林愛翠(綜述)，孔明涯(審校)

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南京210006;2.南京林業(yè)大學(xué)體育部，南京210037)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的治療措施除藥物治療和手術(shù)治療外，還可以采用運動療法。在目前的醫(yī)療狀況下，運動療法由于被醫(yī)師和患者擔心可能會誘發(fā)不安全事件而不被重視，從而在冠心病的治療中仍處于次要角色。然而，不可否認的是，運動療法有其自身獨特的優(yōu)勢，如運動療法所帶來的全身多系統(tǒng)功能的適應(yīng)性改善是藥物和手術(shù)所不能達到的，現(xiàn)對冠心病患者臨床康復(fù)研究的相關(guān)文獻進行分析與探討，以期為運動療法的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 運動鍛煉的類型

1.1 有氧運動 動物實驗研究結(jié)果顯示，有氧運動導(dǎo)致肌肉和外周動脈產(chǎn)生適應(yīng)性改變，并能使心血管功能改善，心血管工作效率提高，從而增強人們將有氧運動用于冠心病康復(fù)治療的信心［1］。在有關(guān)冠心病的康復(fù)治療中經(jīng)常采用的鍛煉方式有步行、騎自行車，甚至慢跑。多數(shù)研究都采用中等強度的運動，雖然 運動功能(如運動耐力、最大攝 氧量等)可以間接反映心血管功 能，但個別認為中等強度的運動 并不能提高受試者運動能力［2］的研究結(jié)果也不能直接說明受試 者的心血管功能一定沒有改善。 而高強度負荷下進行的康復(fù)鍛煉 雖然在促進運動功能上有明顯提 高［3］，但其安全性通常是患者最顧慮的問題。

1.2 等長收縮運動 等長收縮訓(xùn)練應(yīng)用于心臟病康復(fù)治療的理論提出后，其安全性和用于康復(fù)治療的一些生理學(xué)基礎(chǔ)也正在逐步得到驗證。相對于常見的等長收縮訓(xùn)練8周可以出現(xiàn)治療效果的報道［4］，研究發(fā)現(xiàn)，4周的等長收縮訓(xùn)練即可使收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓較治療前顯著下降［5］，但并沒有確鑿的證據(jù)指出這些改變與每搏輸出量和每分輸出量以及外周血管阻力相關(guān)。一定強度的等長收縮運動引起的骨骼肌的缺血被認為是一種“生理性缺血”，這種暫時的可逆性組織缺血可使血管內(nèi)皮生長因子釋放或表達上調(diào)［6］，循環(huán)中的內(nèi)皮祖細胞釋放增加并歸巢到病理性缺血部位［7］，有可能成為其應(yīng)用于臨床研究和治療的重要基礎(chǔ)。

2 運動鍛煉對冠心病患者各項指標的影響

運動鍛煉不僅可以使冠心病患者的體脂含量下降［8］，提高峰值攝氧量、肌肉力量和股直肌直徑［9］，還可以使與P選擇素表達有關(guān)的血小板反應(yīng)性下降，且血小板的這種變化還與高敏C反應(yīng)蛋白和胰島素敏感性有關(guān)［10］，從而使冠心病患者的血管功能有所改善。而這種改善通常是藥物治療所不能達到的。例如，他汀類藥物雖然可以降低低密度脂蛋白水平，但是使用高劑量他汀類藥物的患者，尤其是用于輔助性冠心病預(yù)防者，不論其低密度脂蛋白水平如何，患冠心病的風(fēng)險都很高，而與之相反的采用運動鍛煉提高高密度脂蛋白水平的方法雖然其機制復(fù)雜，但其降低冠心病風(fēng)險的作用卻非常明顯［11-13］。其中，運動訓(xùn)練促使高密度脂蛋白介導(dǎo)的一氧化氮產(chǎn)量發(fā)生變化，并且導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性血管舒張功能的提高［14-15］，不僅是運動鍛煉的效果，也是降低冠心病風(fēng)險的原因之一。另外，即使是最簡單的步行鍛煉除了可以使高密度脂蛋白膽固醇增加外，還可以使總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇下降［16］。

3 運動鍛煉對冠心病后嚴重并發(fā)癥的作用

3.1 對發(fā)生心肌梗死的冠心病患者的作用 心肌梗死后自主神經(jīng)功能失調(diào)立刻發(fā)生［17］。在關(guān)注到這一點后，有很多研究正在探索心肌梗死后與自主神經(jīng)功能失調(diào)相關(guān)的心率變化率的診斷價值。Oliveira等［18］的一篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)，針對冠心病康復(fù)的運動訓(xùn)練可以降低心率變化率，從而降低心肌梗死后的病死率。由于相對于僅保持一般的體力活動和采用正確生活方式的心肌梗死患者，早期就進行針對性康復(fù)訓(xùn)練的患者可以提高峰值攝氧量、氧脈搏，改善安靜狀態(tài)和應(yīng)激后的室壁運動評分指數(shù)、左心室射血分數(shù)、心肌灌注等功能參數(shù)［19］，從而改善靜息血流動力學(xué)、靜息心率、收縮壓、心肺適能和心率恢復(fù)能力［20］，心率變化率的異常也會相應(yīng)減小。而所有的改善體現(xiàn)在日常運動中，主要表現(xiàn)為最大運動負荷和耐力的提高［21］。

