李智德(綜述)，侯寶華(審校)

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515000； 2.廣東省人民醫(yī)院普通外科，廣州 510080)

惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃

李智德1,2△(綜述)，侯寶華2※(審校)

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515000； 2.廣東省人民醫(yī)院普通外科，廣州 510080)

摘要：惡性梗阻性黃疸術(shù)前是否進(jìn)行減黃治療一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題，不同時(shí)代的學(xué)者對(duì)此持有不同的意見(jiàn)，同時(shí)相關(guān)的前瞻性研究或回顧性分析也得出了不同的結(jié)論，至今尚未達(dá)成共識(shí)。惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃的觀念隨著時(shí)代的變遷也在不斷變化。不同的減黃技術(shù)各具特點(diǎn)，適用于不同的惡性梗阻性黃疸。目前減黃多應(yīng)用內(nèi)引流，減黃指征考慮更全面，減黃后并發(fā)癥更少。未來(lái)關(guān)于減黃的爭(zhēng)論仍將主要集中在是否要術(shù)前減黃、減黃指征、減黃后手術(shù)時(shí)機(jī)。

關(guān)鍵詞：惡性梗阻性黃疸；減黃;指征

惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤導(dǎo)致的直接或間接膽管梗阻所引起的以高膽紅素血癥、組織和體液黃染、膽管擴(kuò)張為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)疾病。根據(jù)梗阻發(fā)生的位置，分為高位膽管阻塞和低位膽管阻塞。前者是指發(fā)生在肝總管以上部位的膽管梗阻,常由肝門(mén)部膽管癌、肝細(xì)胞癌、膽囊癌局部浸潤(rùn)壓迫及乳腺、腸胃道腺癌轉(zhuǎn)移等腫瘤侵犯肝門(mén)部膽管引起；后者是指肝總管至十二指腸乳頭的膽管梗阻，常由壺腹及其周?chē)M織的惡性腫瘤引起，包括胰頭癌、膽總管下段癌、壺腹癌和十二指腸乳頭癌等。Whipple于1935年首次提出胰十二指腸切除術(shù)，后來(lái)成為惡性梗阻性黃疸外科治療的經(jīng)典術(shù)式[1]。內(nèi)鏡和介入技術(shù)的發(fā)展也為惡性梗阻性黃疸的治療帶來(lái)重大影響。目前，切除和引流是治療惡性梗阻性黃疸的主要手段?，F(xiàn)就惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃的研究進(jìn)展予以綜述。

1減黃觀念的爭(zhēng)鳴

Whipple提出胰十二指腸切除術(shù)分為兩個(gè)階段，第一階段為手術(shù)膽管引流減輕黃疸和改善肝功能，第二階段為手術(shù)切除腫瘤。之后，關(guān)于術(shù)前進(jìn)行減黃治療的觀念被廣泛接受，同時(shí)一些研究也顯示了術(shù)前減黃的優(yōu)勢(shì)。Takada等[2]報(bào)道，術(shù)前減黃可降低術(shù)后病死率。Saiki等[3]報(bào)道，術(shù)前減黃能夠改善肝功能，尤其利于肝臟組織的再生。Abdullah等[4]和Qiu等[5]報(bào)道，術(shù)前減黃組術(shù)后切口感染率顯著低于非減黃組，其余并發(fā)癥無(wú)差異。但另有一些學(xué)者報(bào)道，術(shù)前減黃組和非減黃組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6-7]。有學(xué)者不建議進(jìn)行減黃，研究顯示術(shù)前減黃會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、延長(zhǎng)住院時(shí)間[6-11]。減黃之所以還在運(yùn)用，是因?yàn)?①術(shù)前減黃可以減輕黃疸、瘙癢，在一定程度上減輕腹痛；②在內(nèi)鏡檢查的同時(shí)放置支架節(jié)省了操作步驟；③改善患者術(shù)前狀態(tài)，使其更易耐受手術(shù)?，F(xiàn)在有學(xué)者建議對(duì)患者選擇性進(jìn)行減黃治療[12]。

