齊 穎(綜述)，趙金惠(審校)

(1.高陽(yáng)縣醫(yī)院功能科，河北高陽(yáng)071500;2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院功能科，河北保定071000)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是目前治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)最有效的方法之一。1964年，Kolessov［1］成功完成世界首例CABG手術(shù)，1974年國(guó)內(nèi)成功完成首例CABG手術(shù)［2］。目前，CABG常用的材料是自體乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和大隱靜脈。大隱靜脈易發(fā)生內(nèi)膜纖維增生和粥樣硬化，其10年通暢率顯著低于采用乳內(nèi)動(dòng)脈者，且發(fā)生心肌梗死及死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于采用乳內(nèi)動(dòng)脈者［3］，橈動(dòng)脈動(dòng)脈硬化的發(fā)生率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于乳內(nèi)動(dòng)脈，所以目前CABG首選乳內(nèi)動(dòng)脈［4］。超聲作為一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，可觀察乳內(nèi)動(dòng)脈血流情況，為CABG術(shù)前血管選擇、術(shù)后橋血管通透性及狹窄部位的判定提供有價(jià)值的信息。

1 乳內(nèi)動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)

乳內(nèi)動(dòng)脈又稱胸廓內(nèi)動(dòng)脈，于1895年由Basiten Nomina Anatomica命名，胸廓內(nèi)動(dòng)脈于1936年由Jena Nomina Anatormn命名［5］。乳內(nèi)動(dòng)脈大部分發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈第1段，與椎動(dòng)脈的起始部相對(duì)，少數(shù)發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈第2或第3段，極少數(shù)與甲狀頸干、橫動(dòng)脈等其他動(dòng)脈以共干的形式發(fā)出。雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈均沿胸骨側(cè)緣外側(cè)1～2 cm處下行，于第4肋間隙和第7肋間隙處分為腹壁上動(dòng)脈和肌膈動(dòng)脈兩終支。乳內(nèi)動(dòng)脈起始部、第1肋軟骨、第4肋軟骨水平及末端的直徑分別為:左側(cè)(3.0±0.4)mm、(2.7±0.3)mm、(2.2±0.3)mm、(1.9±0.2)mm，右側(cè)(3.2±0.5)mm、(2.8±0.4)mm、(2.3±0.6)mm、(2.0±0.2)mm，左側(cè)長(zhǎng)度為(18.0±0.6)cm，右側(cè)長(zhǎng)度為(18.1 ±0.6)cm［6］。

2 乳內(nèi)動(dòng)脈超聲檢查

2.1 正常超聲特征 超聲是目前檢查乳內(nèi)動(dòng)脈最常用的方法。乳內(nèi)動(dòng)脈起始段超聲顯示率為95.6%，胸段顯示率為100%［7-9］。超聲測(cè)得左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈起始段內(nèi)徑為2.2～2.5mm，右側(cè)起始段內(nèi)徑為2.3～2.6 mm;左側(cè)第2、3肋間水平內(nèi)徑為2.1～2.4mm，右側(cè)為2.2～2.4 mm［8-12］。正常乳內(nèi)動(dòng)脈脈沖多普勒頻譜與四肢血管的頻譜相似，多表現(xiàn)為三相波型，即收縮期正向高尖波，隨后出現(xiàn)一個(gè)較小負(fù)向波及舒張期低鈍波，少數(shù)患者表現(xiàn)為正向兩相波，即收縮期優(yōu)勢(shì)型的高阻血流頻譜。Takemura等［10］報(bào)道，正常人左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈起始段收縮期峰值流速(systolic peak velocity，SPV)為(78.5 ±19.8)cm/s、舒張期峰值流速(diastolic peak velocity，DPV)為(17.9±9.2)cm/s、血流量為(49.9±25.2)mL/min。袁建軍等［7］報(bào)道，正常人左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的為 SPV(67.7±16.4)cm/s，DPV 為(17.7 ±5.6)cm/s，阻力指數(shù)為 0.95 ±0.10，搏動(dòng)指數(shù)為2.97±0.70，右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的SPV為(61.2±17.2)cm/s，DPV 為(16.9±6.7)cm/s，阻力指數(shù)為 0.93±0.20，搏動(dòng)指數(shù)為2.94±0.70。姬尚義和陳長(zhǎng)春［11］報(bào)道，正常人左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈血流量為(80±6)mL/min，右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈為(87±8)m L/min。

