周良東 夏連貴 陳 琳 徐良娣

高血壓腦出血 (hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是基層醫(yī)院神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，可導(dǎo)致偏癱、視覺(jué)障礙、語(yǔ)言功能缺損等?；坠?jié)為HICH的常發(fā)部位，發(fā)生率約占60%［1］。高血壓基底節(jié)腦出血 (hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)起病急驟、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差，幸存者也往往遺留有嚴(yán)重殘疾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［2，3］。因此早期清除血腫、減輕對(duì)周圍組織的壓迫是治療HBGH的一種積極措施。本科室2008年至2013年收治了64例HBGH患者，采取直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路或骨瓣開(kāi)顱皮層造瘺入路顯微手術(shù)治療。本研究比較了兩種術(shù)式的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共64例患者，均有明確高血壓病史，入院檢查時(shí)血壓135～210/90～120 mmHg，影像學(xué)檢查提示血腫位于基底節(jié)區(qū)(圖a)，術(shù)前格拉斯哥評(píng)分(GCS)不低于6分。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞75歲;②血腫量＜30 mL;③嚴(yán)重的心肺等器質(zhì)性疾病;④凝血功能障礙。根據(jù)不同手術(shù)方法分為觀察組(直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù))32例和對(duì)照組(骨瓣開(kāi)顱皮層造瘺入路血腫清除術(shù))32例。兩組患者在性別、年齡、血腫側(cè)別、是否破入腦室、術(shù)前GCS評(píng)分等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組HBGH患者一般情況及病情比較(±s)

表1 兩組HBGH患者一般情況及病情比較(±s)

組別 性別(男/女，例) 年齡(歲) 出血量(mL) 左側(cè)血腫(%) 破入腦室(%) 術(shù)前GCS 評(píng)分對(duì)照組＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 17/15 59.7 ±6.4 52.4 ±17.2 50.0 21.9 11.7 ±2.2觀察組 18/14 62.1 ±5.8 48.5 ±18.6 53.1 18.8 10.3 ±1.4 P值

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)皆在氣管插管全麻下進(jìn)行。觀察組術(shù)前根據(jù)頭顱CT明確血腫位置，并將側(cè)裂的投影位置做好標(biāo)記。術(shù)中在頭皮上作耳前1 cm，顴弓上長(zhǎng)約6 cm直切口(圖b)，切開(kāi)顳肌和骨膜，暴露顱骨并鉆孔，咬骨鉗咬出3 cm×3 cm小骨窗，電凝硬腦膜表面血管，“+”字切開(kāi)硬腦膜，懸吊止血后顯微鏡下分離側(cè)裂池后1/3(圖c)，釋放腦脊液，待腦壓下降暴露島葉(圖d)，電凝后在無(wú)血管區(qū)切開(kāi)島葉，進(jìn)入血腫腔，用腦壓板輕柔牽開(kāi)皮層，在低吸引力下緩慢吸除血腫，低電流電凝責(zé)任血管，確定無(wú)活動(dòng)性出血后殘腔貼敷止血紗布 (圖e)，縫合硬腦膜、頭皮。若深部血腫難以吸除且殘留較多，放置引流管，術(shù)后輔以尿激酶溶解引流血腫。對(duì)大量血腫破入腦室者，在術(shù)前行腦室穿刺引流。術(shù)后24 h及48 h頭部CT復(fù)查了解血腫清除情況及有無(wú)再出血。對(duì)照組采用骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，取耳前弧形切口并行骨瓣開(kāi)顱，于顳上回偏下方切開(kāi)顳葉皮質(zhì)，進(jìn)入血腫腔。血腫吸除方法同觀察組。術(shù)后血腫清除率=(治療前出血量－治療后出血量)/治療前出血量×100%。血腫大部分清除率=(徹底清除例數(shù)+清除≥90%例數(shù))/總例數(shù)×100%。術(shù)后給予脫水、止血、抗感染治療，血壓控制在原血壓收縮壓2/3以上，注意水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)支持治療。

1.3 隨訪 存活患者隨訪12個(gè)月，采用日常生活能力 (activity of daily living，ADL)分級(jí)法［4］評(píng)價(jià)。Ⅰ級(jí)為完全恢復(fù)日常生活，Ⅱ級(jí)為部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活，Ⅲ級(jí)為需人幫助扶拐可行，Ⅳ級(jí)為臥床但保持意識(shí)清醒，Ⅴ級(jí)為植物生存狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。定量資料用±s表示，用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血及血腫清除比較 觀察組較對(duì)照手術(shù)時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)中平均出血量少于150 mL，明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。觀察組術(shù)后24 h頭顱CT復(fù)查提示血腫清除率達(dá)90%以上者27例(圖f)，70% ～90%者3例，小于70%者2例，留置引流管，給予尿激酶引流血腫，血腫大部分清除率84.4%，術(shù)后48 h頭顱CT復(fù)查提示血腫腔少量滲血2例，予以保守治療;對(duì)照組血腫清除率達(dá)90%以上者26例，70%～90%者3例，小于70%者3例，血腫大部清除率為81.3%，與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

