詹想想，趙 兵，杞靈斌(綜述)，程若川(審校)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，昆明650032)

影像學(xué)檢查結(jié)合甲狀腺功能檢查是臨床診斷甲狀腺疾病最常用的方法。超聲作為非侵入性的影像學(xué)檢查方法，具有無痛苦、無X線輻射、操作時間短、經(jīng)濟、可反復(fù)檢查等優(yōu)點［1］，其對甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性最高［2］。甲狀腺疾病的超聲圖像特征與病變之間存在一定的相關(guān)性，因此對外科醫(yī)師而言，掌握一些常見的甲狀腺疾病的超聲形態(tài)學(xué)改變就顯得尤為重要。

甲狀腺是一個血供豐富的腺體，正常的血流量為5～7 mL/(g·min)，其上動脈最大流速為20～33 cm/s，最小為10～22 cm/s，血流阻力指數(shù)為0.50～0.66。兩側(cè)葉縱切面呈豆角形，中部較寬厚，兩端變尖，長3～6 cm;橫切面呈不規(guī)則三角形，寬2.0～2.5 cm，厚1.0～1.5 cm。兩側(cè)葉基本相等或右側(cè)葉略大于左側(cè)葉，境界清晰，邊緣自然規(guī)則，峽部橫跨氣管之前，隨氣管的弧度弓背向前呈“橋狀”，連接左右兩葉，峽部厚度＜4 mm，內(nèi)部回聲均勻，回聲低于其包膜，但略高于周邊軟組織［3］?，F(xiàn)對甲狀腺疾病超聲診斷的病理基礎(chǔ)及臨床價值進行綜述。

1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺疾病中最為常見的一種，其病理學(xué)改變?yōu)榧谞钕俨∽兘M織結(jié)節(jié)數(shù)量不等，多無完整包膜;鏡下表現(xiàn)為甲狀腺濾泡增生，部分區(qū)域由于結(jié)節(jié)壓迫血管引起出血、壞死及囊性變，陳舊性出血、壞死灶及結(jié)節(jié)之間的纖維分隔可引起鈣化［4］。超聲表現(xiàn)為甲狀腺邊緣飽滿或不規(guī)則腫大，內(nèi)部回聲光點粗大，分布不均勻，血流較豐富，多個結(jié)節(jié)不對稱分布在甲狀腺組織內(nèi)，結(jié)節(jié)類型常是以實性結(jié)節(jié)為主的囊實混合型腫物，內(nèi)部可見粗鈣化伴聲影［1］。

2 甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤常為單發(fā)結(jié)節(jié)，包膜完整，邊緣光滑，病理類型可分為胚胎型、胎兒型、單純型、膠樣型、嗜酸粒細(xì)胞型等，發(fā)病率約占甲狀腺腫瘤的3%，由于其惡變率達20%，因而應(yīng)予以足夠重視，及早采取手術(shù)切除［5］。甲狀腺腺瘤主要表現(xiàn)為對周圍組織的膨脹性壓迫，故超聲表現(xiàn)為腺瘤周邊常伴有“暗環(huán)征”。內(nèi)部回聲較為均勻，回聲稍高于或低于正常甲狀腺組織，若有囊性變或合并出血時，則表現(xiàn)為無回聲或混合性回聲，腺瘤周邊可見環(huán)狀血流分布。

3 橋本甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病。病理表現(xiàn)為甲狀腺濾泡被破壞、萎縮，淋巴濾泡大量增生，甲狀腺腫大伴甲狀腺功能減退。超聲表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺體積增大，前后徑及峽部增厚明顯，內(nèi)部回聲明顯降低，甚至低于同側(cè)頸前肌群，甲狀腺內(nèi)部可見不規(guī)則的“網(wǎng)格狀”改變，其形成低回聲的原因是因為甲狀腺濾泡變性及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤［6］。橋本甲狀腺炎的特征性超聲表現(xiàn)為腺體間質(zhì)纖維彌漫性增生，形成具有短線樣強回聲間隔的網(wǎng)絡(luò)樣回聲［7］。

4 亞急性甲狀腺炎

亞急性甲狀腺炎是一種較為常見的甲狀腺疾病，患者起病較急，病程較短，多在數(shù)周至數(shù)月后病情完全恢復(fù)［8］(726)。超聲表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)回聲不均勻的減低改變。多數(shù)病例為對稱性彌漫性腫大，也可見單側(cè)葉彌漫性或局限性腫大，主要呈形態(tài)不規(guī)則的低回聲結(jié)構(gòu)，以病灶中心部位最低，邊界模糊不清，后方回聲稍增強，彩色多普勒血流顯像常提示異?；芈?，周邊有較豐富的血流信號，而內(nèi)部血流信號較少或無血流信號分布，甲狀腺上動脈流速不明顯［9］。所有回聲減低的部位均有壓痛。超聲是診斷和監(jiān)測亞急性甲狀腺炎治療用藥的重要方法［10］。

5 甲狀腺功能減退

甲狀腺功能減退時，腺泡大部分被纖維組織所代替，兼有淋巴細(xì)胞浸潤，殘余腺泡上皮細(xì)胞矮小，胞內(nèi)膠質(zhì)含量極少，致使甲狀腺體積縮?。?1］。聲像顯示其內(nèi)部回聲明顯降低，且存在多個不規(guī)則無回聲區(qū)，系甲狀腺組織大部分發(fā)生玻璃樣變或彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤所致［11］。甲狀腺的低回聲與甲狀腺功能減退病變程度密切相關(guān)，對于血液循環(huán)中存在甲狀腺自身抗體的甲狀腺疾病患者，在其甲狀腺功能正常時，超聲顯示低回聲可預(yù)測甲狀腺功能減退的發(fā)生。

