馬桂芬，陳 婕，蔣 金(綜述)，陳翠萍※(審校)

(1.同濟大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院護理部，上海200072;2.上海市閘北區(qū)虬江老年護理院護理部，上海200070)

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病[1]，按照其病理機制和過程可分為出血性和缺血性兩大類[2]。世界范圍內(nèi)腦卒中患病率為0.5%～1.0%[3]。世界衛(wèi)生組織報道[4]，全球每年約33%的卒中患者遺留有不同疾病，成為社會和家庭的負(fù)擔(dān)。2011年發(fā)布的《卒中宣言》指出，腦卒中已成為中國第一致死疾病[5]。國內(nèi)調(diào)查表明，目前腦卒中患者有500萬～700萬人，每年新發(fā)約200 萬人[6];城鄉(xiāng)腦卒中存活者復(fù)發(fā)率高達(dá)40%[2，7];每年造成的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)已超過400億[8]。腦卒中二級預(yù)防的目的是預(yù)防復(fù)發(fā)。對于初發(fā)卒中的患者，只有通過做好二級預(yù)防來控制可干預(yù)因素，降低復(fù)發(fā)率[9]。然而，目前有研究[10-11]證實，相應(yīng)的二級預(yù)防措施由于患者依從性差而未得到全面落實，既影響了患者的康復(fù)，又增添了家庭負(fù)擔(dān)。因此，該文回顧了近幾年國內(nèi)外對腦卒中患者二級預(yù)防依從性的研究現(xiàn)狀，以期為國內(nèi)進(jìn)行相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 相關(guān)概念

1.1 腦卒中二級預(yù)防 二級預(yù)防又稱臨床前期預(yù)防，即在疾病的臨床前期做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的預(yù)防措施，來防止疾病臨床前期或臨床初期的變化，避免或減少并發(fā)癥、后遺癥或縮短致殘時間;腦卒中二級預(yù)防指針對初發(fā)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者實施二級預(yù)防措施，以防復(fù)發(fā)[12]。

1.2 依從性 Haynes等[13]將依從性定義為一個人的行為與醫(yī)療、指導(dǎo)的一致程度，包括服藥、飲食及生活方式的改變。在國內(nèi)，“遵醫(yī)行為”這個術(shù)語最早由阮芳賦教授翻譯并使用，他指出遵醫(yī)行為是在治療和預(yù)防疾病方面，患者的行為和醫(yī)師的處方相符合的程度[14]。目前較公認(rèn)的定義是患者的行為與醫(yī)護指導(dǎo)方案的一致性。

2 二級預(yù)防依從性的重要性

二級預(yù)防是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，降低致殘率的主要途徑。目前，已有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，遵醫(yī)囑使用二級預(yù)防藥物控制危險因素可有效減少卒中復(fù)發(fā)[15-16]?；颊叱鲈汉箝L期參與功能鍛煉可促進(jìn)肢體的恢復(fù)、提高日常生活活動能力[17]，進(jìn)而提高社會參與性。另外，有研究指出，為降低再發(fā)危險，應(yīng)重視二級預(yù)防，并提高二級預(yù)防的依從性[18]。因此，提高患者的依從性，落實二級預(yù)防措施具有十分重要的社會意義。

3 二級預(yù)防依從性的評價方法

了解腦卒中二級預(yù)防依從性現(xiàn)狀是實施干預(yù)、提高療效的前提，但目前國內(nèi)外并沒有公認(rèn)的評價方法或工具。國外的評價方法主要是主觀與客觀兩種，其中主觀方法包括問卷調(diào)查、面對面、電話及焦點小組訪談[19-20]，主要用于對患者服藥、改善生活方式、定期復(fù)查依從性的評價。另外，還有通過記錄鍛煉日記來計算依從率的方法[21]?？陀^方法為功能檢測，如最大攝氧量檢測、6 min步行試驗、運動熱量測驗等，近年來通過加速度測量儀來評價運動強度的方法受到研究者的青睞[22-23]。另外，Touillet等[19]通過主觀自我報告式評價和儀器測量時發(fā)現(xiàn)，患者主觀報告的依從性均高于儀器測量水平，與Hagstromer等[24]的研究結(jié)果一致。提示主客觀指標(biāo)對依從性的評價結(jié)果并不一致。國內(nèi)研究主要是通過自設(shè)問卷、量表、電話隨訪的方式對患者服藥、鍛煉情況進(jìn)行觀察和詢問，并依此來判斷患者的依從性及影響因素[10-11];也有研究通過身體功能狀態(tài)來間接評價依從性[25]，但檢索國內(nèi)腦卒中相關(guān)文獻(xiàn)對客觀指標(biāo)的應(yīng)用未見報道。

