劉烝昊(綜述)，董平栓(審校)

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 洛陽 471003)

血管內(nèi)超聲在無保護(hù)左主干病變介入診療中的臨床應(yīng)用

劉烝昊△(綜述)，董平栓※(審校)

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 洛陽 471003)

摘要：冠狀動(dòng)脈造影(CAG)一直被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但它只能反映血管腔被造影劑充填后的輪廓，不能真實(shí)反映血管腔的狹窄程度，尤其是對(duì)于左主干病變患者，CAG檢查的結(jié)果與冠狀動(dòng)脈病變的實(shí)際情況差異更大，無法準(zhǔn)確地反映左主干病變嚴(yán)重程度。血管內(nèi)超聲可以彌補(bǔ)CAG的不足，可以精確地反映左主干病變的程度、范圍、性質(zhì)以及參考血管的直徑情況，有利于病情的充分評(píng)估及支架選擇、支架釋放應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：無保護(hù)左主干病變；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；血管內(nèi)超聲

冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)一直被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的主要方法和標(biāo)準(zhǔn)，但隨著對(duì)冠狀動(dòng)脈病理生理學(xué)研究的不斷深入，以二維成像技術(shù)為基礎(chǔ)的單純CAG提供的信息已不能滿足臨床需要，常低估冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度；尤其是對(duì)于左主干病變患者，CAG所提示的影像與病理解剖結(jié)果有較大差異，其指導(dǎo)作用更加有限。血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)是利用超聲原理從冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)直接觀察管壁的病變情況，指導(dǎo)疾病診斷和治療的有創(chuàng)性斷層顯像技術(shù)。IVUS可以彌補(bǔ)CAG的不足，在協(xié)助無保護(hù)左主干病變的診斷、介入治療臨床決策的選擇、手術(shù)過程的指導(dǎo)以及手術(shù)效果的評(píng)價(jià)等方面都能發(fā)揮很好的臨床價(jià)值。現(xiàn)就IVUS在無保護(hù)左主干病變介入治療中臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1協(xié)助無保護(hù)左主干病變的診斷

1.1判斷臨界病變研究發(fā)現(xiàn)，有許多CAG檢查屬于正?；蜉p度病變的病例，尸檢的結(jié)果卻證實(shí)存在有嚴(yán)重的狹窄，尤其是對(duì)于左主干病變患者，CAG檢查的結(jié)果與冠狀動(dòng)脈病變的實(shí)際情況差異更大。其原因與以下因素有關(guān)[1-2]：①左主干開口造影時(shí)，注射造影劑容易大量反流至主動(dòng)脈，造成開口顯影不清；②左主干彌漫病變使整個(gè)左主干管徑減小，導(dǎo)致術(shù)者低估病變的狹窄程度；③由于左主干長(zhǎng)度過短，造成與參考血管對(duì)比困難，易產(chǎn)生判斷誤差；④左主干解剖異常或投影體位造成的血管重疊引起的“假性狹窄”現(xiàn)象。正是這些因素的存在使CAG檢查無法準(zhǔn)確地反映左主干病變嚴(yán)重程度。CAG顯示正常的左主干，IVUS檢查結(jié)果可能顯示異常。Ricciardi等[3]對(duì)102例CAG檢查左主干正?；蜉p度病變并接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療的患者進(jìn)行IVUS檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在評(píng)價(jià)左主干病變嚴(yán)重程度上，CAG與IVUS存在較大的差異，IVUS能更精確地反映左主干病變的嚴(yán)重程度。

精確地判斷左主干病變的嚴(yán)重程度具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義，對(duì)于程度較重的無保護(hù)左主干病變患者，如果沒有給予及時(shí)的血運(yùn)重建治療，患者發(fā)生死亡等嚴(yán)重的不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)較大，所以應(yīng)及時(shí)處理以改善患者的預(yù)后；而對(duì)于病變程度較輕的患者，臨床觀察的結(jié)果顯示其遠(yuǎn)期預(yù)后較好，可暫緩血運(yùn)重建治療，相反如果過早的干預(yù)這類病變，反而會(huì)使患者面臨術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療、支架再狹窄等一系列問題。

IVUS的應(yīng)用極大地提高了術(shù)者對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變判斷的準(zhǔn)確性，在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的狹窄程度、參考血管直徑、病變范圍以及病變性質(zhì)方面，IVUS具有其他技術(shù)所無法比擬的優(yōu)越性。2011年美國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南認(rèn)為[4]，無保護(hù)左主干病變的治療臨界點(diǎn)為最小管腔直徑<2.8 mm，最小管腔面積(minimum lumen area，MLA)<6 mm2；MLA>7.5 mm2則避免進(jìn)行血運(yùn)重建；而對(duì)于6 mm2

