段力園,李東浩,康軍聰(綜述),宋光耀(審校)

(1.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，石家莊 050017； 2.河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，石家莊050051)

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減肥手術(shù)對妊娠結(jié)局影響的研究進展

段力園1△,李東浩1△,康軍聰1△(綜述),宋光耀1,2※(審校)

(1.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，石家莊 050017； 2.河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，石家莊050051)

摘要：全球肥胖的發(fā)病率在近幾十年中持續(xù)增長，盡管人們試圖采取各種方式進行干預(yù)，育齡女性在孕期肥胖者仍占20%，肥胖女性妊娠幾乎可以導(dǎo)致所有產(chǎn)科并發(fā)癥的增加，并且造成胎兒的先天異常和宮內(nèi)異常生長。由于藥物治療和生活方式改變的局限性，減肥手術(shù)已經(jīng)成為治療肥胖和減少孕期肥胖相關(guān)并發(fā)癥最有效的方式。對于特定類型的并發(fā)癥，減肥手術(shù)后的懷孕似乎比孕期肥胖更安全。

關(guān)鍵詞：妊娠并發(fā)癥；妊娠結(jié)局；減肥手術(shù)

最近幾十年中全球肥胖的發(fā)病率呈現(xiàn)迅速增長的趨勢[1]，非手術(shù)的控制方式收效甚微，有研究表明育齡女性(18～45歲)在孕期肥胖的發(fā)生率竟高達20%[2]，肥胖女性妊娠幾乎能增加所有產(chǎn)科并發(fā)癥，例如不孕、流產(chǎn)、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、先兆子癇、剖宮產(chǎn)、麻醉相關(guān)并發(fā)癥等[3-4]。減肥手術(shù)已經(jīng)成為治療肥胖和減少孕期肥胖相關(guān)并發(fā)癥最有效且持久的方式。許多國家推薦二度肥胖[體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)>35 kg/m2]時施行減肥手術(shù)，術(shù)后第1年結(jié)合飲食控制，體質(zhì)量平均可降低30%[5]。雖然體質(zhì)量明顯減輕，但是大多數(shù)人還是超重(BMI>25 kg/m2)。雖然關(guān)于減肥手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和圍生期不良事件有一些個案報道，但事實上，肥胖女性行減肥手術(shù)后的妊娠結(jié)局更安全、并發(fā)癥更少?，F(xiàn)就減肥手術(shù)對妊娠結(jié)局影響的研究進展予以綜述。

1減肥手術(shù)類型

目前廣泛應(yīng)用于臨床的減肥手術(shù)術(shù)式大致分為：限制型、吸收不良型和聯(lián)合型。單純的限制型手術(shù)主要靠限制食物消化吸收來減少體質(zhì)量，包括可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)、袖狀胃切除術(shù)、胃內(nèi)水球植入術(shù)等；而吸收不良方式則是誘導(dǎo)一個治療性的慢性吸收障礙狀態(tài)，包括膽胰分流術(shù)、回腸轉(zhuǎn)位術(shù)和空回腸旁路術(shù)等；聯(lián)合術(shù)式包括Roux-en-Y胃旁路術(shù)和回腸間置胃袖套狀成型轉(zhuǎn)流術(shù)，在所有減肥手術(shù)中Roux-en-Y胃旁路術(shù)方式占絕大多數(shù)，治療效果可長期保持，是目前外科治療嚴重肥胖癥的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]。根據(jù)國際肥胖外科聯(lián)盟于2009年發(fā)布的一項納入344 221例外科減肥手術(shù)患者的調(diào)查顯示，90%的減肥手術(shù)是通過腹腔鏡操作，胃旁路術(shù)期間病死率約為0.16%,胃束帶術(shù)約為1.11%[7]，但幾種類型的減肥手術(shù)引起妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。

2減肥手術(shù)對生育能力的影響

肥胖通常會導(dǎo)致不孕，很可能與無排卵周期有關(guān)?，F(xiàn)有的文獻支持非手術(shù)方式減重來提高生育能力，可見減肥手術(shù)并不一定能夠直接改善生育能力。關(guān)于減肥手術(shù)對生育能力的影響研究者各執(zhí)一詞，在大型研究試驗中Sheiner等[3]報道了減肥手術(shù)后不孕不育率仍比普通人群高，即使對肥胖等混雜因素進行控制之后，結(jié)果亦然。但以肥胖女性作為對照組，行減肥手術(shù)可提高生育能力[9]。雖然如此，除非有更多研究依據(jù)，否則患者不應(yīng)僅以增加妊娠機會為目的進行減肥手術(shù)。