4 二級預(yù)防依從性的研究現(xiàn)狀

國外對腦卒中二級預(yù)防依從性的研究較成熟。Fonarow[26]研究發(fā)現(xiàn)，如不及時有效地堅持鍛煉，腦卒中發(fā)作1年內(nèi)身體功能惡化者占21%～43%，3年內(nèi)58%的患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的運動功能下降。Rudd等[27]對英國235家醫(yī)院8200例卒中患者的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，24%的卒中患者再入院時未使用抗栓藥物。美國國家膽固醇教育計劃對848例患者(女46.3%，男53.7%)研究發(fā)現(xiàn)，治療9個月后，僅21.3%的男性和17.3%的女性低密度脂蛋白膽固醇達(dá)到目標(biāo)值[28]。另外，Katz-Leurer等[20]通過分析卒中院外功能鍛煉項目結(jié)束后3個月訪談患者的資料，得出只有不到1/3的患者出院后堅持每周1次并＞15 min的步行運動。Touillet等[19]的研究顯示，9例患者中只有1例聲稱遵從了醫(yī)師運動處方中的鍛煉強度和時間，與上述量性研究的觀點一致。2011年《全球心腦血管疾病預(yù)防與控制手冊》中提出，缺乏鍛煉是導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)和延緩恢復(fù)的第四大危險因素[29]。

國內(nèi)眾多研究顯示，卒中二級預(yù)防依從性差且影響因素復(fù)雜。林蓓蕾[10]研究表明，社區(qū)腦卒中患者功能鍛煉依從性值得關(guān)注;腦卒中相關(guān)知識水平低;患者自我效能水平亟待提高;患者的社會支持水平低于正常人，亦低于住院期間。宋波等[11]及馬毳[30]在其研究中指出，二級預(yù)防藥物治療與指南間存在較大差距，迫切需要在醫(yī)務(wù)人員和患者中強化二級預(yù)防的教育。許明杰[31]調(diào)查顯示，北京市部分二級醫(yī)院缺血性腦血管病二級預(yù)防現(xiàn)狀不容樂觀，臨床醫(yī)師應(yīng)對患者二級預(yù)防的依從性給予關(guān)注。王秋婷和黃朝云[32]認(rèn)為，影響缺血性卒中二級預(yù)防依從性的因素主要包括患者自身因素、疾病與治療狀況以及醫(yī)患關(guān)系三部分。林巖[33]的研究顯示，年齡、教育程度、認(rèn)知功能、血管性共病多少、日常生活能力等影響患者對二級預(yù)防用藥的依從性。

5 二級預(yù)防依從性的影響因素

腦卒中患者二級預(yù)防依從性的影響因素復(fù)雜，可分為不可干預(yù)和可干預(yù)兩大類。其中不可干預(yù)因素為性別、年齡，且目前研究[32，34]結(jié)果不一致;可干預(yù)因素可概括為4個方面:個人、家庭、社會及醫(yī)療因素。

5.1 個人因素

5.1.1 人口學(xué)特征 患者的職業(yè)、經(jīng)濟條件與依從性有關(guān)?；颊咚鶑氖碌穆殬I(yè)不同，服藥依從性差異明顯[35]。經(jīng)濟收入差和收入非常高的患者依從性均差，而中等的患者依從性高[34]。

5.1.2 疾病狀態(tài) 研究顯示，危險因素、發(fā)病次數(shù)、病程、自理程度明顯影響患者依從性[10，33]。國外研究認(rèn)為，疲憊是腦卒中后患者參與運動鍛煉的障礙[36]。此外，老年人認(rèn)知力衰退、記憶力和理解力下降，也影響用藥依從性[8]。危險因素累計個數(shù)與患者的依從性有明顯聯(lián)系[37]。孟令海等[34]研究發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)病的患者藥物依從性不如2次以上發(fā)病的患者。田志萍[38]提到病程長短也是影響患者是否正規(guī)服藥的重要因素。另外，在美國2001年的國民健康行為橫斷面調(diào)查中顯示，大約70%的卒中后軀體殘疾的老人不遵從醫(yī)師所推薦的運動量[39]。

