張肖琴,陳健民

(1.中國電力工程顧問集團華東電力設(shè)計院有限公司保健站，上海 200063; 2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科，上海 200040)

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陳健民教授采用麻杏苡甘湯治療兒童特應(yīng)性皮炎臨證經(jīng)驗

張肖琴1,陳健民2

(1.中國電力工程顧問集團華東電力設(shè)計院有限公司保健站，上海 200063; 2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科，上海 200040)

陳健民教授認為兒童特應(yīng)性皮炎病機以濕為主，因其皮膚屏障功能障礙，汗不得出，阻礙了濕邪的出路，需順勢采用幫助出汗的方法，發(fā)越水氣方可治愈。在經(jīng)方中選擇麻杏苡甘湯來治療特應(yīng)性皮炎，獲得了顯著療效。

兒童特應(yīng)性皮炎；麻杏苡甘湯；陳健民；臨證經(jīng)驗

特應(yīng)性皮炎(Atopic Dermatitis，AD) 又名異位性皮炎、遺傳過敏性皮炎，是一種慢性、復(fù)發(fā)性、瘙癢性、炎癥性皮膚病。臨床表現(xiàn)多種多樣，主要以劇烈瘙癢、濕疹樣皮損為臨床特點，并呈一定的年齡階段性特點，病程長、治療難，被醫(yī)學(xué)界視為濕疹中最難治的一種。迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依然是采用抗組胺藥和激素治療，但其療效往往與其不良反應(yīng)成正比。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中沒有完全與之對應(yīng)的病名，而是根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段予以命名，如嬰幼兒期稱之為“胎斂瘡”“奶癬”；兒童、成人期歸為“濕瘡”“四彎風”范疇。該病病因至今尚未完全明確，確切發(fā)病機制也尚不清楚，但并不妨礙中醫(yī)的治療，這正是中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢。中醫(yī)認為，本病為稟賦不耐，脾失健運，濕熱內(nèi)生，感受風濕熱邪，郁于腠理而發(fā)病，常反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，而致脾虛血燥，肌膚失養(yǎng)。本病與脾、心、肝關(guān)系密切，以風、濕、熱、毒為主要表現(xiàn)。因其臨床證型復(fù)雜，表現(xiàn)多樣，不同醫(yī)家針對不同病因?qū)ΠY治療，可概括為“祛風、化濕、清熱、涼血、解毒、脫敏除癢”諸法，后期則采用“健脾養(yǎng)血、養(yǎng)陰潤燥”等方法治療[1]，重在辨證論治，不拘一格。

陳健民教授系全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研、教學(xué)工作40余年，經(jīng)驗豐富，筆者在上海華山醫(yī)院進修期間，有幸跟師學(xué)習，獲益良多。陳教授從大量臨床病例中觀察到，AD患者均有不易出汗的現(xiàn)象，若汗出則瘙癢減輕。參考國外的研究報道，AD患者有皮膚屏障功能障礙，汗腺功能不正常，導(dǎo)致出汗減少，而出汗減少會進一步導(dǎo)致皮膚干燥，又加劇了特應(yīng)性皮炎的癥狀，這些與陳教授在臨床中觀察到的情況非常吻合，所以他提出治療AD需順勢采用幫助出汗的方法，發(fā)越水氣方可治愈，并在經(jīng)方中選擇麻杏苡甘湯來治療，取得了良好效果。試以2例兒童特應(yīng)性皮炎患者的診治情況來介紹陳教授的辨治思路，以飧讀者。

1 病案舉隅

1.1 病案一

丁某，女，3歲。自出生15日起，患嬰兒濕疹(又稱“奶癬”)，涂抹激素類藥膏后好轉(zhuǎn)。但此后反復(fù)發(fā)作，時輕時重，西醫(yī)診斷為特應(yīng)性皮炎?；純浩剿夭灰壮龊?，情緒易躁，來診時全身泛發(fā)皮疹，以頭面、軀干及雙下肢屈側(cè)為主。皮損灼熱，見紅斑、丘皰疹、水皰，部分皮疹滲出、糜爛，瘙癢難忍，伴有鼻塞流涕，口不干，無汗，納可，寐安，便調(diào)，舌尖紅苔薄白。中醫(yī)診斷為小兒“濕瘡”，證屬太陽表邪不能宣透，風寒濕毒蘊結(jié)肌膚，治當疏風散寒、透邪解毒，方用麻杏苡甘湯加味，藥用麻黃3g、生薏苡仁3g、杏仁3g(后下)、甘草3g、連翹3g、 生姜3片、大棗6枚。每日1劑，水煎100mL分次頻服。服藥3劑，患兒微微出汗，皮疹滲水明顯減少，瘙癢癥狀改善。二診，原方麻黃加量至5g，繼服3劑，頸部、背部、腿部皮疹已基本消退，遺留色素沉著，四彎部仍有少許皮疹。三診，原方去麻黃，加用荊芥3g、防風3g，繼服，患膚顏色變淺，不再瘙癢，皮膚光滑，情緒好，基本痊愈。次年3月，患者再次出現(xiàn)皮疹小發(fā)作，仍以前方加減治療而有效。