3減肥手術(shù)對妊娠相關(guān)并發(fā)癥的影響

妊娠相關(guān)并發(fā)癥包括妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)、妊娠高血壓、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)時并發(fā)癥。以一般人群作對照組時，減肥手術(shù)后妊娠的妊娠相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，而以肥胖女性作為對照組時，妊娠結(jié)局沒有差別甚至有所改善[10]。這很可能反映了BMI與這些參數(shù)之間的關(guān)系，即減肥手術(shù)可能減少肥胖相關(guān)并發(fā)癥，但并沒有達到普通人群的水平。事實上，進行此類研究以肥胖者作為對照組更為合適[3]。

3.1孕期高血壓孕期先兆子癇和高血壓的發(fā)生率約為3%，發(fā)生風(fēng)險隨著孕前BMI增加而增加。多數(shù)研究認為減肥手術(shù)后妊娠高血壓和先兆子癇發(fā)生風(fēng)險降低。Bennett等[11]在對269例術(shù)前和316例術(shù)后妊娠者進行研究之后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后妊娠高血壓發(fā)生風(fēng)險減少了75%，事實上，其發(fā)生率與普通人群相接近。Aricha-Tamir等[12]在一個隊列研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)組高血壓(慢性高血壓和妊娠高血壓)以及嚴重先兆子癇的發(fā)生率明顯降低(調(diào)整后的OR為0.4)，在控制了糖尿病、巨大兒和產(chǎn)齡的Logistic回歸模型表明高血壓與手術(shù)狀態(tài)獨立相關(guān)?？傊?，越來越多的文獻支持通過減肥手術(shù)的方式能夠降低妊娠高血壓風(fēng)險。

3.2GDM減肥手術(shù)對糖代謝有巨大影響，Maggard-Gibbons等[13]進行的一項Meta分析表明76.8%的糖尿病患者術(shù)后可立即治愈，并且這種改善在施行胃旁路術(shù)比胃束帶的患者中表現(xiàn)更明顯，體質(zhì)量減輕和胰島素敏感性的改善理論上可以減少孕期代謝綜合征的風(fēng)險。減肥手術(shù)能夠顯著降低孕前及GDM的發(fā)生[10-11]，在2002～2006年行減肥手術(shù)的女性中，GDM發(fā)生率為8%，而未行手術(shù)的肥胖者患病GDM發(fā)生率為27%[14]。Sheiner和Nilas[15]發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)后仍發(fā)展為GDM的女性的妊娠結(jié)局與未行手術(shù)者沒有差異，這說明手術(shù)并沒有給GDM患者手術(shù)帶來更糟的結(jié)局。鑒于上述原因,傳統(tǒng)的減肥方法長期預(yù)后較差，減肥手術(shù)仍是肥胖女性防止GDM最有效的方法[14]。

3.3剖宮產(chǎn)一項Meta分析表明，肥胖和嚴重肥胖比正常BMI剖宮產(chǎn)發(fā)生率分別高2倍和3倍，減肥手術(shù)后剖宮產(chǎn)率接近30%。Burke等[14]比較了354例術(shù)后妊娠和346例術(shù)前妊娠發(fā)現(xiàn)術(shù)后剖宮產(chǎn)風(fēng)險降低(OR=0.53)，由于術(shù)后難產(chǎn)導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)發(fā)生率在減肥手術(shù)后顯著降低(P<0.05)[12]。而Weintraub等[10]比較了507例術(shù)后妊娠和301例術(shù)前妊娠發(fā)現(xiàn)術(shù)后剖宮產(chǎn)風(fēng)險增加(OR=1.9)。Sheiner等[3]表明，剖宮產(chǎn)風(fēng)險增加很可能是選擇偏倚造成的，與減肥手術(shù)并無直接關(guān)系，但同時有學(xué)者表明即使控制了肥胖、剖宮產(chǎn)史和引產(chǎn)史等混雜因素之后，術(shù)后妊娠的剖宮產(chǎn)風(fēng)險仍然很高[15]。很難確定減肥手術(shù)是否會影響剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，因為分娩方式也可能會受當(dāng)?shù)卣呋蛘邆€人偏好的影響，因此無法作出定論。

