李 琴(綜述)，唐建華(審校)

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科，廣西桂林541001)

當婦女受到雌激素過度刺激或再刺激時可發(fā)生子宮內(nèi)膜病變，如內(nèi)膜增生、息肉、內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜癌等。其中，子宮內(nèi)膜癌是婦科較常見的惡性腫瘤，且如今其發(fā)病有年輕化的趨勢。因此，采用哪些合理有效的診斷方式對子宮內(nèi)膜病變進行診斷是臨床十分關切的問題，特別是對于子宮內(nèi)膜癌早期的發(fā)現(xiàn)，具有更重要的臨床意義。經(jīng)陰道超聲檢查是一種非侵入性的檢查方式，通過陰道超聲檢查可及早發(fā)現(xiàn)一些內(nèi)膜病變，為其他進一步檢查提供依據(jù)，現(xiàn)對陰道超聲檢測在子宮內(nèi)膜病變中的研究進展綜述如下。

1 子宮內(nèi)膜病變的陰道二維聲像圖特點

1.1 子宮內(nèi)膜增生 子宮內(nèi)膜增生二維聲像圖特征為子宮內(nèi)膜均勻性增厚，一般厚度＜30 mm，絕經(jīng)期前＞12 mm，絕經(jīng)后＞5 mm，內(nèi)膜回聲增強，呈粗大光點分布的團塊樣回聲，其內(nèi)可出現(xiàn)多個圓形小暗區(qū)，呈多囊樣改變，也可表現(xiàn)為內(nèi)膜回聲不均勻，宮腔線模糊不清［1］。

1.2 子宮內(nèi)膜息肉 其二維聲像圖特征為子宮大小形態(tài)正常，肌壁回聲均勻，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)出局部增厚或隆起，多數(shù)＜2 cm，呈舌形、橢圓形或滴水形，與內(nèi)膜分界較清晰，內(nèi)部回聲常為均質(zhì)偏強回聲團塊，少數(shù)為低回聲、等回聲，其內(nèi)部可因腺體擴張而出現(xiàn)囊樣結構，當息肉位于宮頸管內(nèi)時，可見一細長樣蒂與子宮內(nèi)膜相連［2］?？墒箤m腔線發(fā)生扭曲或者中斷，均質(zhì)回聲中無宮腔線貫穿。當存在陰道流血或絕經(jīng)后婦女其子宮內(nèi)膜息肉的惡變率約為1.5%［3］。

1.3 子宮內(nèi)膜炎 子宮內(nèi)膜炎患者常可表現(xiàn)為下腹部疼痛或不適，可伴有發(fā)熱癥狀，其二維聲像圖常為子宮體積增大，肌壁回聲減低，內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜出現(xiàn)粗大條樣強光帶，邊界模糊不清，回聲不均勻，另可見迂曲不規(guī)則暗區(qū)于其中，偶見伴有點狀鈣化灶。

1.4 子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，占20%～30%。其二維聲像圖特征為子宮內(nèi)膜增厚或粗細不等，厚度常＞7mm，可出現(xiàn)宮腔積液，內(nèi)膜邊緣不光滑或有不均質(zhì)回聲凸向宮腔，有時子宮肌層可出現(xiàn)不均質(zhì)且邊界不清的高回聲區(qū)。有學者提出，當子宮內(nèi)膜厚度＜4mm時可排除惡性病變的可能［4-5］。也有學者認為內(nèi)膜厚度＜5 mm者可排除陰道流血患者子宮內(nèi)膜癌的可能［6-7］。子宮內(nèi)膜厚度4～5mm可視為絕經(jīng)后陰道出血婦女排除子宮內(nèi)膜惡性病變的一個閾值［8-9］。但 Timmermans等［10］認為，內(nèi)膜厚度≤3 mm才能排除絕經(jīng)后陰道流血婦女子宮內(nèi)膜癌的可能。在無癥狀的絕經(jīng)后婦女中，運用超聲測量子宮內(nèi)膜厚度在篩選內(nèi)膜癌上的作用仍不明確［11］，而且子宮內(nèi)膜增厚這一表現(xiàn)其特異性并不高，子宮內(nèi)膜增生、息肉、癌變都有可能出現(xiàn)內(nèi)膜增厚的情況。另外，通過陰道超聲可對子宮內(nèi)膜癌浸潤肌層程度有一定了解，內(nèi)膜周邊為低回聲暈，可觀察癌灶病變回聲突入低回聲暈甚至入侵低回聲暈之外肌層的范圍及深度。

