唐偉紅

天津薊縣人民醫(yī)院ICU 301900

休克作為臨床上常見(jiàn)的急癥之一，其本質(zhì)是微循環(huán)障礙造成的組織細(xì)胞缺氧，可分為心源性休克、過(guò)敏性休克、低血容量性休克、感染性休克和分布性休克等?？梢?jiàn)復(fù)蘇目標(biāo)是尿量增加、提高體表溫度、皮膚黏膜色澤紅潤(rùn)等指標(biāo)。而分布性休克的特點(diǎn)為：氧供可能增加，但微循環(huán)血流分布異常，隨著氧輸注增加，組織灌注不一定能得到改善，復(fù)蘇目標(biāo)為改善氧供、微血管密度，降低乳酸水平等微循環(huán)指標(biāo)。糾正休克，液體治療是最為重要的。臨床上，過(guò)去通常以大循環(huán)指標(biāo)作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，現(xiàn)在以微循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇。

1 微循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的作用

現(xiàn)在大多數(shù)專家［1，2］認(rèn)為，微循環(huán)指標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者的液體治療具有指導(dǎo)意義，也從循證醫(yī)學(xué)得到了證實(shí)。Ospina－Tascon G等于2010年發(fā)表在Intensive Care Med上的一項(xiàng)研究對(duì)60例嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行早期（24h內(nèi)）和晚期（48h后）液體復(fù)蘇。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期液體復(fù)蘇患者的小血管灌注顯著增加，而晚期液體復(fù)蘇患者的小血管灌注無(wú)變化。Marik、Trzeciaks等于2008年發(fā)表在Intensive Care Med上的一項(xiàng)研究中，納入33例接受早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇（EGDT）的感染性休克患者，定義24h內(nèi)序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分下降≥2分為器官功能改善。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SOFA改善者的中位微循環(huán)血流指數(shù)（MFI）增加0.23，未改善者的MFI下降0.05。這表明感染性休克患者液體復(fù)蘇早期微循環(huán)血流量增加與24h臟器衰竭下降相關(guān)。這說(shuō)明［3，4］，嚴(yán)重膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇能改善微循環(huán)灌注，并且這一效應(yīng)與大循環(huán)指標(biāo)和液體種類無(wú)關(guān)。也說(shuō)明，微循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇比大循環(huán)復(fù)蘇目標(biāo)更有優(yōu)勢(shì)。

2 微循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

過(guò)去通常的復(fù)蘇目標(biāo)要求，中心靜脈壓（CVP）介于8～12mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；平均動(dòng)脈壓（MAP）＞65mmHg；中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2）≥70%，尿量＞0.5ml／（kg·h）。現(xiàn)在的微循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括一般臨床指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)和光學(xué)指標(biāo)。筆者常用的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要是乳酸水平和組織二氧化碳分壓（PCO2）。

2.1 乳酸清除率 Jansen Tc等的一項(xiàng)研究將在ICU 348例合并有高乳酸血癥患者隨機(jī)分為以乳酸水平指導(dǎo)治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組。乳酸水平指導(dǎo)治療組患者要求達(dá)到入ICU 8h內(nèi)，每2h乳酸水平下降≥20%。結(jié)果顯示，乳酸水平指導(dǎo)治療組患者的住院死亡率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)治療組（33.9%VS 43.5%）。Jones AE等的一項(xiàng)研究將300例感染性休克患者隨機(jī)分為分別以ScvO2和乳酸清除率（應(yīng)降低≥10%）為目標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇的兩組。結(jié)果顯示，以ScvO2和乳酸清除率為目標(biāo)復(fù)蘇組患者的住院死亡率分別為23%和17%。這表明，以乳酸水平為目標(biāo)的液體復(fù)蘇能夠降低入ICU時(shí)高乳酸血癥患者的住院死亡率，早期監(jiān)測(cè)乳酸水平具有重要的臨床意義［5，6］。

2.2 PtCO2PtCO2反映微循環(huán)灌注。Vallee F等的一項(xiàng)研究設(shè)計(jì)一皮膚感受器連接到患者耳垂上，并調(diào)節(jié)至37℃，能測(cè)量皮膚PcCO2。該研究對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療36h。觀察Pc－aCO2水平和Pc－etCO2水平變化及其與微循環(huán)皮膚血流之間的相關(guān)性?；€時(shí)，感染性休克患者的Pc－aCO2水平和Pc－etCO2水平顯著高于對(duì)照組患者（P＜0.0001）。36h后，與死亡者相比，感染性休克存活患者的Pc－aCO2水平和Pc－etCO2水平顯著下降，SOFA評(píng)分和乳酸水平也顯著下降。感染性休克存活患者和死亡患者的微循環(huán)指標(biāo) MAP、CVP、ScvO2、心輸出量無(wú)顯著差異。24h 時(shí)，Pc－aCO2＞16mmHg和 Pc－etCO2＞26mmHg與轉(zhuǎn)歸較差相關(guān)。