1.2 病案二

陳某，男，10歲。于2004年2月20日初診，患特應(yīng)性皮炎，自小發(fā)作，多方就醫(yī)，病情時輕時重且反復(fù)發(fā)作，平素不易出汗，汗出則皮疹減輕?？滔?，面部皮膚干燥、脫屑，頭皮、背部、頸項、肘窩、腘窩等皮膚皺褶處出現(xiàn)大片污穢色肥厚性皮疹，陣發(fā)性瘙癢劇烈，抓撓出血，血痂斑斑。手指拇指和中指指端皮膚滲水、糜爛?？诓豢?，舌質(zhì)偏暗，舌體偏胖，邊有齒印，苔薄而滑潤，脈沉略弦。中醫(yī)診斷：濕瘡，證屬水濕郁表，肌膚不濡，治以發(fā)越水氣、利濕解毒。方用麻杏苡甘湯加味，藥用麻黃6g、生薏苡仁15g、杏仁6g(后下)、甘草6g、連翹6g、荊芥10g、防風10g、生姜6片、大棗12枚。服藥7劑，患兒汗出暢快。二診見皮疹明顯消退，滲出、糜爛消失，軀干、四肢偶見淡紅色小丘疹，瘙癢減輕，皮膚干燥脫屑減輕，面部、頸部、背部皮膚漸顯光滑。原方麻黃增至10g，繼服藥14劑，皮疹全部消退。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

2 辨治分析

兒童AD以濕為主，因其皮膚屏障功能障礙，汗腺功能不正常，不易出汗，阻礙了濕邪的出路?；純浩ふ钅[脹，滲液糜爛，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，舌苔白，說明體內(nèi)有濕；太陽玄府閉塞，故汗不得出；皮膚瘙癢劇烈，干燥脫屑提示有水濕郁表，肌膚不濡。這里需注意，AD反復(fù)發(fā)作，耗傷陰血，肌膚失養(yǎng)，可見皮膚干燥脫屑，舌苔凈或光，然而本文案例舌體胖大，苔潤滑，提示并非因為陰血耗傷不濡肌膚，而是因為太陽玄府閉塞，不能透發(fā)，肌膚失濡所致。而汗出暢快則皮疹、瘙癢癥狀明顯好轉(zhuǎn)，此提示水濕蘊阻肌膚、玄府閉塞之病機的存在，也提示人體具有的“汗出皮疹好轉(zhuǎn)”的“自然療能”[2]，若能因勢利導(dǎo)，順其“自然療能”而扶助之、驅(qū)策之，則病愈可期。故陳師選用經(jīng)方麻杏苡甘湯，并重用麻黃，以鼓舞正氣，開通玄府，疏通毛竅，發(fā)越水濕，使蘊阻于肌膚之水濕隨汗而去。

3 選方思路

麻杏苡甘湯出自《金匱要略》，方由麻黃、杏仁、薏苡仁、甘草組成，主治風濕襲表引起的“一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者” 。在小兒濕疹中用麻黃宣通陽氣，開玄府，利九竅，暢行氣血；配合杏仁以利肺氣，肺氣通調(diào)水道而可利水消腫；薏苡仁甘淡微寒，既可淡滲利濕，又有解凝作用，對反復(fù)發(fā)作、纏綿不愈之濕疹頑癥更有效[3]；甘草扶中益氣，調(diào)和諸藥；生姜既可助麻黃宣透，又與大棗和胃以資汗液。酌加連翹，性涼而升浮，清心解毒，又宣散透邪。諸藥合用，則稽留肌表之水濕、風濕、濕熱皆得以驅(qū)除，與本文2例AD患兒的病機相吻合，故用之應(yīng)手。

方中麻黃并非解表，乃發(fā)越水氣之法。一般認為麻黃為發(fā)汗解表之藥，辛熱開泄，性溫力猛，易于化熱助火，有亡陽劫液之弊，因此兒科臨床中多不用或者少用。但陳教授認為此方中麻黃尤為治療之關(guān)鍵，麻黃味苦性溫，為肺經(jīng)專藥，最能發(fā)越人體陽氣，有發(fā)汗透邪、宣散肺氣和利水的作用。運用麻黃發(fā)汗，透散邪毒，從陰出陽。組方中，用生姜助其發(fā)汗解表，再用薏苡仁、連翹壓制麻黃之悍，如此，使麻黃的功效發(fā)揮至極致而又避免了化熱助火之弊，確為張仲景之匠心獨運。發(fā)作急迫，瘙癢劇烈時，麻黃為必用之藥，或再合用荊芥、防風、羌活、獨活之類解表疏風藥，可獲捷效；病情好轉(zhuǎn)或不甚急迫時，一般可用荊芥、防風代替麻黃宣發(fā)透邪。

陳教授認為特應(yīng)性皮炎病情復(fù)雜，機制不明，治療頗難。此種宣通陽氣發(fā)越水濕之法適用于太陽玄府閉塞，水濕郁于肌表，肌膚不濡之證，只是為大家提供了治療AD的一種思路，并不能涵蓋所有證型，臨診仍須辨證論治。

[1] 單書健，陳子華.《古今名醫(yī)臨證金鑒》(外科卷)[M]. 第1版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.

[2] 陳達燦.特應(yīng)性皮炎[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[3] 馮世綸.胡希恕經(jīng)方用藥心得十講[M].第1版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011.

(責任編輯：宋勇剛)

2015-07-02

張肖琴(1970-)，女，中國電力工程顧問集團華東電力設(shè)計院有限公司保健站主治醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)臨床。

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1673-2197(2015)23-0076-02

10.11954/ytctyy.201523034