當(dāng)然，在工作中，應(yīng)結(jié)合患者術(shù)前具體情況選擇性減黃，使患者平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期。

2減黃方式及并發(fā)癥

惡性梗阻性黃疸的術(shù)前減黃方式分為內(nèi)引流和外引流，主要有4種，即術(shù)前的膽腸吻合術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)、內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainag,ERBD)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic naso-bilia drainage,ENBD)。ERBD及ENBD適用于低位膽管梗阻且未造成膽管完全梗阻者；PTBD適用于高位膽管梗阻且存在膽總管擴(kuò)張者。

2.1術(shù)前的膽腸吻合術(shù)包括膽囊空腸吻合、膽總管十二指腸吻合、膽總管空腸吻合、T管引流等，現(xiàn)已經(jīng)少用，多用于姑息性治療。并發(fā)癥主要為吻合口漏導(dǎo)致的腹膜炎等[13]。

2.2PTBD其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，安全性高，對(duì)手術(shù)干擾小，使用較多，缺點(diǎn)是易脫落且屬侵入性操作。適合于BismuthⅢ、Ⅳ型膽管癌、內(nèi)鏡無(wú)法實(shí)施引流、內(nèi)鏡引流失敗的患者。對(duì)于BismuthⅢ、Ⅳ型膽管癌可行左右肝管的多個(gè)穿刺置管引流，也可通過(guò)引流管造影顯示經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)造影劑不能到達(dá)的膽管樹(shù)，也可與內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合提高內(nèi)鏡的置管成功率[14]。該法為外引流，常見(jiàn)并發(fā)癥有膽汁性腹膜炎、出血、膽源性敗血癥、導(dǎo)管阻塞和脫出等[15]。

2.3ERBD其優(yōu)點(diǎn)是能夠避免膽汁丟失引起的電解質(zhì)紊亂、消化吸收功能下降及脂溶性維生素的吸收障礙，能夠改善患者食欲、精神和體力，缺點(diǎn)是對(duì)操作者要求高。適用于低位惡性梗阻性黃疸，特別是黃疸重、引流時(shí)間長(zhǎng)、體質(zhì)虛弱的患者[16]。多個(gè)支架ERBD的放置能夠減少堵塞和膽管感染。該方法為內(nèi)引流，常見(jiàn)并發(fā)癥有膽管炎、胰腺炎、出血、穿孔、支架移位脫落等。

2.4ENBD適合于多數(shù)惡性梗阻性黃疸患者，包括部分肝門(mén)部膽管癌。對(duì)于高位膽管梗阻，ERBD內(nèi)支架引流置管失敗率高，支架可壓迫、堵塞支架周?chē)鷣喐味文懝?，致使膽管炎。ENBD可觀察引流膽汁的性狀及數(shù)量。如果行膽管探查手術(shù)，ENBD可在術(shù)中指引探查膽管，部分患者術(shù)后鼻膽管可起支持膽管、減壓引流的作用,避免放置T管。該法為外引流，常見(jiàn)并發(fā)癥有膽管逆行感染[17]。

近年來(lái)發(fā)展出一些新的減黃技術(shù)，如血漿灌流，通過(guò)體外血濾方式除去血中毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到除去這些物質(zhì)的目的，本法既可解除黃疸、保護(hù)肝功能、利于術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)可以維持膽管擴(kuò)張狀態(tài)，為術(shù)中的手術(shù)吻合提供方便[18]。

隨著減黃技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)合運(yùn)用以上各種技術(shù)的情況越來(lái)越多，最終達(dá)到減黃的目的，減少患者圍術(shù)期的并發(fā)癥。