6 Graves病

Graves病是甲狀腺功能亢進的最常見病因。目前公認(rèn)本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，屬于器官特異性自身免疫病，臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫，具有眼征，頸前黏液性水腫等特點［8］(712)。超聲提示甲狀腺彌漫性腫大且雙側(cè)葉對稱性增大，前后徑＞2 cm，邊緣規(guī)則，內(nèi)部回聲較正常減弱，為密集細(xì)小光點，低至中等強度回聲，光點分布均勻或不均勻［12］;彩色多普勒超聲常提示腺體血流信號豐富，布滿斑片狀的彩色血流，密如“火?！保?3］;甲狀腺上動脈內(nèi)徑增粗，收縮期最大流速明顯升高，一般＞70 cm/s，舒張期波幅明顯增大，甲狀腺上動脈的頻譜特征是低阻抗的高速動脈湍流，阻力指數(shù)值與正常無差異。Graves病的彩色多普勒超聲顯示腺體內(nèi)呈“樹枝狀”“花環(huán)狀”“網(wǎng)絡(luò)狀”等形態(tài)不一的“火海狀”血流改變，病變血管擴張，流速加快［14］。

7 甲狀腺的惡性結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在性病變，一般人群觸診檢出率為3%～7%，借助高分辨率超聲檢出率可達20%～76%［15］，其中5%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌［16］。在過去的30年中，甲狀腺癌的發(fā)病率增加了2.4倍，各種類型的甲狀腺癌的發(fā)病率均逐年增加，是增加速率最快的惡性腫瘤之一［17］。高分辨率彩色多普勒超聲是鑒別結(jié)節(jié)良惡性的首選方法［2］。當(dāng)超聲提示結(jié)節(jié)有如下征象時應(yīng)高度考慮惡性:實性低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)有微鈣化形成，結(jié)節(jié)邊界不清或形態(tài)不規(guī)則，縱橫比＞1，結(jié)節(jié)周邊常無聲暈，結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流信號豐富、分布紊亂等［16］。其中縱橫比＞1是診斷甲狀腺癌的高特異性指標(biāo)，微小癌也不例外［18］。在甲狀腺結(jié)節(jié)中，低回聲所占的惡性比例明顯高于高回聲或等回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)是否惡性與結(jié)節(jié)的大小并無關(guān)聯(lián)［19］。甲狀腺實性結(jié)節(jié)內(nèi)的微鈣化常提示砂礫體的形成，是甲狀腺乳頭狀癌的特異性表現(xiàn)，砂礫體樣的微鈣化也常見于乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中［20］。惡性結(jié)節(jié)的邊界常不規(guī)則，可見毛刺樣或蟹足樣改變?？v橫比在橫切面上前后徑大于左右徑時惡性危險程度增高［21］。彩色多普勒血流顯像提示，當(dāng)癌灶＜1 cm時，良惡性病灶內(nèi)均可無明顯的血流信號，而當(dāng)癌灶≥1 cm時，無論良惡性結(jié)節(jié)均有血流信號出現(xiàn)。良性結(jié)節(jié)多為周邊血流分布，惡性結(jié)節(jié)多為內(nèi)部血流信號，豐富且紊亂［22］。如在實性病灶內(nèi)檢出＞70 cm/s的高速血流信號或阻力指數(shù)＞0.70的高阻血流信號，應(yīng)高度懷疑惡性結(jié)節(jié)［23］。

美國甲狀腺協(xié)會指南提出，對懷疑甲狀腺癌擬行手術(shù)的患者，術(shù)前均應(yīng)行頸部淋巴結(jié)超聲檢查［16］。甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，淋巴結(jié)門受到侵襲，形態(tài)常呈圓形。由于膠原沉著及惡性浸潤，超聲常表現(xiàn)為高回聲;結(jié)節(jié)內(nèi)囊性變和(或)鈣化是形成不均勻回聲的原因。淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)囊性變是惡性結(jié)節(jié)的特異性標(biāo)志，多見于兒童和青少年，通常認(rèn)為侵襲性強的腫瘤會導(dǎo)致液化壞死和膠原形成［24］。微小鈣化形成也常是甲狀腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的另一個特異性表現(xiàn)［24］。中央?yún)^(qū)是惡性淋巴結(jié)最常累及的區(qū)域，由于氣管的影響，術(shù)前超聲檢查會漏診約50%的Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，甲狀腺癌同側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率幾乎等同于中央?yún)^(qū)，Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移相對少見。雙側(cè)多灶性的甲狀腺癌，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9%～14%［24］。因此，超聲對判斷甲狀腺癌術(shù)后是否復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要意義，有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師通過綜合判斷，術(shù)前診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率可高達91.6%［25］。

8 小結(jié)

超聲對甲狀腺疾病的診斷起重要作用，尤其是對于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷、術(shù)后復(fù)發(fā)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有指導(dǎo)意義。但超聲檢查仍存在局限性，不同的超聲醫(yī)師水平也存在差異，因此對于甲狀腺疾病的診斷并不能過分依靠單一的超聲檢查，尤其是對一些不典型的病例，所以在日常工作中應(yīng)將疾病的臨床表現(xiàn)、相關(guān)實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)合起來，綜合分析，做出判斷，從而為臨床診療工作做出指導(dǎo)。

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