1.2不穩(wěn)定(易損性)斑塊的檢出易損斑塊是指該斑塊容易發(fā)生破裂并導(dǎo)致血栓形成，組織病理學(xué)特征是纖維帽薄(<65 μm)并伴有脂質(zhì)池以及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(每高倍鏡視野>25個(gè))[6]。薄帽纖維粥樣斑塊指在斑塊負(fù)荷>40%的血管段，虛擬組織學(xué)分析顯示的連續(xù)3個(gè)超聲圖像平面融合后的壞死核心總面積超過斑塊面積的10%，且壞死核心上無明顯纖維組織覆蓋，即虛擬組織學(xué)所定義的易損斑塊[7-8]。內(nèi)膜損傷的基礎(chǔ)上誘發(fā)的血管痙攣造成繼發(fā)血栓形成，或易損斑塊破裂引起的急性血栓形成是大多數(shù)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)病機(jī)制。因此，識(shí)別易損斑塊在一定程度上有助于預(yù)防未來心臟事件的發(fā)生。此外，血管輕、中度狹窄時(shí)常發(fā)生正性重構(gòu)且斑塊處血管多呈偏心性擴(kuò)大，以維持正常的管腔面積，而CAG通常難以發(fā)現(xiàn)這部分病變。與CAG不同，IVUS直接從冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)觀察血管壁的病變情況，因此能夠更直觀對(duì)冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行定性及定量分析。此外，虛擬組織學(xué)成像技術(shù)可以通過對(duì)不同組織的不同回聲頻率進(jìn)行識(shí)別，進(jìn)而能夠?qū)Σ∽兊某煞謽?gòu)成進(jìn)行模擬顯像，并用不同的顏色對(duì)不同斑塊成分進(jìn)行標(biāo)記，更加直觀地對(duì)病變進(jìn)行定性定量分析，利于易損斑塊的檢出[9]。

2指導(dǎo)無保護(hù)左主干病變的介入治療

2.1指導(dǎo)治療策略的選擇IVUS可準(zhǔn)確地測(cè)量血管腔直徑的大小及判斷斑塊的性質(zhì)，能夠幫助術(shù)者根據(jù)病變的具體情況選擇合適的治療方案。例如，嚴(yán)重鈣化病變常因血管成角、扭曲嚴(yán)重等使介入器械難以通過，在用旋磨術(shù)治療鈣化病變時(shí)，旋磨的難度大，并且有支架脫落的可能；對(duì)鈣化病變采用球囊擴(kuò)張技術(shù)，可能因?yàn)椴∽儓?jiān)硬而導(dǎo)致擴(kuò)張不充分或者血管夾層[10]。IVUS可通過測(cè)量鈣化病變的位置和范圍，真實(shí)地反映鈣化病變的嚴(yán)重程度，從而指導(dǎo)治療策略的選擇。對(duì)左主干病變置入金屬裸支架前進(jìn)行IVUS指導(dǎo)下的旋磨術(shù)，能減少斑塊負(fù)荷，從而降低支架再狹窄的發(fā)生率。另外，IVUS對(duì)介入治療時(shí)球囊大小的選擇有很大的價(jià)值，IVUS測(cè)定的管腔直徑通常大于CAG測(cè)定的管腔直徑，因此根據(jù)IVUS所選擇的球囊直徑往往大于根據(jù)CAG所選擇的球囊直徑，PCI術(shù)后血管管腔擴(kuò)大更明顯，據(jù)此所選擇的支架更理想。

IVUS能夠更精確判斷左主干開口及遠(yuǎn)端分叉病變的程度，幫助指導(dǎo)支架置入策略的選擇。對(duì)于開口病變，CAG判斷病變狹窄程度失誤率高，且PCI術(shù)后的再狹窄率高。因此對(duì)于左主干開口病變，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用IVUS進(jìn)行評(píng)價(jià)，指導(dǎo)藥物洗脫支架置入。對(duì)于分叉病變，IVUS可以準(zhǔn)確提供左主干病變累及到分叉的準(zhǔn)確信息。當(dāng)左主干病變累及分叉，回旋支開口部位管腔面積>4 mm2或斑塊負(fù)荷≤60%時(shí)，推薦單支架術(shù)。