3.2 對發(fā)生心力衰竭的冠心病患者的作用 Meta分析顯示，每分通氣量/攝氧量是心力衰竭患者判斷預(yù)后的重要指標之一［22］。因此，運動訓(xùn)練促使心力衰竭患者最大攝氧量、最大二氧化碳產(chǎn)生量、峰值功率輸出提高，從而提高心肺功能和運動耐力，減輕心力衰竭癥狀［23］，改善生活質(zhì)量［24-25］的依據(jù)充分。深入的研究顯示，產(chǎn)生以上功效的原因與運動降低腎上腺素活性，阻止利鈉肽的過度表達［26］、降低白細胞介素6水平有關(guān)，但對胰島素樣生長因子1和生長激素卻沒有影響［27］。慢性心力衰竭患者呼吸肌力量下降與通氣量/攝氧量斜率下降關(guān)系密切［28］。另有研究提示，康復(fù)訓(xùn)練時不要忽視對呼吸肌的訓(xùn)練，因為該研究發(fā)現(xiàn)呼吸肌力量與安靜時心臟自主神經(jīng)控制相關(guān)［29］。

4 冠心病患者運動鍛煉的安全性

運動的安全性一直是冠心病患者關(guān)注的問題。多項大樣本的研究也顯示，冠心病患者發(fā)生致死性心血管事件的概率非常低。一項研究顯示，3132例冠心病患者共安裝了5016個心臟支架，在隨后的康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)生心血管事件的概率是1.7次/106 h，其中，安裝了4個支架的患者運動時的心血管事件發(fā)生概率為0.8次/106 h［30］。另一項研究表明，冠心病患者發(fā)生心搏驟停的概率為1.3次/106 h［31］。也有研究報道了較高的心血管事件發(fā)生率，如Rognmo等［32］的研究中，做中等強度運動時發(fā)生致死性心血管事件的概率可以低至1次/129456 h，做高強度運動時雖然心臟停搏的發(fā)生率是1次/23 182 h，但無一例致死性心血管事件發(fā)生。而馬拉松運動中發(fā)生致死性心血管事件的概率 1∶80000［33］和 1.1∶100 000［34］如果折算成發(fā)生次數(shù)/106 h也并不會很樂觀。產(chǎn)生這樣結(jié)果的原因很可能是冠心病患者早就有了心理準備，在運動中能夠很好地采取措施來預(yù)防［35］，而“正常人”卻忽視了運動的風(fēng)險。同樣是患者之間的比較，一項研究顯示，左心室射血分數(shù)＜35%且安裝有除顫裝置的患者進行運動訓(xùn)練并沒有比不運動的患者增加發(fā)生心血管事件的風(fēng)險［36］。而有研究指出，在服用他汀類藥物的同時做散步、騎自行車(每次30 min，每周5 d)這種很安全小強度的運動就可以很好地改善動脈僵硬度，此研究結(jié)果也需要采用嚴謹?shù)脑囼灧椒ㄗ鲞M一步的確認［37］。有研究顯示，心臟病患者采用低強度運動時，有21%的患者峰值攝氧量沒有任何提高［2］，而要提高冠心病患者的最大攝氧量，高強度的運動效果比中等強度高出9.1%［3］，因此安全的小強度的運動所取得的心血管功能改善是否完全依賴于藥物的作用，還需要進一步驗證。但是，在做各種有關(guān)心血管的試驗時，也需要注意高強度的運動訓(xùn)練對心力衰竭患者，尤其是重度心力衰竭患者是不利的［38］。

5 運動鍛煉效果的維持時間

隨著運動訓(xùn)練的結(jié)束，得到提高的身體功能會因廢用性原理而逐漸消退，但這些提高的身體功能在停止鍛煉后能夠保持多長時間，不同的研究者得出的研究結(jié)果不同。數(shù)項研究顯示，超過8周的康復(fù)運動訓(xùn)練在患者停止訓(xùn)練后至少可以保持12周，有些指標甚至可以在停止訓(xùn)練后維持2年時間［39-41］。但也有研究顯示，為期3個月中等強度的有氧訓(xùn)練所改善的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能會在停止運動1個月后消失［42］。這些差異不僅與研究者采用的運動種類、強度、時間有關(guān)，也與他們比較的指標有關(guān)。例如，F(xiàn)itchet等［39］研究中觀察的指標為運動的時間和住院焦慮、抑郁評分，12周的運動所獲得的改善在運動停止12周后仍然存在;Rhodes等［40］觀察的指標為運動功能、預(yù)期峰值攝氧量、最大工作速度、氧脈搏和心理狀態(tài)，12周的運動所獲得的改善在運動停止6.9個月仍然存在;Yu等［41］得到的運動鍛煉效果可以維持2年的觀察指標是通過問卷顯示出的生活質(zhì)量;Vona等［42］的指標是內(nèi)皮依賴性血管舒張功能，研究顯示，其在運動停止后消失的較快。

6 心臟病患者運動鍛煉的經(jīng)濟效益

Hambrecht等［43］比較了實施經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)與運動訓(xùn)練的共101例冠心病患者12個月的生理指標和治療費用后認為，運動訓(xùn)練組與手術(shù)組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(3429美元比6956美元，P＜0.001)。另外一組研究也指出，短期康復(fù)訓(xùn)練即可使患者每年節(jié)省640美元［41］。

7 展望

采用運動鍛煉的方式對冠心病患者進行康復(fù)訓(xùn)練是一種既省錢，又有效的方法。而阻礙其推廣應(yīng)用的主要問題仍然是安全問題。雖然數(shù)項多中心、大樣本的研究證明運動鍛煉的安全性遠遠高于設(shè)想，但如果沒有經(jīng)驗豐富的人員加以指導(dǎo)，患者擔心發(fā)生心血管事件的心理仍會影響他們鍛煉的主動性與積極性。規(guī)范、細致、安全的程序化鍛煉有可能會打消他們的顧慮，這也是未來推動心血管康復(fù)訓(xùn)練的重要手段。

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