段晶晶(綜述)，孔為民(審校)

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院婦瘤科，北京 100006)

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放射性膀胱炎的診治進展

段晶晶△(綜述)，孔為民※(審校)

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院婦瘤科，北京 100006)

摘要：放射性膀胱炎可分為三度，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和膀胱鏡檢查。不同程度的放射性膀胱炎需采用不同的治療方法。輕度采用保守配合高壓氧治療；中度采用膀胱沖洗聯(lián)合經尿道電凝止血治療；重度采用經尿道電凝止血聯(lián)合選擇性雙側髂內動脈分支栓塞術。醫(yī)用三氧療法作為一種新的治療方法，也可應用于重度放射性膀胱炎的治療。該文通過回顧相關文獻，對放射性膀胱炎的診治進展予以綜述。

關鍵詞：宮頸癌；放射性膀胱炎；高壓氧；膀胱灌注

隨著放療技術的發(fā)展，放療已成為惡性腫瘤的主要治療手段之一。當放射線照射到子宮、宮頸、前列腺等部位的惡性腫瘤時,膀胱會不可避免地受到放射性損傷。有50%～60%的患者在盆腔照射3～4周或更短的時間內,就會開始出現(xiàn)放射性膀胱炎，并可能長期存在[1]。放射性膀胱炎的主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及頑固性血尿，病變嚴重時還可出現(xiàn)頑固性難以控制的動脈型出血，且目前放射性膀胱炎尚無公認的治療方法?，F(xiàn)就近年來放射性膀胱炎的診治進展予以綜述。

1放射性膀胱炎的分度

放射性膀胱炎分為三度。輕度(Ⅰ級):有尿急、尿頻、尿痛、少量血尿等癥狀，也可表現(xiàn)為一過性血尿；膀胱鏡檢查可見黏膜充血、水腫；中度(Ⅱ級):膀胱黏膜充血、糜爛、毛細血管擴張甚至破裂，血尿可反復發(fā)作，有時膀胱壁可有潰瘍；重度(Ⅲ級):膀胱陰道瘺形成[2]。

2放射性膀胱炎的診斷標準

放射性膀胱炎需要依靠病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查以明確診斷[3]。放射性膀胱炎的患者必須有明確的盆腔放射治療史，臨床上可出現(xiàn)突發(fā)性、反復性的肉眼血尿，或伴尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，嚴重者可致排尿困難、急性尿潴留、失血性貧血等。輔助檢查可行超聲、CT及膀胱鏡檢查。超聲可發(fā)現(xiàn)膀胱壁增厚、內壁毛糙，其中以后壁三角區(qū)為著，并可探及突起；CT可發(fā)現(xiàn)后壁三角區(qū)增厚隆起及原發(fā)病灶表現(xiàn)；膀胱鏡及活組織檢查可作為金標準，可見水泡狀改變、出血點、潰瘍、團狀隆起等。

3放射性膀胱炎的治療

放射性膀胱炎常用治療方法有藥物治療、高壓氧治療、膀胱灌注、電凝止血和介入治療等。不同程度的放射性膀胱炎應用不同的治療方法，輕度采用保守配合高壓氧治療；中度采用膀胱沖洗聯(lián)合經尿道電凝止血治療；重度采用經尿道電凝止血聯(lián)合選擇性雙側髂內動脈分支栓塞術[4]。

3.1支持治療輕度的放射性膀胱炎應以對癥治療為主，及時應用抗生素、止血藥物控制膀胱刺激癥狀及出血[5]。邵起輝[1]還強調，除了對癥治療外，對于貧血患者可適當給予成分輸血(如輸注紅細胞、血小板)，從而提高患者的輸氧能力，以改善局部缺氧狀態(tài)；另外，補充大量維生素C也是必要的，可酸化尿液，以避免感染性結石的形成。經以上支持療法，大多數輕度放射性膀胱炎可以治愈。