2.2指導(dǎo)選擇合適的支架在選用藥物洗脫支架處理左主干病變時(shí)，支架長(zhǎng)度的選擇非常重要。置入的支架未能完全覆蓋血栓、夾層或壁內(nèi)血腫，都能影響靶血管的血流，是導(dǎo)致血栓形成的重要原因。所以為降低節(jié)段內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，放置支架時(shí)應(yīng)遵循“Normal to Normal”的原則，通過IVUS檢查有助于精確地測(cè)定左主干病變的范圍，從而術(shù)者能夠正確地選擇直徑和長(zhǎng)度合適的支架來處理病變。尤其是對(duì)于左主干彌漫病變或左主干較短從而使CAG無法準(zhǔn)確測(cè)定正常參考血管直徑的病變，在冠狀動(dòng)脈支架置入前非常有必要行IVUS檢查測(cè)量左主干病變的范圍，再?zèng)Q定選擇何種長(zhǎng)度的支架進(jìn)行治療。研究表明，與單純CAG指導(dǎo)下的冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變行藥物洗脫支架置入相比，IVUS指導(dǎo)下的 1年內(nèi)的主要心臟不良事件發(fā)生率較低[11]。

3評(píng)價(jià)無保護(hù)左主干病變的介入治療效果

3.1評(píng)價(jià)支架置入效果支架置入效果對(duì)于患者遠(yuǎn)期預(yù)后有重要影響。既往研究顯示[12-14]，藥物支架術(shù)后即刻的最小支架面積對(duì)遠(yuǎn)期再狹窄具有明確的預(yù)測(cè)作用，因此提出“the bigger,the better”這一概念。支架膨脹不全和貼壁不良是藥物支架術(shù)后再狹窄的重要影響因素。膨脹不全一般指支架的MLA沒有達(dá)到參照血管管腔面積的90%或沒有達(dá)到相應(yīng)血管段外彈力板面積的70%。貼壁不良則指支架絲雙面均可見流動(dòng)的血流。藥物洗脫支架抑制內(nèi)膜增生的作用主要是通過支架所載藥物來實(shí)現(xiàn)，如果存在支架貼壁不良的情況，支架壁與血管壁之間存在一定的間隙，就會(huì)導(dǎo)致血管壁局部藥物濃度的降低，從而影響藥物抑制內(nèi)膜增生的效果。受病變的斑塊負(fù)荷較重以及存在血管彈性阻力等因素的影響，CAG無法完全準(zhǔn)確判斷支架置入后的效果，在許多情況下CAG結(jié)果非常理想，IVUS檢查卻發(fā)現(xiàn)存在有支架貼壁不良和(或)支架膨脹不全的情況。由于左主干病變富含彈性纖維成分，支架釋放時(shí)受到的血管彈性阻力較普通冠狀動(dòng)脈病變更大，出現(xiàn)支架擴(kuò)張不良的現(xiàn)象可能會(huì)更加嚴(yán)重，因此左主干病變患者冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后進(jìn)行IVUS檢查判斷支架的置入效果具有重要的臨床指導(dǎo)意義。與CAG引導(dǎo)PCI相比，IVUS引導(dǎo)PCI在支架釋放后行IVUS檢查，如果發(fā)現(xiàn)存在支架貼壁不良的情況，可進(jìn)一步采用高壓球囊擴(kuò)張以達(dá)到最佳的擴(kuò)張效果，使即刻管腔獲得更大、支架貼壁充分及全病變覆蓋，實(shí)現(xiàn)最佳支架置入。Jang等[15]對(duì)于IVUS提高藥物洗脫支架置入術(shù)結(jié)果的薈萃分析表明，與CAG介導(dǎo)的藥物洗脫支架置入術(shù)相比，IVUS引導(dǎo)可顯著降低全因死亡的發(fā)生率。

支架置入理想的IVUS標(biāo)準(zhǔn)如下[16]。①支架貼壁良好：支架柱與血管壁緊密相接，中間無任何空隙，不存在血流；②支架擴(kuò)張充分：支架最小橫截面積與平均參考血管管腔面積之比>0.9，其中平均參考血管管腔面積是指近端參考血管管腔橫截面積與遠(yuǎn)端參考血管管腔橫截面積的平均值；③支架展開勻稱：即支架展開較為對(duì)稱，支架柱的分布比較均勻，支架對(duì)稱指數(shù)(即支架最小直徑與最大直徑之比)>0.7；④支架完全覆蓋病變。