2.2 住院時(shí)間及并發(fā)癥比較 觀察組較對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊咦≡浩陂g的并發(fā)癥主要有肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、腎功能不全、尿路感染等，觀察組4例(12.5%，6/32)，對(duì)照組 10例(31.3%，10/32)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 預(yù)后評(píng)價(jià) 術(shù)后隨訪1年，觀察組術(shù)后死亡2例，均為嚴(yán)重肺部感染，家屬放棄治療，后合并多器官功能衰竭;對(duì)照組死亡4例，2例為肺部感染誘發(fā)心肺功能衰竭，另2例為出血術(shù)后中樞神經(jīng)功能衰竭。兩組術(shù)后1年病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。存活患者術(shù)后1年進(jìn)行ADL評(píng)分:觀察組Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)1例;對(duì)照組Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)1例。其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)為手術(shù)效果良好，觀察組良好率90.6%(29/32)，對(duì)照組75%(24/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組HBGH患者觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組HBGH患者觀察指標(biāo)比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中出血量(mL)血腫大部清除率(%)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后并發(fā)癥(%)術(shù)后死亡率(%)手術(shù)效果良好率(%)對(duì)照組3.2 ±0.7 200 ±15 81.3 33.6 ±6.7 31.3 12.5 75觀察組 2.3 ±0.4 110 ±10 84.4 24.2 ±4.8 12.5 6.3 90.6 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

HBGH是高血壓引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管自發(fā)性出血，多起病急，患者表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、意識(shí)障礙。病情可持續(xù)加重，具有很高的病死率和致殘率［1－3］。腦出血后血腫可以直接對(duì)周圍的腦組織造成損傷，且血液本身對(duì)組織也有毒性作用。血腫破入腦室，也可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，引發(fā)梗阻性腦積水。因此，手術(shù)是HBGH的重要治療方法，其目的是快速清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，減少毒性生物活性物質(zhì)對(duì)腦組織的損傷，終止或減輕繼發(fā)性病理變化，恢復(fù)受損神經(jīng)元的功能，降低病死率和致殘率［5］。盡管對(duì)于HBGH的手術(shù)治療趨向于微創(chuàng)化的觀點(diǎn)，但鉆孔置管引流術(shù)無(wú)法在直視下清除血腫，易損傷腦組織和血管且不能達(dá)到滿意止血效果［6］。因此，HBGH手術(shù)治療最佳入路應(yīng)以能迅速清除腦內(nèi)血腫，又能充分止血和減少腦損傷為原則［1－3，6］。HBGH 在腦表面的投影多以外側(cè)裂為中心，經(jīng)外側(cè)裂入路最為理想［7］。筆者通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)，節(jié)約了大量醫(yī)療成本和資源。觀察組較對(duì)照組血腫清除率無(wú)明顯差異(P＞0.05)，但觀察組術(shù)后1年病死率明顯低于對(duì)照組(P＞0.05)，且術(shù)后1年觀察組ADL分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。因此直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路與骨瓣開(kāi)顱經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路相比具有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)時(shí)間短，可在早期短時(shí)間內(nèi)清除血腫，迅速解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫;②開(kāi)放側(cè)裂池，釋放腦脊液，可有效地降低顱內(nèi)壓，便于減少對(duì)腦組織的過(guò)分牽拉損傷;③充分利用腦組織正常間隙進(jìn)行操作，到達(dá)血腫的路徑短，避免損傷語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等重要功能區(qū)［8，9］;④手術(shù)操作方向和血腫最大長(zhǎng)軸相平行，當(dāng)中心血腫被清除后，周圍血腫可向中心部位垮塌，不需過(guò)多的調(diào)整視線和牽拉腦組織，有利于減少腦損傷和直視下止血，降低了術(shù)后病死率與致殘率;⑤有利于處理合并的動(dòng)脈瘤出血［10］;⑥易于顯露并控制出血點(diǎn)，減少術(shù)后再出血的發(fā)生率［7，11］。

