唐 莎(綜述)，穆玉明(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟超聲診斷科，烏魯木齊830054)

心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)是通過起搏系統(tǒng)刺激右心房和左、右心室，改善心臟機(jī)械運(yùn)動的同步性，減少二尖瓣反流，增加左心室充盈時間，增加有效射血，從而逆轉(zhuǎn)左心室的重構(gòu)。很多研究表明，CRT可改善患者的生活品質(zhì)、增加運(yùn)動耐量，降低心力衰竭的發(fā)病率和病死率［1-4］。超聲心動圖(echocardiography，UCG)可用于CRT術(shù)前測定機(jī)械不同步、篩選患者、術(shù)中指導(dǎo)起搏電極放置部位、術(shù)后優(yōu)化起搏器參數(shù)設(shè)置和評估等?，F(xiàn)就UCG在慢性心力衰竭CRT中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 篩選適合CRT的患者

2008 美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/美國心律學(xué)會指南對所有心臟植入性器械進(jìn)行了深入而細(xì)致地描述，建議采用最佳藥物治療的終末期心力衰竭(紐約心臟協(xié)會Ⅲ級或Ⅳ級)患者，如果其左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、寬QRS波≥120 ms也是CRT植入的指征［5-6］。UCG可通過以下技術(shù)發(fā)現(xiàn)和評價心臟不同步。

1.1 房室不同步 通過二尖瓣口脈沖多普勒成像，在血流頻譜上測量二尖瓣口血流持續(xù)時間來評價房室不同步。房室不同步在心電圖上表現(xiàn)為PR間期延長，左心室壓力由于左心房收縮的相對提前而大于左心房壓力，從而在UCG上表現(xiàn)為舒張晚期二尖瓣不同程度的反流，左心室充盈時間縮短，二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?E峰)與舒張晚期峰值血流速度(A峰)融合。

1.2 室間不同步 采用脈沖多普勒成像，測量以QRS為起始分別至主、肺動脈射血前期的時間，兩者之差作為心室間機(jī)械延遲時間，心室間機(jī)械延遲≥40 ms時認(rèn)為室間不同步［7］，但是由于不能同時測量兩個流出道的時間間期，所以可變性很高，重復(fù)性差。

1.3 室內(nèi)不同步

1.3.1 M型超聲 M型超聲通過測量室間隔與左心室后壁運(yùn)動的時間差判定心室內(nèi)局部心肌的收縮延遲，通常以后壁收縮延遲≥130 ms判斷心臟的不同步［8］。此方法不能全面地反映心室各壁運(yùn)動，可變性高，重復(fù)性差。由我國自主研制的全方向M型心動圖系統(tǒng)可通過影像分析工作站，在同一心動周期同時產(chǎn)生任意多條取樣線，對動態(tài)圖像進(jìn)行同步分析，克服了取樣線角度及數(shù)量的限制，具備同時分析多個節(jié)段室壁運(yùn)動的能力，可用來評價左心室各節(jié)段室壁機(jī)械運(yùn)動的同步性［9］。

1.3.2 定量組織速度成像 定量組織速度成像通過獲得各節(jié)段心肌運(yùn)動速度曲線(定量組織速度成像曲線)，計(jì)算各節(jié)段Ts和Te(Ts和Te分別代表心肌電-機(jī)械收縮和舒張)的最大差值，研究不同節(jié)段心肌運(yùn)動的同步性。賈志軍和吳曉萍［10］及趙洋等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，定量組織速度成像可較準(zhǔn)確地評價心室壁收縮同步運(yùn)動，對診斷缺血心肌的靈敏度高于常規(guī)UCG，在識別存活心肌和非存活心肌上有一定價值。

1.3.3 組織追蹤成像 組織追蹤成像可清晰呈現(xiàn)和測量任何一心肌節(jié)段在心動周期不同時相的縱向運(yùn)動距離。趙君智等［12］認(rèn)為，組織追蹤成像是一種可定量分析左心室壁局部運(yùn)動速度變化情況的新技術(shù)，通過讀取和測量某一時相上不同心肌節(jié)段的位移值，了解不同時相中同一心肌節(jié)段的位移變化。但心肌的正常收縮和相鄰心肌收縮牽拉所導(dǎo)致的被動收縮應(yīng)用組織追蹤成像是無法鑒別的。