3.2評(píng)價(jià)介入治療后并發(fā)癥IVUS可識(shí)別介入術(shù)后夾層、壁內(nèi)血腫和其他并發(fā)癥，因此可用于指導(dǎo)治療。夾層的產(chǎn)生是由于輻射狀壓力作用于斑塊,從而導(dǎo)致斑塊龜裂,裂隙貫通斑塊,深達(dá)中膜。當(dāng)斑塊被成功碎裂,斑塊沿裂隙向兩側(cè)分開,使得動(dòng)脈外壁擴(kuò)張,狹窄的管腔擴(kuò)大。IVUS可以比CAG更敏感地發(fā)現(xiàn)支架邊緣夾層撕裂，從而決定是否進(jìn)一步干預(yù)。冠狀動(dòng)脈夾層在IVUS中的影像表現(xiàn)為：血管壁的環(huán)形撕裂呈無回聲區(qū)，深達(dá)內(nèi)膜下或中層，寬>0.5 mm；實(shí)時(shí)成像可見撕裂斑片隨心動(dòng)周期飄動(dòng)；注射造影劑或生理鹽水可見該回聲區(qū)消失或被充盈。 壁內(nèi)血腫是動(dòng)脈夾層的一種變異，其發(fā)生機(jī)制可能為夾層累及血管的中膜，由于缺乏出口，血液聚集在血管的中層，分離了內(nèi)、外彈力膜。有壁內(nèi)血腫的患者非Q波心肌梗死的發(fā)生率較高，需要再次血運(yùn)重建，而1/3壁內(nèi)血腫CAG顯示正常，因此IVUS對(duì)壁內(nèi)血腫的識(shí)別具有重要意義。壁內(nèi)血腫時(shí)，血液聚集在裂開的中層，IVUS表現(xiàn)為均質(zhì)、新月形強(qiáng)回聲。對(duì)于壁內(nèi)血腫的治療，IVUS可以幫助確認(rèn)支架置入的位置和策略，這在血腫導(dǎo)致的急性血管閉塞時(shí)意義更大。

此外，IVUS檢查將有助于判斷PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生的原因，減少再次血栓發(fā)生的可能性[17]。

4問題與展望

無保護(hù)左主干病變的介入治療是近年來探索的一個(gè)挑戰(zhàn)性領(lǐng)域。它已從絕對(duì)禁忌證轉(zhuǎn)變?yōu)棰騛類適應(yīng)證[18]，正挑戰(zhàn)著外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的最后一個(gè)堡壘。IVUS的出現(xiàn)，進(jìn)一步促進(jìn)了無保護(hù)左主干病變介入治療的發(fā)展，但是仍有其局限性：①延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，對(duì)于部分病情較重的患者難以應(yīng)用；②IVUS無前向觀察能力，必須將換能器送至病變部位遠(yuǎn)端才能觀察病變情況；③觀察嚴(yán)重狹窄或小血管的能力有限，目前最小的導(dǎo)管外徑也在1 mm左右，因此當(dāng)病變嚴(yán)重狹窄或血管直徑較小時(shí)，導(dǎo)管無法通過病變部位；④圖像的整體感不佳，CAG注射造影劑后能顯示整個(gè)血管樹的影像，使術(shù)者對(duì)整個(gè)冠狀動(dòng)脈病變情況有總體了解，IVUS可深層觀察血管壁的病變，但對(duì)整個(gè)血管樹病變的整體感欠佳。另外，無證據(jù)表明常規(guī)IVUS指導(dǎo)的PCI治療能降低再狹窄率及心血管事件的發(fā)生，故反對(duì)常規(guī)應(yīng)用IVUS指導(dǎo)支架置入及對(duì)無血管重建治療指征的輕度狹窄病變常規(guī)IVUS檢查[19]。相信隨著介入技術(shù)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的成熟，以及IVUS將來的國(guó)產(chǎn)化和改進(jìn)，IVUS在無保護(hù)左主干病變介入診療中的臨床應(yīng)用前景將會(huì)更加廣闊。

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Clinical Application of Intravascular Ultrasound in the Interventional Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Lesion

LIUZheng-hao,DONGPing-shuan.

(DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology，Luoyang471003,China)

Abstract：Coronary angiography(CAG) has always been considered in the diagnosis of coronary heart disease of the "gold standard",though it can only reflect the outline of a vessel after filling with contrast agents,but not the narrowness severity of the vascular cavity.Especially for patients with left main lesion,CAG examination results and the actual situation of coronary artery lesions often differs greatly,and it cannot accurately reflect the severity of the left main lesion.Intravascular ultrasound can make up for the deficiency of CAG,since it can fully assess the severity,scope,nature and vascular diameter,which is helpful for adequate assessment of the condition,stent selection,and stents release applications.

Key words:Unprotected left main coronary artery lesion; Percutaneous coronary intervention; Intravascular ultrasound

收稿日期：2014-04-01修回日期：2014-07-15編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.041

中圖分類號(hào)：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)04-0683-03