結(jié)合文獻(xiàn)，針對(duì)直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)，筆者總結(jié)出以下治療體會(huì):①對(duì)于大型血腫(血腫量＞70 mL)，顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高或術(shù)前已發(fā)生腦疝者，仍主張行開(kāi)顱去骨瓣血腫清除術(shù)，若強(qiáng)行分離外側(cè)裂可造成腦組織牽拉性損傷;②切開(kāi)外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜后，需注意保護(hù)大腦中動(dòng)脈分支及側(cè)裂引流靜脈，以免引起腦梗死及靜脈回流障礙而加重腦水腫;③腦壓過(guò)高時(shí)，先在顳葉前部穿刺抽吸部分血腫后再分離外側(cè)裂［12］;④血腫清除須始終在血腫腔內(nèi)進(jìn)行，切忌強(qiáng)行清除與腦組織粘連緊密的血塊，以免引起新的出血和腦損傷，對(duì)破入腦室的血腫，切勿試圖通過(guò)擴(kuò)大破入口清除腦室內(nèi)的血腫;⑤在顯微鏡良好照明下，弱電流雙極電凝出血血管，并不斷用生理鹽水沖洗降溫，防止重要結(jié)構(gòu)的熱損傷［13］;⑥術(shù)后血腫腔內(nèi)注滿生理鹽水，避免腦組織移位、撕裂橋靜脈造成術(shù)后硬膜下血腫;⑦部分學(xué)者認(rèn)為血腫腔應(yīng)放置引流管引流血性腦脊液，減輕腦組織的繼發(fā)性損傷［11］。但也有學(xué)者認(rèn)為，顯微鏡下止血可靠，不必放置引流管，置管可導(dǎo)致再出血及硬膜外血液滲入血腫腔 。本組血腫清除及止血效果滿意者，均未放置引流管，術(shù)后僅有2例血腫腔少量滲血，無(wú)需再次手術(shù)。有5例深部血腫難以吸除且殘留較多者留置引流管，術(shù)后注入尿激酶引流血腫，避免了再次開(kāi)顱。因此視術(shù)中殘留血腫量及止血效果決定是否留置引流管。⑧術(shù)后并發(fā)癥處理?？刂蒲獕菏欠乐乖俪鲅年P(guān)鍵，一般控制血壓在 140～160/80～90 mmHg［15］;早期可使用降壓藥經(jīng)微量泵靜脈注射，清醒后口服降壓藥;消化道出血患者需立即禁食，并應(yīng)用止血藥物;顱內(nèi)感染多由無(wú)菌操作不嚴(yán)所致，留置引流管可使用一次性腦室外引流器可減少逆行感染，尿激酶注入時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，并可預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物;勤翻身拍背，霧化吸入治療，靜脈應(yīng)用祛痰藥控制肺部感染。

綜上，筆者認(rèn)為，術(shù)前無(wú)腦疝及嚴(yán)重高顱壓的HBGH患者通過(guò)直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療，血腫清除徹底，止血可靠，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，神經(jīng)功能恢復(fù)好，臨床療效滿意。在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者病情發(fā)展靈活應(yīng)用，以達(dá)最佳治療效果。

［1］ 何偉文，伍健偉，王翦，等.小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(7):695 －697.

［2］ 劉策剛，陶進(jìn)，許安定，等.經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(10):1029－1031.

［3］ 王振宇，黃光富，李志立，等.超早期高血壓基底節(jié)區(qū)出血經(jīng)側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療［J］.四川醫(yī)學(xué)，2012，33(1):10－12.

［4］ Kanno T，Sano H，Shinomiya Y，et al.Role of surgery in hypertensive intracerebral hematoma:a comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases［J］.JNeurosurg，1984，61(6):1091－1099.

［5］ 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:864－870.

［6］ 宋海霞，滿勇，呂全軍.小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血對(duì)腦神經(jīng)功能的保護(hù)作用［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，16:55 －56.

［7］ 翟安林，袁淼，茍志勇，等.顯微鏡下不同手術(shù)入路手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床對(duì)比研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34(10):1544 －1546.

［8］ Potts MB，Chang EF，Young WL，et al.Transsylviantransinsular approaches to the insula and basal ganglia:operative techniques and results with vascular lesions［J］.Neurosurgery，2012，70(4):824－834.

［9］ 徐鳳科，包金鎖，陳偉，等.直切口小骨瓣經(jīng)外側(cè)裂基底節(jié)區(qū)腦出血的顯微手術(shù)治療［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37(2):41 －42.

［10］黃波，鄒國(guó)榮，胡友珠，等.Toth水解剖技術(shù)在經(jīng)側(cè)裂入路高血壓腦出血顯微手術(shù)中的應(yīng)用研究［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(2):194 －196.

［11］李家亮，劉文祥，李巖.經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(5):369－371.

［12］唐建建，張紫寅，周建，等.經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效分析［J］.疑難病雜志，2014，10:998 －1000.

［13］王武祥.小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(6):775－776.

［14］張立業(yè).高血壓腦出血術(shù)后再出血臨床分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2010，31(2):239 －240.

［15］易殿強(qiáng).冷光源輔助下小骨窗開(kāi)顱治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2014，3(1):89－91.

(2015－03－12收稿 2015－06－22修回)