卓 楠 徐國興

隨著超聲乳化白內障手術技術的成熟及人工晶狀體工藝的改進，微切口白內障超聲乳化術已逐漸取代傳統(tǒng)的同軸超聲乳化成為白內障超聲手術的主要方式。近年來更新的白內障手術方法——飛秒激光輔助白內障手術開始應用于白內障臨床治療，已成為眼科界廣為關注的一種最新穎的白內障摘出手術方式。本文就微切口白內障超聲乳化術的優(yōu)越性及局限性，飛秒激光在白內障手術中的應用、所面臨的問題及展望綜述如下。

微切口白內障超聲乳化術(MICS)是指經2.0mm或更小的透明角膜手術切口進行的超聲乳化手術，目前臨床上MICS 主要分為雙手法及同軸法［1，2］，雙手MICS 是指灌注和超聲乳化、抽吸分離的雙手超聲乳化技術，這種操作方式較復雜，學習曲線長、術中前房穩(wěn)定性較差等弊端，臨床應用者逐漸減少［3］。同軸MICS 沿襲了傳統(tǒng)小切口的手術方式，在此基礎上采用了更小的切口，學習曲線減到最小，術中前方穩(wěn)定性好［4］。

飛秒激光是一種近紅外線光，波長1053nm，以脈沖形式運轉，其脈沖持續(xù)時間非常短，只有幾個飛秒。其作用機制主要是通過氣化作用切割組織，精準的聚焦產生等離子體，隨之產生空化氣泡，分離周圍組織;其同時具有瞬間高功率、精確的靶向對位等特點，因此精確性和準確性遠超常規(guī)手術［5］。目前飛秒激光在白內障手術中主要應用于:前囊切開、連續(xù)環(huán)形撕囊、輔助碎核、透明角膜切口制作及角膜松解切口制作等方面［6］。

一、同軸微切口白內障超聲乳化術的優(yōu)點

1.減小術后角膜源性散光:與傳統(tǒng)小切口法相比，同軸MICS 最大的特點是手術切口進一步縮小了。白內障手術切口及其愈合會改變角膜曲率，可能影響術后視力恢復，患者術后還需戴鏡矯正散光，影響生活質量。林英杰等［7］在對比2.2 及3.0mm 兩種切口術后角膜手術源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)及裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)改變后發(fā)現，微切口組(2.2mm)較小切口組(3.0mm)有更佳的UCVA、更小的SIA 和更早的屈光穩(wěn)定。研究表明，使用微切口可以有助于減少SIA 的量及其變化，術后SIA 出現與否取決于手術切口的大小、位置及術中角膜切口的熱損傷程度，其中手術切口的大小是主要的影響因素。定量地來說，逆規(guī)性散光的產生與切口的大小和形狀有相關，切口大小增加0.5mm，角膜曲率改變約0.25D，故縮小切口在理論上可以減少手術源性散光，切口長度每減少0.5mm，術后散光可減少0.25D［8］。因此，SIA 的量隨著切口的縮小和人工晶狀體(IOL)的植入而減少［9］。同軸MICS 由于切口更小，愈合也更快，散光狀態(tài)也更早地趨于穩(wěn)定，同時由于超聲乳化針頭灌注套的保護，減少了超乳針頭量對角膜組織的熱損傷，故視力恢復也更快、更好［10］。Alió 等［11］的研究中，對比了1.8 及2.0mm 兩種切口術后的UCVA 及SIA 改變，研究得出:兩種大小角膜切口對術后的角膜光學質量、SIA甚至散光軸的改變無影響，并認為＞2.0mm 的手術切口才會引起角膜曲率的變化。Tsuneoka 等［12］的研究也進一步應證了這種說法。

