.

［14］Kato T，Murakami G，Yabuki Y，et al.New perspective on nervesparing radical hysterectomy:nerve topography and over-preservation of the cardinal ligament［J］.Jpn J Clin Oncol，2003，33（11）:589-591.

［15］Li J，Xu H，Chen Y，et al.Laparoscopic nerve-sparing radical parametrectomy for occult early-stage invasive cervical cancer after simple hysterectomy［J］.Int J Gynecol Cancer，2012，22（8）:1383-1388.

［16］Raspagliesi F，Ditto A，F(xiàn)ontanelli R，et al.Nerve-sparing radical hysterectomy:a surgical technique for preserving the autonomic hypogastric nerve［J］.Gynecol Oncol，2004，93（2）:307-314.

［17］李斌.腹腔鏡在改良保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治手術(shù)中的應用［J］.中華腫瘤雜志，2014，36（1）:63-68.

［18］Park NY，Chong GO，Hong DG，et al.Oncologic results and surgcal morbitity of laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy in the treatment of FIGO stageⅠB cervical cancer:long-term followup［J］.Int J Gynecol Cancer，2011，21（2）:355-362.

［19］Long Y，Yao DS，Pan XW，et al.Clinical efficacy and safety of nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer:a systematic review and meta-analysis［J］.PLoS One，2014，9（4）:e94116.

［20］Dargent D，Martin X，Sacchetoni A，et al.Laparoscopic vaginal radical trachelectomy:a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients［J］.Cancer，2000，88（8）:1877-1882.

［21］Smith JR，Boyle DC，Corless DJ，et al.Abdominal radical trachelectomy:a new surgical technique for the conservative management of cervical carcinoma［J］.Br J Obstet Gynecol，1997，104（10）:1196-1200.

［22］Shepherd JH，Spencer C，Herod J，et al.Radical vaginal trachelectomy as a fertility sparing procedure in women with early stage cervical cancer cumulative pregnancy rate in a series of 123 women［J］.BJOG，2006，113（6）:719-724.

［23］Speiser D，K?hler C，Schneider A，et al.Radical vaginal trachelectomy:a fertility-preserving procedure in early cervical cancer in young women［J］.Dtsch Arztebl Int，2013，110（17）:289-295.

［24］Mejia-Gomez J，F(xiàn)eigenberg T，Arbel-Alon S，et al.Radical trachelectomy:a fertility-sparing option for early invasive cervical cancer［J］.Isr Med Assoc J，2012，14（5）:324-328.

［25］盧克新.早期宮頸癌宮頸廣泛切除術(shù)保留生育功能的研究進展［J］.國際婦產(chǎn)科學雜志，2013，40（4）:297-300.

［26］Bravo E，Parry S，Alonso C，et al.Radical vaginal trachelectomy and laparoscopic pelvic lymphadenectomy in IB1 cervical cancer during pregnancy［J］.Gynecol Oncol Case Rep，2012，2（3）:78-79.

［27］Lee CL，Huang KG.Total laparoscopic radical parametrectomy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2005，12（2）:168-170.

［28］Liang Z，Xu H，Chen Y，et al.Laparoscopic radical trachelectomy or paramectomy and pelvic and para-aortic lymphadenectomy for cervical or vaginal stump carcinoma:report of six cases［J］.Int J Gynecol Cancer，2006，16（4）:1713-1716.

［29］Hellstrom AC，Hellman K，Pettersson BF，et al.Carcinoma of the cervical stump:fifty years of experience［J］.Oncol Rep，2011，25（6）:1651-1654.

［30］Shingleton HM.Surgery for cervical cancer:a time for reassessment［J］.Gynecol Oncol，1998，69（1）:8-13.

［31］FIGO（International Federation of Gynecology and Obstetrics）annual report on the results of treatment in gynecological cancer［J］.Int J Gynaecol Obstet，2003，83（Suppl 1）:ix-xxii，1-229.

［32］吳海紅.關(guān)于宮頸癌手術(shù)病理分期的研究進展［J］.實用癌癥雜志，2011，26（5）:525-527.

［33］Benedetti Panici P，Perniola G，Tomao F，et al.An update of laparoscopy in cervical cancer staging:is it a useful procedure?［J］.Oncology，2013，85（3）:160-165.

［34］Pomel C，Rouzier R，Pocard M，et al.Laparoscopic total pelvic exenteration for cervical cancer relapse［J］.Gynecol Oncol，2003，91（3）:616-618.

［35］Tanaka S，Nagase S，Kaiho-Sakuma M，et al.Clinical outcome of pelvic exenteration in patients with advanced or recurrent uterine cervical cancer［J］.Int J Clin Oncol，2014，19（1）:133-138.