顧懷金 方 杰 王建斌

感染性休克是重癥患者最常見(jiàn)的致死原因之一，而積極有效的液體復(fù)蘇可實(shí)現(xiàn)其病死率的顯著降低［1］。感染性休克早期，往往需要大容量的液體復(fù)蘇，而短時(shí)間內(nèi)輸注大量的液體，可能會(huì)因心臟負(fù)擔(dān)加重導(dǎo)致急性心衰，容量反應(yīng)性可評(píng)估心臟對(duì)前負(fù)荷增加的耐受性，從而避免過(guò)多的液體復(fù)蘇加重心臟負(fù)擔(dān)導(dǎo)致急性心衰，防止病情惡化。臨床上多數(shù)感染性休克患者往往同時(shí)伴有呼吸衰竭，機(jī)械通氣也是一項(xiàng)經(jīng)常應(yīng)用的支持治療措施，但是外源性呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)會(huì)對(duì)胸腔壓力產(chǎn)生影響，從而影響對(duì)患者容量反應(yīng)性的評(píng)估［2］。因此，本研究著重探討不同水平的PEEP對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性相關(guān)指標(biāo)的影響。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2012年1月至2014年8月收治的28例感染性休克患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1992年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)、危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)聯(lián)席會(huì)議對(duì)嚴(yán)重性感染或感染性休克的定義，并由患者的主治醫(yī)師確定其診斷。②干預(yù)前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定12 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜18歲、懷孕、終末期器官功能不全估計(jì)24 h內(nèi)死亡者;②急性心功能不全或心律失常(不包括竇性心律失常)者;③嚴(yán)重瓣膜病變者;④無(wú)法行股動(dòng)脈穿刺置管者。1.2 試驗(yàn)前準(zhǔn)備 患者使用PB840呼吸機(jī)，容量控制通氣，使用芬太尼和咪達(dá)唑侖充分鎮(zhèn)靜，患者呼吸頻率15～24次/min，呼氣潮氣量8 mL/kg，根據(jù)ARDSnet預(yù)計(jì)患者體質(zhì)量(PBW):男性=50+0.91［身高(cm)－152.4］，女性 =45.5+0.91［身高(cm)－152.4］。通過(guò)頸內(nèi)靜脈放置連接溫度探頭的導(dǎo)管和股靜脈置管放置帶有熱敏電阻絲的脈波指示劑連續(xù)心排血量(PiCCO)導(dǎo)管監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓(CVP)及心臟指數(shù)(CI)的變化。

1.3 試驗(yàn)步驟 試驗(yàn)期間采取勻速輸液，不改變輸液速度和血管活性藥物的劑量，調(diào)整吸氧濃度(FiO2)使經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SPO2)維持在90%以上?；颊呷∑脚P位，狀態(tài)穩(wěn)定后間隔1 h將PEEP從0 cmH2O、5 cmH2O、10 cmH2O、15 cmH2O依次增高。每1小時(shí)末測(cè)定患者的 CI前值，同時(shí)進(jìn)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)［3，4］，將下肢抬高45°維持3 min，然后記錄 PLRT前后 CVP、CI值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)CVP及CI值的變化(ΔCVP、ΔCI)來(lái)評(píng)估患者的容量反應(yīng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，各組間的比較采用單因素方差分析，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)性檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 28例感染性休克患者，男性18例(64.3%)，女性10例(35.7%)，平均年齡(65.8±12.6)歲，APACHE II評(píng)分(20.8±5.6)分。所有機(jī)械通氣的患者均使用血管活性藥物，采取容量控制通氣，充分鎮(zhèn)靜，無(wú)自主呼吸影響，基礎(chǔ) PEEP水平(8.3±2.8)cmH2O。干預(yù)前患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。詳見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)前患者基本資料(±s)

表1 試驗(yàn)前患者基本資料(±s)

注:APACHEⅡ:急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ;HR:心率;MAP:平均動(dòng)脈壓;CVP:中心靜脈壓;CI:心臟指數(shù);RR:呼吸頻率;VT:潮氣量;FiO2:吸入氧濃度;PEEP:呼氣末氣道正壓

基本資料 基礎(chǔ)值年齡(歲)8.3 ±2.8 65.8 ±12.6 APACHE Ⅱ(分) 20.8 ±5.6 HR(次/min) 95.0 ±17.0 MAP(mmHg) 92.0 ±20.0 CVP(mmHg) 8.0 ±4.0 CI［(L/min·m2)］ 3.4 ±0.9 RR(次/min) 18.0 ±3.0 VT(mL) 458.0 ±97.0 FiO2(%) 39.0 ±5.0 PEEP(cmH2 O)