3.2高壓氧治療輕度的放射性膀胱炎若保守治療無法治愈，可以加用高壓氧治療。高壓氧治療也是唯一能逆轉放射性膀胱炎的治療手段。放射治療會損傷膀胱黏膜的血管系統(tǒng)，使膀胱黏膜缺血壞死，高壓氧可刺激血管再生，使膀胱黏膜修復[6]。有研究報道，高壓氧治療可有效控制尿道的出血和疼痛，70%的出血性放射性膀胱炎患者可被治愈[7]。Shilo等[8]對32例放射性膀胱炎患者進行高壓氧治療，27例出血被控制，隨訪12個月，16例血尿完全清除，10例仍有輕度血尿但無需進一步治療。李琦等[9]對11例輕、中度出血性膀胱炎患者進行了高壓氧治療，治愈9例，治愈率達81.8%。但高壓氧治療具有一定的局限性，并不是出血性放射性膀胱炎患者均適合高壓氧治療。因其具有的高壓力，高壓氧治療不適用于肺氣腫、氣胸患者以及骨膜自發(fā)穿孔、既往行骨膜重構的患者[10]。此外，活動性病毒感染、順鉑或阿霉素治療史是高壓氧治療的絕對禁忌證[11]。高壓氧可促進新生血管形成，但其是否會促進腫瘤的生長還有待進一步考證，因此不建議應用于有殘存腫瘤的患者。

3.3膀胱灌注中度放射性膀胱炎患者可以采用膀胱灌注的治療方法。傳統(tǒng)的膀胱灌注采用硝酸銀及甲醛等灌洗液，但容易引起彌漫性的膀胱纖維化[12]。近年來，應用透明質酸鈉對膀胱進行灌注日趨流行[13]。透明質酸是人體的一種固有成分,透明質酸的小分子可滲入真皮,不僅可以擴張毛細血管,增加血液循環(huán),同時可促進表皮細胞增殖、分化。因此，使用透明質酸的鈉溶液來進行膀胱灌注，可有效地治療放射性膀胱炎。石曉婷和尚菊戰(zhàn)[14]對26例出血性放射性膀胱炎患者應用透明質酸鈉溶液進行膀胱灌注；結果顯示，9例在灌注2次后血止，癥狀明顯緩解；14例在灌注4次后，癥狀較前減輕；2例在灌注8次，并給予止血、抗炎及支持治療后，病情較前好轉；1例因合并膀胱、盆腔廣泛轉移最終導致死亡?？傮w來說，應用透明質酸鈉進行膀胱灌注的治療方法是安全且有效的。另外，膀胱灌注療法的護理同樣十分重要。每次治療前需排空膀胱，并確保尿管在膀胱內，將藥液通過尿管全部注入膀胱內，注入20 mL空氣使膀胱壁充分擴張，有利于藥液與膀胱黏膜的充分接觸；膀胱灌注后囑患者變動體位，由平臥、左側臥位、右側臥位及俯臥位交替進行，每種體位15～20 min，共保留藥液2 h以上，以充分發(fā)揮藥效[15]。研究表明，慢性放射性膀胱炎采用多脫氧核糖核苷酸膀胱灌注可以改善惡化的癥狀，但仍需進一步的大規(guī)模研究[16]。中西醫(yī)結合治療放射性膀胱炎亦是目前放射性膀胱炎的治療趨勢。姜毅等[17]用復方苦參注射液聯(lián)合中藥灌腸治療31例放射性膀胱炎；癥狀、體征消失，尿常規(guī)正常，尿培養(yǎng)3次結果均陰性為治愈；癥狀減輕，體征和尿常規(guī)改善，尿培養(yǎng)或為陽性為好轉；癥狀及尿常規(guī)均無變化為未愈；結果顯示，放射性膀胱炎的治愈率為90.3%，好轉率為9.7%。另外，于祥征等[18]治療17例放射性膀胱炎患者，予清熱涼血湯膀胱灌注，結果顯示，治愈12例，好轉4例，無效1例，總有效率達94.1%。以上研究均表明，中西醫(yī)結合膀胱灌注是一種有效的治療方法。

3.4尿道電凝止血中度放射性膀胱炎患者若膀胱灌注療效欠佳，可加用尿道電凝止血的方法。方法為先置入經尿道膀胱鏡，應用負壓吸引器或膀胱沖洗器清除凈膀胱內血凝塊，明確出血點后換用電切刀或等離子刀電凝止血[3]。蔡經爽[19]對15例放射性膀胱炎患者采用尿道電凝止血治療，結果表明，所有患者均能迅速控制膀胱出血，療效滿意，僅有1例復發(fā)。王小林等[20]曾對比尿道電凝止血與甲醛溶液膀胱灌注的療效，結果發(fā)現(xiàn)，在治療后再出血率及不良反應方面，尿道電凝止血均優(yōu)于膀胱灌注治療。