2.減少術后角膜內皮損傷:角膜內皮細胞丟失是超聲乳化白內障摘出術后最常見的并發(fā)癥，是影響術后早期視力恢復的主要因素［13］。角膜內皮細胞在保持角膜透明性中起到至關重要的作用，但在成年后角膜內皮細胞不再進行有絲分裂，損傷后只能依靠臨近角膜內皮細胞的增大、移行來修復［14］。白內障手術中有許多因素可以導致角膜內皮細胞損傷，包括核碎片的碰撞、前房內的湍流、平均超聲能量、有效超聲乳化時間、術中自由基釋放及手術者器械的使用技巧等。在張瑞芳等的研究中，將Emery 核分級為Ⅲ級核的白內障眼隨機分為兩組，對比2.2 和3.0mm 手術切口對術后角膜內皮的影響，發(fā)現2. 2mm 組較3.0mm 組在術后各時間點的角膜內皮細胞損失率低，且角膜六邊形細胞百分率均高于3.0mm 組。較傳統(tǒng)的白內障超聲乳化術，同軸MICS 對角膜內皮細胞影響更小。周宏健等［15］將核硬度按LOCSⅢ晶狀體混濁分類體系分為Ⅱ～Ⅳ級的58 眼隨機分為兩組，分別行1.8mm 同軸微切口白內障超聲乳化術和3.0mm 傳統(tǒng)白內障超聲乳化術，統(tǒng)計發(fā)現兩組的平均超聲能量及平均超聲時間差異有統(tǒng)計學意義，1.8mm 組低于3.0mm 手術組，1.8mm 組處理各級核硬度的白內障病例時所用的平均超聲能量水平均低于對照組，能夠更高效地應用超聲能量，提高手術效率。同軸MICS 角膜主切口小、超乳針頭與切口匹配好，減少了術中切口處灌注液的外流，降低了前房灌注量、減少湍流、避免浪涌，使前房內流體運動引起的粒子震動減少，同時由于降低了平均超聲能量及平均超聲時間，最終使角膜內皮細胞損失減小。

3.同軸微切口白內障超聲乳化術的局限性:雖然同軸微切口白內障超聲乳化術較傳統(tǒng)超聲乳化術有諸多優(yōu)點，但超聲乳化術中人工制作透明角膜切口、手法撕囊的不穩(wěn)定性及超聲能量對角膜內皮的損傷等，仍是制約超聲乳化技術進步發(fā)展的“攔路虎”。研究發(fā)現透明角膜切口可增加白內障術后發(fā)生眼內炎的發(fā)生率，故白內障手術從鞏膜隧道切口轉變?yōu)橥该鹘悄で锌?clear corneal incision，CCI)，眼內炎的發(fā)生率提高了3 倍［16］。實驗使用前節(jié)OCT 對白內障術后患者的角膜切口情況進行分析，結果顯示大多數人工制作的透明角膜切口內存在泡狀縫隙，同時切口部后彈力層分離，這些可被檢測到的損傷被認為是導致術后眼內炎發(fā)生率增加的主要原因［6］。

目前白內障超聲乳化術中的前囊切開，多采用中央連續(xù)環(huán)形撕囊(central continuous curvilinear capsulorhexis，CCCC)，撕囊的大小、形狀及居中性對于人工晶狀體的植入以及日后的光學效果非常重要［5］。但手法環(huán)形撕囊對撕囊直徑的精確度控制有限，即使是非常熟練的手術醫(yī)生，其大小、形狀和居中性都不一定完美，研究認為撕囊直徑的大小會影響人工晶體的居中性，術后患者的前方深度以及后囊混濁的發(fā)生率。連續(xù)環(huán)形撕囊大概有1% 左右的概率前囊撕裂，前囊撕裂有可能會導致后續(xù)步驟的難度增加，甚至導致玻璃體脫出［17］。

臨床上目前廣泛使用的超聲乳化儀是利用乳化針頭高頻率震動來乳化晶狀體，震動過程中機械能轉化為熱能從而損傷角膜內皮［18］。同時研究發(fā)現術后角膜水腫程度與白內障核的硬度關系密切。在同等條件下行白內障超聲乳化術時，晶狀體核硬度越大，術中乳化吸除晶狀體核需要能量越大、時間越長，灌注液對角膜內皮細胞的沖擊及眼內手術操作的時間越長，損傷越大，角膜水腫越明顯［19］。因此超聲乳化并不適用于全部白內障手術，如Ⅴ級核白內障不適合超聲乳化術［20］。