2.2 PEEP對(duì)CVP及CI值的影響 28例接受機(jī)械通氣的感染性休克患者，PEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響如表2所示。隨PEEP的升高，PLRT前后CVP均逐漸升高，但不同PEEP組間ΔCVP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨PEEP的升高，CI逐漸下降，但不同PEEP組間ΔCI逐漸升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 不同水平PEEPi對(duì)容量反應(yīng)性的影響(±s)

表2 不同水平PEEPi對(duì)容量反應(yīng)性的影響(±s)

注:HR:心率;MAP:平均動(dòng)脈壓;CVP:中心靜脈壓;CI:心臟指數(shù);PLRT:被動(dòng)抬腿試驗(yàn);與PEEP0組和PEEP5組比較，*P＜0.05;ΔCVP(%)=|(CVPPLRT前 －CVPPLRT后)|/CVPPLRT前 ×100%;ΔCI(%)=|(CIPLRT前 －CIPLRT后)|/CIPLRT前 ×100%.

監(jiān)測(cè)值PEEP0 PEEP5 PEEP10 PEEP15 HR(次/min)97±16 98±16 96±13 95±15 MAP(mmHg) 98±16 95±18 93±18 89±15 CVPPLRT前(mmHg) 4.0 ±1.0 5.0 ±2.0 8.0 ±3.0 11.0 ±3.0 CVPPLRT后(mmHg) 5.0 ±3.0 6.0 ±3.0 9.0 ±4.0 18.0 ±5.0*ΔCVP(%) 25.0 ±2.0 20.0 ±3.0 13.0 ±2.0 8.0 ±4.0 CIPLRT前［(L/(min·m2)］ 3.7 ±0.8 3.5 ±0.9 3.4 ±0.8 3.1 ±1.0 CIPLRT后［(L/(min·m2)］ 3.9 ±0.6 3.7 ±0.8 3.7 ±0.5 3.4 ±0.7 ΔCI(%) 5.4 ±0.4 5.7 ±0.4 8.8 ±0.3*9.7 ±0.6*

3 討論

感染性休克的主要病理生理學(xué)特點(diǎn)是血流分布異常、血管通透性增加及液體外滲增多導(dǎo)致的有效循環(huán)血容量減少和組織灌注不足，液體復(fù)蘇是重要的搶救措施。但基于感染性休克患者存在血管通透性增加及心肌抑制，液體復(fù)蘇存在較大風(fēng)險(xiǎn)，故評(píng)估感染性休克患者的容量反應(yīng)性，對(duì)其預(yù)后極其重要。研究［5］表明，外源性PEEP可影響感染性休克患者的CVP、CI等多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。CVP是反映有效血容量的壓力指標(biāo)，常用來(lái)間接評(píng)價(jià)右心室前負(fù)荷，但CVP值受胸腔內(nèi)壓力等多種因素的影響，而外源性PEEP的使用可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力升高，進(jìn)而影響 CVP值［6，7］。王小亭等［8］一項(xiàng)關(guān)于CVP評(píng)估感染性休克患者容量反應(yīng)性的研究指出，CVP評(píng)估感染性休克患者容量反應(yīng)性并不十分可靠。最新感染性休克治療指南指出CVP在評(píng)估容量反應(yīng)性方面有其局限性，而最新的薈萃分析也再次否定了其可用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇［9］。本研究顯示，隨PEEP逐漸增加，PLRT前后CVP均逐漸增加，但不同PEEP組間ΔCVP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示CVP作為評(píng)估容量反應(yīng)性指標(biāo)不準(zhǔn)確。CI是以單位體表面積計(jì)算的心輸出量，可作為比較不同個(gè)體心功能的評(píng)定指標(biāo)。祁峰等［10］研究認(rèn)為，對(duì)于使用外源性PEEP的感染性休克患者，心排血量(CO)、CI可作為容量反應(yīng)性評(píng)估的較可靠指標(biāo)。本研究顯示隨PEEP逐漸增高，CI逐漸下降，但不同PEEP組間ΔCI逐漸增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示CI可作為容量反應(yīng)性評(píng)估的指標(biāo)相對(duì)可靠，且隨PEEP的增加，患者容量反應(yīng)性的增加。

綜上，機(jī)械通氣的感染性休克患者盡管表現(xiàn)為CVP的明顯增高，但并不能真實(shí)反映心臟的前負(fù)荷情況;而PEEP的增加會(huì)引起患者容量反應(yīng)性的增加，在通過(guò)容量反應(yīng)性評(píng)估患者的容量狀態(tài)及評(píng)估心臟功能時(shí)，都應(yīng)考慮到PEEP對(duì)患者容量反應(yīng)性的影響。

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(2015－04－16收稿 2015－06－25修回)