2.2 乳內(nèi)動(dòng)脈異常超聲特征 乳內(nèi)動(dòng)脈的病變主要為同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重的狹窄或閉塞(即鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征)而導(dǎo)致的血流異常。當(dāng)遠(yuǎn)側(cè)鎖骨下動(dòng)脈壓力低于同側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈壓力時(shí)，乳內(nèi)動(dòng)脈會(huì)像椎動(dòng)脈一樣發(fā)生倒流［13-14］，超聲表現(xiàn)為乳內(nèi)動(dòng)脈彩色血流信號(hào)較暗淡，血流充盈不佳，流速減低。鎖骨下動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重或閉塞者血流反向，與乳內(nèi)靜脈血流色彩相同。徐光等［15］報(bào)道，在5例鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者中(Ⅲ度竊血)，有4例患者的乳內(nèi)動(dòng)脈為全心動(dòng)周期的反向血流，1例出現(xiàn)收縮期反向血流;在7例Ⅱ度竊血患者中，有3例患者乳內(nèi)動(dòng)脈收縮期出現(xiàn)反向血流，4例正向血流，但流速明顯下降;椎動(dòng)脈血流方向正常者，乳內(nèi)動(dòng)脈均未出現(xiàn)反流。造成鎖骨下動(dòng)脈近端發(fā)生狹窄或閉塞的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，其他少見原因有多發(fā)大動(dòng)脈炎、放射性動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎等。CABG術(shù)前一旦發(fā)現(xiàn)乳內(nèi)動(dòng)脈血流方向或頻譜形態(tài)異常，則應(yīng)繼續(xù)追蹤檢查鎖骨下動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈，以明確原因。

3 CABG術(shù)后乳內(nèi)動(dòng)脈的超聲檢查

3.1 乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管及左冠狀動(dòng)脈前降支的正常超聲特征CABG術(shù)后，超聲觀察部位包括乳內(nèi)動(dòng)脈橋起始段、胸段、遠(yuǎn)段、吻合口及遠(yuǎn)段左前降支［16-17］。CABG術(shù)前，乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端是胸壁的毛細(xì)血管網(wǎng)，類似于外周阻力血管，血流阻力較大，術(shù)后由于與冠狀動(dòng)脈吻合，其遠(yuǎn)端血管床大為豐富，阻力明顯減小，乳內(nèi)動(dòng)脈脈沖多普勒頻譜曲線特征由術(shù)前的收縮期優(yōu)勢(shì)型轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后的舒張期優(yōu)勢(shì)型頻譜。Hirata等［18］測(cè)得乳內(nèi)動(dòng)脈橋直徑和DPV分別為(1.5±0.3)mm和(0.58±0.25)m/s，左前降支遠(yuǎn)段直徑和DPV分別為(2.0±0.4)mm、(0.47±0.20)m/s，吻合口處的 DPV 為(0.59±0.29)m/s。Hata等［19］測(cè)得乳內(nèi)動(dòng)脈橋 DPV 為(0.26±0.08)m/s，而橋的直徑則由術(shù)后即刻的(1.7±0.7)mm增至術(shù)后1個(gè)月的(2.0±0.3)mm。孫琪等［20］測(cè)得左乳內(nèi)動(dòng)脈橋遠(yuǎn)段DPV為(0.55±0.23)m/s，吻合口處 DPV 為(0.59 ±0.35)m/s，左前降支遠(yuǎn)段DPV為(0.50±0.24)m/s。乳內(nèi)動(dòng)脈橋無(wú)狹窄者，乳內(nèi)動(dòng)脈起始段至遠(yuǎn)段，DPV、舒張期速度時(shí)間積分逐漸增加，SPV、舒張期速度時(shí)間積分分?jǐn)?shù)(diastolic fraction，DF)逐漸減少，舒張期與收縮期峰值流速比值(diastolicpeak velocity to systolic peak velocity，D/S)及收縮期速度時(shí)間積分逐漸增加［20-21］。文獻(xiàn)報(bào)道，CABG術(shù)后乳內(nèi)動(dòng)脈橋起始段及胸段探查成功率＞95%，吻合口的顯示率為80%，未能顯示的原因包括解剖因素(乳內(nèi)動(dòng)脈變異)、患者體型、術(shù)后水腫及操作者經(jīng)驗(yàn)不足等［13］。此外，乳內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)是低速信號(hào)，易受心臟跳動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)影響而為胸腔及心包偽像所掩蓋。對(duì)未顯示吻合口的患者可結(jié)合橋血管起始段及胸段的血流頻譜對(duì)血管橋通透性進(jìn)行評(píng)測(cè)。