3.4產(chǎn)時并發(fā)癥很少有研究報道減肥手術(shù)后的產(chǎn)時并發(fā)癥，Sheiner等[16]研究表明，與普通的產(chǎn)科人群相比，減肥手術(shù)后妊娠圍生期病死率更低(分別為1.48%和0.66%)，并且任何特殊的手術(shù)形式都沒有給妊娠結(jié)局造成負面影響。Sheiner等[3]表明，行減肥手術(shù)后妊娠胎盤早剝、難產(chǎn)和羊水糞染的發(fā)生率與普通人群相似，雖然濃縮紅細胞輸注率較高分別為3.4%和1.6%，但貧血的發(fā)生率相似，濃縮紅細胞輸注率偏高可能僅僅反映了高的剖宮產(chǎn)率。Weintraub等[10]比較了非手術(shù)與術(shù)后第一產(chǎn)程難產(chǎn)發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其他并發(fā)癥(產(chǎn)后出血、手術(shù)陰道分娩、三度和四度撕裂傷)術(shù)后組與對照組發(fā)生率相似[17]。Josefsson等[4]研究發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)后孕周比對照組減少半周，而Lesko和Peaceman[18]在匹配了BMI之后發(fā)現(xiàn)手術(shù)組孕周更短，并且有早產(chǎn)和胎膜早破的風(fēng)險。

3.5營養(yǎng)不足減肥手術(shù)導(dǎo)致的相對營養(yǎng)不足狀態(tài)可能對未來妊娠造成負面影響。孕期營養(yǎng)不足可能會增加胎兒畸形風(fēng)險，特別是神經(jīng)管缺陷[19-20]。除非有充分的補充維持，否則妊娠期間惡心嘔吐癥狀的發(fā)作、加劇的母親營養(yǎng)不良狀態(tài)，甚至增加嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險[21]。Weintraub等[10]發(fā)現(xiàn)與對照組相比減肥術(shù)后分娩與胎兒畸形率升高，當(dāng)對產(chǎn)齡和早產(chǎn)等混雜因素進行調(diào)整，孕婦遵循推薦的維生素和營養(yǎng)推薦量時，胎兒畸形風(fēng)險與對照組相比并沒有增加。盡管系統(tǒng)研究并沒有報道減肥手術(shù)與新生兒畸形之間的關(guān)系，減肥手術(shù)后的確出現(xiàn)了微量元素缺乏[19]，一些患者還需要靜脈營養(yǎng)支持?；谶@種考慮，為了避免妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，建議妊娠初期補充足量的微量元素[10,14]，并且對孕婦進行營養(yǎng)教育和營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測。

4減肥手術(shù)對胎兒出生體質(zhì)量的影響

胎兒出生體質(zhì)量與母親BMI密切相關(guān)，并且產(chǎn)婦肥胖是大于胎齡兒和巨大兒的已知風(fēng)險，長期隨訪研究表明產(chǎn)婦體質(zhì)量減輕會對孩子有持久的影響，使兒童肥胖率降低52%、嚴重肥胖率降低45%[21]。

有研究報道了減肥手術(shù)后妊娠女性宮內(nèi)發(fā)育遲緩和低出生體質(zhì)量發(fā)生率較高。Lesko和Peaceman[18]對70例減肥手術(shù)后的單身孕婦進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組新生兒小于胎齡兒的發(fā)生率比對照組顯著升高(17.4%和5%)。Weintraub等[10]觀察到與對照組相比，術(shù)后分娩的女性巨大兒發(fā)生率降低，此外對糖尿病、產(chǎn)齡和高血壓進行控制之后，這種風(fēng)險降低的顯著性依然存在。其他研究也觀察到相似的結(jié)果，表明減肥手術(shù)是預(yù)防肥胖女性分娩巨大兒的有效措施。但這并不說明減肥手術(shù)降低巨大兒發(fā)生率是以增加小于胎齡兒風(fēng)險為代價，Sheiner等[3]發(fā)現(xiàn)術(shù)后產(chǎn)婦宮內(nèi)發(fā)育遲緩發(fā)生率升高，但是對高血壓等混雜因素進行控制后胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩風(fēng)險沒有提高。當(dāng)論及減肥手術(shù)后的產(chǎn)科預(yù)后時，必須考慮到雖然減肥手術(shù)使體質(zhì)量減輕，但是術(shù)后的女性仍然處于超重甚至肥胖的狀態(tài)，對BMI進行調(diào)整后的研究發(fā)現(xiàn)與非手術(shù)組相比，減肥手術(shù)后妊娠女性新生兒出生體質(zhì)量和巨大兒發(fā)生率更低，并且沒有增加小于胎齡兒的風(fēng)險[15]。