2 子宮內(nèi)膜病變的陰道彩色多普勒特征

有學者在對子宮內(nèi)膜病變研究中發(fā)現(xiàn)，對于子宮內(nèi)膜73例良性病變者中16例有血流信號，其彩色多普勒血流顯示率僅為21.92%，而3例惡性內(nèi)膜病變中則全部顯示血流信號，其顯示率達100%［12］。另有研究者發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜良性病變中血流顯示率低，其中能夠探及動脈血流信號者，其阻力指數(shù)(resistance index，RI)均 ＞0.55，而惡性病變者 RI均 ＜0.45［13］。子宮內(nèi)膜炎其內(nèi)膜可顯示較豐富的血流信號，但RI為高阻血流信號。大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生的內(nèi)膜探測不到血流信號，少數(shù)增生者即使在內(nèi)膜中能夠探及少許血流信號，其血流也為高阻力動脈血流［14］。但也有學者研究表明，子宮內(nèi)膜增生過長其內(nèi)膜的血流動力學呈多樣性改變，108例內(nèi)膜增生者中77例為高阻力者(RI≥0.5)，占71.30%，17例高、低阻力并存者占15.74%，6例低阻者較少(RI＜0.5)，僅占5.56%［15］，8例未探及血流信號，占7.4%。子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)可出現(xiàn)一條較粗的血管由子宮內(nèi)膜基底層延續(xù)至息肉中，也可僅表現(xiàn)為息肉內(nèi)部顯示短棒樣或散在點樣血流信號，也可無血流信號［16］。由于惡性腫瘤的生長以及異常新生血管，血管中平滑肌較少，使血管阻力降低，舒張期血流增高。當子宮內(nèi)膜癌病變?nèi)肭种良訒r，彩色多普勒可探及變形的血管由內(nèi)膜伸入肌層中。目前運用彩色多普勒檢查，當血流RI較低時，可提示子宮內(nèi)膜存在惡性病變的可能，在這一觀點上多數(shù)學者均認可［8，12-13，15］。但是，較低 RI的具體取值及所選取的血管卻不盡相同。Batool等［8］對128例絕經(jīng)后出血的患者進行多普勒超聲檢查，對其子宮動脈進行檢測，RI＜0.7提示子宮內(nèi)膜癌，結果106例RI＜0.7，而病理結果為103例子宮內(nèi)膜癌，其靈敏度高達97.16%。而有學者則選取內(nèi)膜癌變病灶中的血流進行檢測，惡性者RI＜0.45［13］。

3 子宮內(nèi)膜病變的陰道三維能量多普勒超聲特征

三維能量多普勒超聲是近幾年才出現(xiàn)的一種新型顯示三維血流灌注的多普勒技術。它既能顯示出內(nèi)膜病灶的形態(tài)，也可清晰顯示病灶三維血流灌注情況;可以立體顯示血管的形態(tài)、走行及其分支，反映出腫瘤的血供情況;也能夠更好地檢出細微血管及低速血流，較全面地顯示子宮內(nèi)膜血流情況。在子宮內(nèi)膜良性病變中，如子宮內(nèi)膜增生，其三維成像可表現(xiàn)為增厚的內(nèi)膜相互皺褶但連續(xù)，稍微凸向宮腔，基底部較寬，基底層三角形三邊連續(xù)完整，回聲均勻，沒有團塊回聲，三維能量的血管表現(xiàn)為星點狀血流，子宮內(nèi)膜容積較小，血管化指數(shù)(vascularization index，VI)值低，這代表著單位容積內(nèi)血管數(shù)目少。子宮內(nèi)膜息肉三維成像于宮腔冠狀面出現(xiàn)團塊回聲，團塊位于宮腔中，基底層三角形三邊連續(xù)完整，息肉基底比較窄，團塊由內(nèi)膜表層凸向宮腔甚至游離在宮腔中，可呈水滴狀，采用能量多普勒可以檢測出內(nèi)膜息肉的血供動脈，有助于提高子宮內(nèi)膜息肉的檢出率，甚至提高無癥狀者的檢出率［17-18］。三維能量多普勒中子宮內(nèi)膜息肉血管表現(xiàn)為短棒狀，內(nèi)膜顯示血流稀疏，走行平直，VI值低［19］。有學者運用三維能量多普勒對內(nèi)膜息肉進行診斷，其受試者工作特征曲線下面積為0.91，與宮腔鏡受試者工作特征曲線下面積0.92接近，認為三維能量多普勒對內(nèi)膜息肉診斷的準確性與宮腔鏡接近［20］。惡性腫瘤的新生的血管壁很薄，缺乏平滑肌，血管常迂曲折疊、變形，也可存在動靜脈瘺現(xiàn)象，三維能量多普勒對于微小血流及迂曲走行的血流能夠較好的顯示，能檢測出低速，低流量血流。血流分支多、血管數(shù)目多以及不規(guī)則血流?？商崾緪盒圆∽兛赡苄?。Opolskiene等［21］認為，運用三維超聲成像測量子宮內(nèi)膜厚度對于區(qū)分子宮內(nèi)膜良、惡性病變并未優(yōu)于二維超聲，但三維能量多普勒成像對內(nèi)膜容積測量在鑒別內(nèi)膜良惡性上有一定的價值。Mansour等［22］對170例絕經(jīng)后陰道出血婦女的研究也認為內(nèi)膜容積較其厚度對良惡性的鑒別更具有價值，惡性腫瘤其內(nèi)膜容積常＞1.35 m L。Alcazar和Galvan［19］對99例絕經(jīng)后陰道流血或子宮內(nèi)膜厚度＞5 mm的婦女進行三維能量多普勒檢測，結果發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜癌的子宮內(nèi)膜容積、VI均顯著高于內(nèi)膜良性病變者，其中VI可表明該組織中血管的豐富或稀疏程度，是較好的評估腫瘤血管生成的有效指標，是較好的預測內(nèi)膜癌的參數(shù)。

4 結語

陰道超聲是一種便捷，可重復性好，廉價、無創(chuàng)的檢查方式。雖然經(jīng)陰道超聲檢查并不能像病理診斷那樣準確度高，但對于子宮內(nèi)膜良、惡性病變的鑒別仍有一定的臨床價值，對于存在陰道流血，特別是絕經(jīng)后陰道流血的患者，更是一種首選的篩查手段。當陰道超聲發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜異?；蛟\斷不明確時，可及時進行其他檢查手段以明確診斷、早期診斷、及早治療，以降低婦科惡性疾病的發(fā)生。

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