3減黃具體措施

減黃的具體操作是根據(jù)患者的具體情況選擇引流方式，有報(bào)道稱(chēng)內(nèi)引流優(yōu)于外引流[3-4]，所以一般建議先行ERBD，如果失敗再行ENBD，最后選擇PTBD。有些患者可以聯(lián)合多種減黃方式減黃。關(guān)于單側(cè)膽管引流還是雙側(cè)引流的選擇，有報(bào)道建議單側(cè)引流就可起到引流的作用，一般建議單側(cè)引流[16]。但也有報(bào)道單側(cè)、雙側(cè)引流無(wú)差異[19]。關(guān)于單雙側(cè)引流的選擇還存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步的研究。Kloek等[12]報(bào)道，選擇性膽管引流優(yōu)于膽總管引流。引流成功后，ERBD或ENBD注意支架的移位問(wèn)題，PTBD注意脫管問(wèn)題。另有學(xué)者在支架和導(dǎo)管的選擇、導(dǎo)管固定長(zhǎng)度等細(xì)節(jié)上報(bào)道了相關(guān)的研究成果[20]。

總之，在選擇減黃后，對(duì)于低位惡性梗阻性黃疸，優(yōu)先選擇ERBD，用最少的支架起到最好的引流效果，若ERBD失敗，則用ENBD，如果ENBD失敗，則選擇PTBD，盡量選擇單側(cè)引流達(dá)到引流效果。對(duì)于高位惡性梗阻性黃疸，優(yōu)先選擇PTBD，如果失敗，可以嘗試ENBD或者ERBD，若再次失敗，可以使用新的減黃技術(shù)，如血漿灌流等。對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的惡性梗阻性黃疸，可以選擇膽腸吻合術(shù)進(jìn)行姑息治療。

4減黃指征的選擇

國(guó)內(nèi)外對(duì)于減黃的指征一直沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般以總膽紅素(total bilirubin，TB)>170～200 μmol/L作為減黃標(biāo)準(zhǔn)。20世紀(jì)90年代，許多醫(yī)院對(duì)術(shù)前TB>170 μmol/L并持續(xù)1～2周的患者進(jìn)行術(shù)前減黃[21]。Su等[22]推薦TB>171 μmol/L的患者減黃，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。以膽紅素的標(biāo)準(zhǔn)制訂的引流指征多基于高膽紅素血癥增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的考慮。黃志強(qiáng)[23-24]認(rèn)為，減黃的指征是患者需要施行廣泛肝切除或不適合早期手術(shù)，且TB>400 μmol/L；同時(shí)建議惡性梗阻性黃疸患者在實(shí)施廣泛肝切除時(shí)應(yīng)行術(shù)前減黃；對(duì)于腫瘤患者TB>170 μmol/L，行半肝以上切除者均應(yīng)行術(shù)前減黃。黃志強(qiáng)[23-24]根據(jù)術(shù)式和TB水平制訂減黃標(biāo)準(zhǔn)，更具有實(shí)用性。何曉東和康維明[25]報(bào)道的術(shù)前減黃標(biāo)準(zhǔn)為T(mén)B>256 μmol/L并持續(xù)4周以上；劉宇斌等[26]建議TB>342 μmol/L應(yīng)進(jìn)行術(shù)前減黃；何振平[27]的研究表明，TB>500 μmol/L可考慮進(jìn)行術(shù)前減黃。這3項(xiàng)研究提高了減黃的TB標(biāo)準(zhǔn)，可能是手術(shù)、麻醉、護(hù)理技術(shù)等提高的原因。2006年田伏洲等[20]初步推斷，當(dāng)減黃指標(biāo)=年齡(歲)×3+TB(μmol/L)>380時(shí)，應(yīng)進(jìn)行減黃治療；2010年田伏洲等[28]對(duì)其先前的減黃指標(biāo)進(jìn)行改進(jìn)，得出減黃指標(biāo)=年齡(歲)×3+TB(μmol/L)>450應(yīng)進(jìn)行減黃治療。田伏洲等[20]以患者年齡和TB水平制訂減黃標(biāo)準(zhǔn)，考慮了患者全身情況。以上不同學(xué)者的爭(zhēng)論多集中在什么樣的TB水平才會(huì)影響患者的全身情況和圍術(shù)期的安全，才能實(shí)現(xiàn)引流利大于弊。