1.3.4 二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(two-dimensional speckle tracking imaging，2D-STI)2D-STI可定量顯示心肌運(yùn)動位移、速度、旋轉(zhuǎn)角度以及應(yīng)變和應(yīng)變率等參數(shù)，準(zhǔn)確評價心肌整體和局部的舒張、收縮功能。劉昕和李月明［13］及劉麗等［14］通過測量左心室整體徑向應(yīng)變、縱向應(yīng)變、圓周應(yīng)變及左心室扭轉(zhuǎn)角度認(rèn)為，在評價左心室整體運(yùn)動同步性上，2D-STE技術(shù)可作為一個可靠的檢測手段。鄭慧等［15］研究也認(rèn)為，2D-STE技術(shù)中徑向應(yīng)變的不同步指標(biāo)對評價慢性心力衰竭患者左心室收縮的不同步性更具有敏感性。然而，這種技術(shù)對二維圖像質(zhì)量要求比較高。此外，這項(xiàng)技術(shù)的普遍性至今仍未被多中心研究所證實(shí)。

1.3.5 三維斑點(diǎn)追蹤成像(three dimensional speckle tracking imaging，3D-STI)3D-STI技術(shù)是一項(xiàng)UCG新技術(shù)，其突破了2D-STE二維平面的限制及組織多普勒的角度依賴性，以斑點(diǎn)追蹤成像和3D-UCG技術(shù)作為基礎(chǔ)，將心肌回聲斑點(diǎn)粒子的運(yùn)動在三維空間上進(jìn)行追蹤和測量，并通過對多個平面的心臟扭轉(zhuǎn)在同一時相中的測量，其對心臟生理學(xué)進(jìn)行評估，從而客觀準(zhǔn)確地評價心臟整體及局部心肌的運(yùn)動功能［16-18］。Matsumoto等［19］研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張型心肌病且伴有心肌收縮功能障礙的狹窄QRS波患者具有顯著的心肌異構(gòu)區(qū)域，可導(dǎo)致左心室心肌運(yùn)動的不同步性。以上研究均表明，3D-STI技術(shù)可作為一種新方法研究左心室扭轉(zhuǎn)。3D-STI是UCG發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，臨床應(yīng)用還不成熟，目前主要應(yīng)用于科研領(lǐng)域。

1.3.6 速度向量成像技術(shù) 速度向量成像技術(shù)是一種建立在斑點(diǎn)追蹤原理上，以向量方式在二維灰階圖像通過實(shí)時心肌運(yùn)動跟蹤運(yùn)算法得到心肌運(yùn)動方向和速度的變化曲線，可顯示和分析心肌局部組織真實(shí)運(yùn)動方向和運(yùn)動速度的一項(xiàng)新技術(shù)。張曉娟等［20］通過速度向量成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)，患者在起搏器植入前從長軸觀察存在左心室內(nèi)顯著不同步，部分存在左右心室間收縮不同步，認(rèn)為速度向量成像技術(shù)作為一種新方法可較好地評價心肌運(yùn)動的不同步性。

1.3.7 實(shí)時三維超聲心動圖(real time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)RT-3DE是在二維圖像的基礎(chǔ)上再沿Z軸作仰角轉(zhuǎn)向形成“金字塔”樣三維容積數(shù)據(jù)庫，其可對整個心臟的時相性和節(jié)段性變化進(jìn)行真實(shí)定性和全面定量，以曲線離散度比較自QRS波起點(diǎn)到左心室各節(jié)段最小容積的時間間期來評估心室內(nèi)不同步，并且整體和局部心室容積與17節(jié)段的局部容積變化曲線的測量可同時完成。RT-3DE通過定量比較左心室各節(jié)段自QRS起點(diǎn)到各節(jié)段最小容積的時間間期，以期直接定量和比較各節(jié)段的最大收縮時值。馬春燕等［21］認(rèn)為，RT-3DE在不受年齡和性別的影響下可準(zhǔn)確、全面地評價左心室收縮同步性。Mu等［22］通過RT-3DE發(fā)現(xiàn)，側(cè)壁的不同步化可成為CRT前篩選患者的最佳觀測指標(biāo)，且側(cè)壁的最小收縮末期容積時間的標(biāo)準(zhǔn)差是影響非同步化患者左心室整體收縮功能的重要指標(biāo)。但僅以室壁的增厚和左心室心內(nèi)膜的運(yùn)動并不能很好地評價心肌的局部運(yùn)動［23］。