5減肥手術(shù)與受孕時間間隔

減肥手術(shù)之后往往經(jīng)過6～18個月的體質(zhì)量迅速降低才能達到穩(wěn)定[22]，若在此期間妊娠，營養(yǎng)需求量增加的同時攝取量在下降[19]，不能滿足胎兒生長發(fā)育所需的額外營養(yǎng)需求，因此專家鼓勵減肥手術(shù)后推遲妊娠，特別是1年內(nèi)體質(zhì)量下降迅速時期，建議術(shù)后12～24個月再受孕[17]，此期間可能影響口服避孕藥的吸收效果。另外，減肥手術(shù)的類型可能會影響術(shù)后妊娠時間，Sheiner等[16]研究表明，與施行吸收障礙手術(shù)的孕婦相比，限制性方法妊娠的術(shù)后妊娠間隔時間較短(36.2個月和57.4個月)，這包括很多原因，例如術(shù)后生育能力的差異、手術(shù)方法本身的差異(如吸收不良妊娠術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高)和術(shù)后恢復(fù)時間的差異。

6結(jié)語

與BMI匹配的女性相比，在適當(dāng)監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)時，妊娠前行減肥手術(shù)可以提高生育能力，減少肥胖相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥，例如GDM和高血壓，降低新生兒出生體質(zhì)量，降低巨大兒發(fā)生風(fēng)險，并且育齡女性妊娠期積極減肥，可能會降低女性成年時體質(zhì)量和肥胖率。目前，還不能對剖宮產(chǎn)風(fēng)險、減肥手術(shù)類型和手術(shù)妊娠時間間隔得出明確的結(jié)論。減肥手術(shù)后的孕婦形成了一個獨特的群體，必須遵循嚴格的營養(yǎng)指導(dǎo)進行營養(yǎng)素的補充。由于缺乏足夠大樣本量的研究，不能得出更明確的結(jié)論。未來應(yīng)進行更大規(guī)模的前瞻性研究，以明確減肥手術(shù)對術(shù)后妊娠產(chǎn)科和圍生期并發(fā)癥的影響，明確減肥手術(shù)類型和最佳術(shù)后受孕時間間隔，為今后的臨床實踐提供更確切的理論依據(jù)。

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The Impact of Bariatric Surgery on Pregnancy OutcomesDUANLi-yuan1,LIDong-hao1，KANGJun-cong1,SONGGuang-yao1，2.(1.GraduateCollegeofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050017,China; 2.DeparmentofEndocrinology,HebeiGeneralHospital,Shijiazhuang050051,China)

Abstract:The prevalence of obesity worldwide has been increasing over the last several decades.Despite attempted intervention,1 in 5 women of reproductive age are obese when they conceive.Obesity during pregnancy increases the risk of almost every obstetric complication,and also puts the developing fetus at risk for congenital abnormalities and abnormal intrauterine growth.Due to the limited success of medical therapy and life-style change,bariatric surgery has become increasingly important in managing obesity.Regarding certain complications,pregnancy after bariatric surgery appears to be safer than pregnancy with obesity.

Key words:Pregnancy complications； Pregnancy outcomes; Bariatric surgery

收稿日期：2014-09-01修回日期：2014-11-24編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.036

中圖分類號：R58 1.中英文摘要(限200字左右)、關(guān)鍵詞(3～5個)、題目、單位名稱及作者署名；1～3個。

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)14-2593-03