3.2 乳內(nèi)動(dòng)脈橋狹窄的超聲特征 Takagi等［22］早在1993年即應(yīng)用多普勒超聲心動(dòng)圖觀察了56例CABG患者，并與其冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，乳內(nèi)動(dòng)脈橋起始段處D/S＜0.6，DF＜0.5，提示存在狹窄(＞75%)，前者靈敏度和特異度分別為100%和80%，后者靈敏度和特異度分別為90%和100%。1997年，Takagi和 Yoshida［16］則提出乳內(nèi)動(dòng)脈橋中遠(yuǎn)段處DF＜0.5，S/D＞1提示存在狹窄(＞70%)，前者靈敏度和特異度均為100%，后者為100%及90%。近些年的多項(xiàng)研究也證實(shí)了DF及D/S可作為判定橋血管通暢與否的診斷指標(biāo)［17，23］。D/S與乳內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，但D/S預(yù)測(cè)左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋與右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋狹窄是有差別的，D/S＜0.57提示對(duì)左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管存在狹窄的準(zhǔn)確度為91%，而D/S＜0.28提示右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管存在狹窄的準(zhǔn)確度為91%［24］。除吻合口狹窄外，還有另一種競(jìng)爭(zhēng)血流異常，即“細(xì)繩征”，產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)血流異常的機(jī)制為患者近段冠狀動(dòng)脈狹窄不甚嚴(yán)重，CABG術(shù)后，自體冠狀動(dòng)脈和乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管共同為遠(yuǎn)端心肌供血，即自體冠狀動(dòng)脈與乳內(nèi)動(dòng)脈橋形成競(jìng)爭(zhēng)血流，乳內(nèi)動(dòng)脈橋于靜息狀態(tài)下起備用血管作用，開放度降低，造影和超聲表現(xiàn)為乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管細(xì)小，當(dāng)心臟負(fù)荷增加時(shí)，乳內(nèi)動(dòng)脈橋開放度和血流量增加［18］。Sabik等［25］回顧了2002例CABG術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈近端狹窄程度越低的患者，乳內(nèi)動(dòng)脈橋動(dòng)脈的開放度也越低。Takemura等［10］將50例CABG患者分成3組，一組為冠狀動(dòng)脈重度狹窄(狹窄率≥90%)合并心肌梗死，二組為冠狀動(dòng)脈重度狹窄無(wú)心肌梗死，三組為冠狀動(dòng)脈中度狹窄(狹窄率≤75%)。CABG術(shù)后，三組的乳內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑從術(shù)前的2.2 mm增加到2.4 mm;乳內(nèi)動(dòng)脈的血流特征從收縮期優(yōu)勢(shì)型轉(zhuǎn)變?yōu)槭鎻埰趦?yōu)勢(shì)型，血流速度和血流量均發(fā)生了改變，一組、一組和三組的血流量分別為(82±24)mL/min、(53±30)mL/min及(31±15)m L/min。

3.3 鎖骨下動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈竊血綜合征 Harjola和Valle［26］于1974年首先報(bào)道1例成功進(jìn)行CABG的患者術(shù)后出現(xiàn)心絞痛，血管造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端有動(dòng)脈硬化斑塊，導(dǎo)致管腔狹窄，而左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管通暢，血流逆向。后有學(xué)者將這種現(xiàn)象稱為冠狀動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征［27-29］，產(chǎn)生這種反常現(xiàn)象的原因可能是乳內(nèi)動(dòng)脈橋同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端發(fā)生狹窄或閉塞，導(dǎo)致遠(yuǎn)端壓力降低而產(chǎn)生虹吸作用，冠狀動(dòng)脈血流通過乳內(nèi)動(dòng)脈逆流進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，造成冠狀動(dòng)脈及心肌缺血。Crowley等［30］還報(bào)道，CABG術(shù)后患者行同側(cè)上肢血液透析時(shí)發(fā)生心絞痛，而同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈并無(wú)狹窄或閉塞，而是血液透析人工動(dòng)靜脈瘺致鎖骨下動(dòng)脈通過乳內(nèi)動(dòng)脈橋?qū)跔顒?dòng)脈竊血所致。

4 小結(jié)

乳內(nèi)動(dòng)脈作為CABG搭橋材料在我國(guó)一些較大醫(yī)院已普遍應(yīng)用。超聲可檢查乳內(nèi)動(dòng)脈及近端同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的病變情況，為CABG選擇健康的血管和避免手術(shù)失敗提供幫助。同時(shí)，超聲通過檢查CABG術(shù)后橋血管及遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈特征性血流動(dòng)力學(xué)改變，可對(duì)橋血管通暢性進(jìn)行判定，為術(shù)后隨訪提供了一種可靠、無(wú)創(chuàng)檢查手段，具有非常重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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