3.5外科治療重度放射性膀胱炎保守治療無效時可以選擇外科治療。由于膀胱血供來自髂內動脈臟支發(fā)出的膀胱上、下動脈，因此髂內動脈結扎或栓塞是一種有效的方法。趙立等[21]對10例宮頸癌放療后出現(xiàn)頑固性膀胱出血的放射性膀胱炎患者進行了雙側輸尿管皮膚造口尿流改道術加雙側髂內動脈結扎術治療；結果表明，所有患者術后1 d血尿明顯緩解，術后1周血尿基本消失。通過結扎雙側髂內動脈以減少出血，同時通過尿流改道避免了尿液對膀胱的刺激，因此雙側輸尿管皮膚造口尿流改道術加髂內動脈結扎術治療放射性膀胱炎是有效的。明膠海綿顆粒栓塞髂內動脈也是一種可行的方法，司毅等[22]對10例放射性膀胱炎所致血尿經保守治療無效的患者行髂內動脈栓塞治療；結果表明，10例患者的肉眼血尿在髂內動脈栓塞術后24 h內均明顯減輕，且肉眼血尿的消失時間為l～7 d。因放射性膀胱炎所引起的出血以滲出為主，應用明膠海綿栓塞髂內動脈及其分支后，膀胱壁上的血管可形成凝血，進而起到止血的作用。另外，經尿道選擇性光汽化術亦是一種有效的方法，陳崠等[23]對5例出血性放射性膀胱炎患者進行了經尿道選擇性光汽化術；結果顯示，5例患者肉眼血尿在術后2 h內緩解,在術后3 d基本消失,術后隨訪6～36個月,僅1例于術后3個月血尿復發(fā),再次行經尿道選擇性光汽化術后,血尿未復發(fā)。還有報道，妊馬雌酮聯(lián)合鈥激光及電凝術治療女性出血性放射性膀胱炎是一種有效的方法，治愈率可高達96.7%，且手術操作簡單安全，并發(fā)癥少，復發(fā)率低[24]。

3.6醫(yī)用三氧療法醫(yī)用三氧療法是一種新的不同于當前常規(guī)療法、具有積極意義的治療手段。三氧療法即將醫(yī)用三氧溶于生理鹽水靜脈推注、滴注、自體血回輸，或三氧直接輸入陰道、直腸、油膏浸入皮膚和全身三氧浴等配合應用治療腫瘤的治療方法。Clavo等[25]曾對1例血尿進展的放射性膀胱炎患者應用三氧療法，結果血尿被有效控制，說明三氧療法對于放射性膀胱炎尤其是重度患者，是一種有效的方法。

4小結

放射性膀胱炎是宮頸癌患者放射治療后常見的并發(fā)癥，嚴重影響著宮頸癌患者放療后的生活質量。文章主要總結了放射性膀胱炎的治療，但放射性膀胱炎應重在預防。臨床上可以通過制訂個體化的放療方案，采用圖像引導的自適應放療[26]等新型的放療技術，以便更好地保護周圍組織，預防放射性膀胱炎的發(fā)生?？傊派湫园螂籽椎念A防和治療刻不容緩。

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The Advances of Diagnosis and Treatment of Radiation CystitisDUANJing-jing,KONGWei-min.(DepartmentofGynecologicTumor,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100006,China)

Abstract:Radiation cystitis can be divided into three degrees and the diagnosis relies mainly on the clinical manifestations and cystoscopy.Different levels of radiation cystitis should adopt different treatments.Conservative with hyperbaric oxygen therapy is adopted for mild situation;bladder irrigation with transurethral electrocoagulation is adopted for moderate situation;transurethral electrocoagulation combined with internal iliac artery ligation is adopted for severe situation.Medical three oxygen therapy as a new method of treatment,can also be used in the treatment of severe radiation cystitis.Here reviews the progress in the diagnosis and treatment of radioactive cystitis.

Key words:Cervical cancer; Radiation cystitis; Haperbaric oxygen; Intravesical instillation

收稿日期：2014-10-30修回日期：2015-01-06編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.034

中圖分類號：R694.3

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)14-2588-03