現(xiàn)在主流減黃的學(xué)者并不認(rèn)同單一的指標(biāo)作為術(shù)前減黃的依據(jù)，應(yīng)該綜合考慮患者的全身狀況和擬定的手術(shù)方式，包括患者的年齡、黃疸持續(xù)時(shí)間、凝血功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、腫瘤的生長(zhǎng)分期和擬行術(shù)式等。

5減黃時(shí)間及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

至今術(shù)前減黃時(shí)間仍存在爭(zhēng)議，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。時(shí)間太短不能有效改善肝功能和全身狀況，太長(zhǎng)延誤手術(shù)根治時(shí)機(jī)。目前大部分學(xué)者[5，29-30]認(rèn)為，減黃時(shí)間應(yīng)在4～6周，因?yàn)楦闻K的線粒體功能需要4～6周才可恢復(fù)正常。有學(xué)者建議減黃時(shí)間以使肝功能顯著改善或基本恢復(fù)正常為宜，而不應(yīng)設(shè)置具體的減黃時(shí)限[31]。因此，術(shù)前減黃的持續(xù)時(shí)間存在個(gè)體差異，應(yīng)結(jié)合患者全身情況、具體病情、肝功能改善程度等方面綜合考慮。引流成功的定義至今也存在爭(zhēng)議，van der Gaag等[10]認(rèn)為2周內(nèi)血清膽紅素下降50%為引流成功。Kloek等[12]認(rèn)為血清膽紅素<40 μmol/L為引流成功。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，有學(xué)者認(rèn)為，TB<300 μmol/L手術(shù)比較安全[30]。未來(lái)還需要進(jìn)一步的研究、論證關(guān)于減黃時(shí)間和手術(shù)時(shí)機(jī)的問(wèn)題。

6展望

未來(lái)需要大樣本隨機(jī)前瞻性研究來(lái)證明減黃的利弊，研究中要控制變量，如引流方式的選擇、患者性別、年齡、腫瘤類(lèi)型及并發(fā)癥的確定等。同時(shí)關(guān)于減黃指征的選擇仍需要進(jìn)一步討論，需要全面考慮患者TB水平、白蛋白水平、凝血功能、全身情況、年齡、腫瘤分期等，然后根據(jù)相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)患者是否進(jìn)行減黃治療。借鑒Child-Pugh分級(jí)，按照最終評(píng)分進(jìn)行選擇減黃可能是未來(lái)的研究方向之一。關(guān)于惡性梗阻性黃疸的術(shù)前減黃許多問(wèn)題還有待研究，為患者的治療帶來(lái)新的希望。

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Preoperative Biliary Drainage for Malignant Obstructive Jaundice

LIZhi-de1,2,HOUBao-hua2.

(1.ShantouUniversityMedicalCollege,Shantou515000,China; 2.DepartmentofGeneralSurgery,GuangdongGeneralHospital,Guangzhou510080,China)

Abstract:Whether to perform a preoperative biliary drainage for malignant obstructive jaundice patients has always been a controversial topic.Domestic and foreign scholars in different times have different opinions.At the same time,existing relevant prospective studies or retrospective analyses came out with various conclusions,with no consensus so far.The concept of biliary drainage performed before surgery for malignant obstructive jaundice patients is also changing.Different measures have different features,which are suitable for different malignant obstructive jaundice.Currently,internal biliary drainage is mostly applied，with more comprehensive consideration about the indicators and less complications.In future,the controversy on biliary drainage will still mainly concentrate on whether to perform a preoperative biliary drainage，the indicators，and the operative opportunity after biliary drainage.

Key words:Malignant obstructive jaundice； Biliary drainage； Indicators

收稿日期：2013-03-10修回日期：2014-07-26編輯：鮑淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.031

中圖分類(lèi)號(hào)：R657.3； R657.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)04-0655-03