Pc－aCO2水平和Pc－etCO2水平變化與皮膚微循環(huán)呈負(fù)相關(guān)，重要的是，皮膚微循環(huán)增加與心輸出量、ScvO2或乳酸水平變化無(wú)相關(guān)性。Vallee F設(shè)計(jì)的將皮膚感受器連接到患者耳垂上，并調(diào)節(jié)到37℃，能夠測(cè)量皮膚Pc－aCO2水平和Pc－etCO2水平這一無(wú)創(chuàng)技術(shù)提供了關(guān)于感染性休克患者微循環(huán)的信息，具有重要的臨床意義。

3 容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)

在臨床上，診治休克患者，首先區(qū)分各種休克的病理特點(diǎn)，是組織氧供減少還是存在組織氧利用障礙。改善微循環(huán)氧供的方法包括給氧和維持氣道通暢，進(jìn)行連續(xù)氣道正壓通氣或機(jī)械通氣，優(yōu)化氧供，給予血管擴(kuò)張藥和小劑量正性肌力藥等，最終達(dá)到糾正組織缺氧狀態(tài)。與此同時(shí)，輸液也會(huì)帶來(lái)各種后果，術(shù)中輸液過(guò)多或過(guò)少是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和住院期間死亡的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)在可通過(guò)判斷容量反應(yīng)性來(lái)優(yōu)化輸液質(zhì)量。判斷容量反應(yīng)性的指標(biāo)如下：

3.1 血流相關(guān)指標(biāo) 血流相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)方法通常為經(jīng)食道多普勒檢測(cè)。Yang等一項(xiàng)研究納入了44例在俯臥位下行腰椎手術(shù)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)Tc和脈壓變異（PPV）均能很好地預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，其中PPV的預(yù)測(cè)效果更好。Lee等的研究納入20例接受神經(jīng)外科手術(shù)患者，F(xiàn)Tc和PPV ROC曲線下面積分別為0.944、0.909，結(jié)果表明，F(xiàn)Tc、PPV 能夠較好預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。從上述研究［7～9］可以看出，基于食道多普勒檢測(cè)的血流指標(biāo)FTc和PPV均可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。

3.2 心肺相互作用指標(biāo) 心肺相互作用指標(biāo)是說(shuō)明機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的周期性影響。機(jī)械通氣吸氣時(shí)胸內(nèi)壓增加，肺泡膨大把血液擠出肺泡表面血管，可短暫提高左心室前負(fù)荷，增加了左心室射血量，另一方面胸內(nèi)壓增加減少了右心房回心血量，導(dǎo)致右心室射血量減少，這樣經(jīng)過(guò)2～3個(gè)循環(huán)之后，由于右心室射出血液到達(dá)左心室血量減少，導(dǎo)致左心室射血量減少。隨著機(jī)械通氣的周期運(yùn)動(dòng)，左心室射血呈周期性變化，該變化可以被檢測(cè)出來(lái)，并可用來(lái)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。但心肺相互作用指標(biāo)很局限，只在下述情況下有效：（1）控制通氣，且無(wú)自主呼吸；（2）潮氣量8ml／kg；（3）竇性心律；（4）無(wú)肺源性心臟??；（5）心率與呼吸頻率比值（HR／RR）＞3.6，檢測(cè)期間自主神經(jīng)張力無(wú)變化［10，11］。

3.2.1 主動(dòng)脈血流：對(duì)于竇性心律患者，血流速度周期性變化能夠預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。Feissel等一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于感染性休克患者，機(jī)械通氣時(shí)主動(dòng)脈血流速度變化可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。

3.2.2 脈壓、每搏量、收縮壓變化：機(jī)械通氣時(shí)，脈壓、SV、收縮壓都有所變化，其變化可預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。Marik等研究發(fā)現(xiàn)［12］，對(duì)于接受機(jī)械通氣的危重患者，動(dòng)脈波形衍生參數(shù)可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。

3.2.3 脈搏氧容積描記圖：脈搏氧容積描記圖法相比前兩種方法，無(wú)創(chuàng)性更小。Sandroni等薈萃分析顯示，對(duì)于竇性心律患者，機(jī)械通氣時(shí)脈搏氧容積描記波形幅度變異（POP）和容積描記波形變異指數(shù)（PVI）均能有效預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，其在大容量液體沖擊治療時(shí)預(yù)測(cè)性更準(zhǔn)確。

3.3 被動(dòng)抬腿試驗(yàn) 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）能夠模擬液體沖擊治療，預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。Cavallaro等薈萃分析顯示，PLR引起的CO變化可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，且不受呼吸模式及心率影響，PLR引起的PP變化對(duì)容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)性差［13，14］。

綜上所述，采用微循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)能更好地指導(dǎo)液體復(fù)蘇，同時(shí)通過(guò)液體治療中觀測(cè)容量反應(yīng)，優(yōu)化容量治療，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間。

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