2 UCG指導(dǎo)左心室電極的放置

CRT的關(guān)鍵是左心室起搏電極的放置，CRT可因電極定位不準(zhǔn)確而加重非同步化患者的血流動力學(xué)障礙，UCG可通過確定心肌機(jī)械運(yùn)動不同步節(jié)段的部位和范圍來提高CRT的療效，并可為經(jīng)冠狀靜脈竇置入電極選擇最佳的起搏部位。周志益等［24］依據(jù)TDI技術(shù)在術(shù)中指導(dǎo)左心室電極導(dǎo)線的植入，選擇與之相匹配的冠狀靜脈，并認(rèn)為該技術(shù)可提高CRT治療的靶向性。孫艷丹等［25］提出左心室運(yùn)動是一種綜合運(yùn)動，包括心肌縱向、徑向、圓周以及扭轉(zhuǎn)，RT-3DE可從三維角度客觀評價左心室機(jī)械運(yùn)動的同步性，理論上認(rèn)為應(yīng)用RT-3DE能更可靠地明確左心室收縮延遲部位，指導(dǎo)CRT左心室電極靶向植入，顯著提高CRT療效。

3 UCG優(yōu)化起搏參數(shù)設(shè)置

3.1 房室優(yōu)化 房室間期優(yōu)化是以確保左心室最大限度地充盈，防止左心室收縮在左心室充盈完全結(jié)束之前發(fā)生為目的。過短或過長的房室間期延遲可提前截?cái)郃峰或使E峰與A峰重疊，對左心室最大限度充盈不利。孫賢林等［26］將63例因心力衰竭而接受CRT的患者分別于植入起搏器術(shù)后1周、6個月及12個月在超聲指導(dǎo)下行房室間期優(yōu)化，將E、A峰最大分離并無切尾作為最佳房室間期。

3.2 心室優(yōu)化 心室間期優(yōu)化通過改變和調(diào)整左、右心室電極刺激順序及時間，減少并優(yōu)化心室間的不同步。UCG心室優(yōu)化可通過主動脈瓣血流速度時間積分、最大化心室同步、最大心排血量等方法觀測不同心室間期設(shè)置時心肌機(jī)械不同步的變化，測量左心室流出道血流速度時間積分值，了解心肌機(jī)械不同步的嚴(yán)重程度，從而確定最佳心室間期。孫欣等［27］經(jīng)個體優(yōu)化設(shè)定心室起搏順序后，CRT達(dá)到較好效果，很大程度地改善了心室的收縮協(xié)調(diào)性。在常規(guī)UCG中，頻譜多普勒發(fā)揮了主導(dǎo)作用，而組織多普勒在CRT中也發(fā)揮了不可替代的作用，其能夠?qū)π氖沂湛s同步性的觀察起到定量的作用。

4 小結(jié)

UCG在CRT中有重要作用，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，RT-3DE、3D-STI已經(jīng)被證實(shí)有一定的臨床價值。UCG對于心臟收縮不同步各參數(shù)的測量及對CRT的篩查仍存在一些亟待解決的問題:①心臟機(jī)械同步性超聲評價的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化測量問題;②規(guī)范CRT中優(yōu)化房室間期、心室間期的最佳方法和觀測指標(biāo);③各種設(shè)備型號不同、軟件不同以及操作人員手法不同，對結(jié)果可能有影響。今后希望在儀器條件設(shè)置、參數(shù)測量方法、灰階設(shè)置等方面進(jìn)行完善，使UCG技術(shù)為臨床提供更多有關(guān)心臟同步化運(yùn)動的信息。

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