二、飛秒激光輔助白內障手術的應用

1.前囊切開:飛秒激光輔助的前囊膜切開不依賴術者的經驗和技巧，形成的前囊膜開口在大小、形狀、位置和安全性上均體現出良好的可預測性和可重復性。而且在電腦控制的可視系統(tǒng)的輔助下，即使是不對稱散大的瞳空，也能安全手術，為撕囊提供精確的參數。Nagy 等［21］利用LenSx 飛秒激光在豬眼上進行了前囊撕開試驗研究:目標是做1 個5mm 的前囊切開，激光組的平均直徑達到了5.02 ±0.04mm，而手法組的平均直徑為5.88 ±0.73mm。Friedman 等［22］也對比了兩種撕囊方式在實際撕囊直徑與目標直徑的差異，結果顯示，激光組為29 ±26mm，而手法組為258mm;在圓心的偏差上，兩組分別為6%和20%。他們同時發(fā)現飛秒激光截囊后，囊膜邊緣的抗拉伸力與激光能量的大小呈反比。這些實驗室的結果均提示飛秒激光能完成精確、一致、更高強度的環(huán)形撕囊。Nagy 等［21］還發(fā)現飛秒激光截囊具有很好的可重復性和居中性，與手法撕囊相比，它不受眼軸、瞳孔直徑、角膜曲率等的影響，偏差僅達11%。連續(xù)環(huán)形居中的截囊可以減少囊袋的不對稱收縮，使人工晶狀體在眼內的有效位置(effective lens position，ELP)更加準確，從而降低術后屈光偏差的發(fā)生，這一點對于目前應用的高端人工晶狀體尤為重要。

2.輔助碎核:飛秒激光對晶狀體的作用是通過等離子氣化作用，不僅可以達到不同的深度，做出不同的形狀，還可以改變晶體的硬度，利于其乳化吸除，同時使手術醫(yī)師跳過刻槽和劈核這兩個經常出現并發(fā)癥的步驟［23］。Palanker 等研究發(fā)現，飛秒激光可以輔助軟化晶狀體核，同時他們也發(fā)現，相比較傳統(tǒng)超聲乳化術，使用飛秒激光碎核后可減少39%能量散射。Nagy 等［21］的動物眼實驗也表明應用飛秒激光碎核后，能減少43%的超聲波能量及51%的超聲乳化時間，并且無明顯并發(fā)癥。Frey 等發(fā)現，隨著核硬度的增加，飛秒激光可以更大程度地減少有效超聲能量的釋放，從而減輕對眼內組織的損傷。Taka'cs 等對比了飛秒激光輔助碎核及傳統(tǒng)超聲乳化術后患者的角膜厚度及角膜內皮細胞計數，結果發(fā)現，飛秒激光輔助碎核術后的患者有較輕的角膜水腫，而這被認為這是其術后較輕角膜內皮損傷的主要原因。以上研究都顯示飛秒激光輔助碎核可以提高手術安全性及減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.透明角膜切口及角膜松解切口制作:飛秒激光可制作有多維密閉性的三維立體角膜切口，這種切口更不易導致角膜變形和切口滲漏。Masket 等在尸體眼的實驗中發(fā)現，以飛秒激光制作角膜切口，由于避免了機械性的牽拉，損傷更小、恢復更快，同時可以明顯減少術后眼內炎及后彈力層脫離、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。飛秒激光在制作透明角膜切口的同時，可通過構建角膜緣松解切口(limbal relaxation incision，LRI)，使角膜最陡徑線變平，糾正最高達3.5D 的角膜散光，達到消除屈光不正的目的，術后視覺質量更好。

三、飛秒激光輔助白內障手術所面臨的問題

飛秒激光是激光，而激光也是光，晶狀體前面需保證透明可視狀態(tài)，以允許激光光線通過。除此之外，在激光能量傳輸前，患者的術眼必須固定以適合激光系統(tǒng)。因此，凡是妨礙激光通過及無法進行固視的，如致圓錐角膜，密角膜白斑，角膜營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷，接觸鏡引發(fā)的角膜瘢痕，眼球震顫，術中不能固視合作，瞳孔散大＜7mm，瞳孔后粘連，結膜和其他眼組織粘連，致密硬核白內障等患者則應視為絕對或相對禁忌。而在臨床使用過程中，選擇飛秒激光進行白內障手術治療，勢必給患者帶來高昂的治療費用，這很大程度上阻礙了飛秒激光在白內障手術中的大規(guī)模普及。目前飛秒激光與超聲乳化儀尚未形成一體化機，飛秒激光儀多設置在手術室外，因此手術的完成需分兩處進行，這使得手術的平均時長延長，但這種情況因對手術患者的更好管理及手術資源更有效的利用而得以克服。

四、展 望

飛秒激光白內障手術是一新興手術，其在整體上提升了手術的準確性、可測性和安全性，最大限度減少了眼內操作，并減少了對眼組織的損傷，隨著相關技術的日益成熟和治療參數的不斷優(yōu)化，其發(fā)展之速度應受到重視［5］。同時隨著白內障屈光手術概念的深入人心，飛秒激光將有可能被更多患者所接受。結合國情在堅持普及一個安全有效，性價比高的手術方式的前提下，應當逐步開展飛秒激光輔助的白內障屈光手術。

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