5.1.3 心理狀態(tài) Jones等[21]研究發(fā)現(xiàn)，不良的心理狀況會導(dǎo)致患者對健康狀況持有不現(xiàn)實的觀點，而鍛煉效果不明顯更會加劇心理的不健康。腦卒中后有50%～75%的患者擔(dān)心在鍛煉中再次受傷、跌倒或者誘發(fā)卒中也阻礙了患者的依從性[40]。國內(nèi)研究顯示，焦慮患者對疾病康復(fù)缺乏信心，不能積極配合治療[41]。抑郁可使人的生理功能及免疫力下降，對依從性影響較大[42]。

5.1.4 認(rèn)知程度 研究顯示，文化程度影響患者對疾病的認(rèn)識，對依從性有影響。O'Carroll等[43]提到認(rèn)知程度是患者服藥依從性的影響因素。蔡軍紅等[40]發(fā)現(xiàn)，文化程度越高的患者服藥依從性越高，且有51.76%的患者認(rèn)為功能鍛煉并不能提高其生活質(zhì)量。賀蕾等[44]發(fā)現(xiàn)，患者將用藥后的血脂正常誤認(rèn)為痊愈而自行停藥;孫桂華和翟秀芬[45]提示患者將出院后1～2個月內(nèi)神經(jīng)功能的康復(fù)，誤認(rèn)為疾病已治愈而自行停藥。

5.1.5 自我效能 Walcott-McQuigg等[46]表明，如果患者主動參與鍛煉，就算沒有醫(yī)師和家人監(jiān)督，也會表現(xiàn)出很高的依從性。因此，只有患者自身擁有較強的動機，才能真正地遵從處方。另有研究表明，提高自我效能可以提高個體的健康行為[23，47]，但也有研究認(rèn)為自我效能高其依從性并不一定好[21]。

5.2 家庭因素

5.2.1 家庭環(huán)境 家庭氛圍、居住環(huán)境會影響患者依從性。調(diào)查顯示患者家庭關(guān)系緊張，缺乏家人關(guān)心，易對康復(fù)失去信心[41]。另外，良好的家庭環(huán)境，如改建便利通道或扶手等是促進(jìn)腦卒中患者參與鍛煉的因素[20]。

5.2.2 照顧者認(rèn)知 掌握相關(guān)知識技能有助于照顧者盡快適應(yīng)角色，有效管理患者出院后二級預(yù)防措施的落實。研究表明，如果照顧者缺乏鍛煉的技巧，不但會影響其對患者的指導(dǎo)，還會影響患者參與鍛煉的積極性，從而導(dǎo)致患者依從性下降[48]。

5.3 社會因素

5.3.1 政策因素 我國目前推行的醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療制度在患者出院帶藥上有所控制，醫(yī)保為5 d，農(nóng)村合作醫(yī)療為3 d，可能對患者的用藥有一定的影響[35]。

5.3.2 非政策因素 研究顯示，城市患者阿司匹林用藥依從性好于農(nóng)村[34]。有一個適合鍛煉的場所，同伴間的交流可有效激發(fā)患者鍛煉的熱情[36]。另外，患者感知到的社會歧視會阻礙其參與社會活動[49]。5.4 醫(yī)療因素

5.4.1 診療情況 研究證實，用藥方案復(fù)雜和治療效果不佳[50]、醫(yī)護人員對二級預(yù)防的重視程度[26]及住院期間對患者的指導(dǎo)等因素[40]對患者的依從性有影響，而因為藥物不良反應(yīng)停藥的并不多見[35，51]。隨訪是提高依從性的有效方法[44]。

5.4.2 醫(yī)患關(guān)系患者依從性與醫(yī)護人員有很大的關(guān)系。良好的醫(yī)患關(guān)系增加患者對醫(yī)護人員的信任感，增強患者對疾病的認(rèn)識，從而提高用藥依從性[44]。

6 小結(jié)

腦卒中后康復(fù)是一個漫長的過程，影響其依從性的因素非常復(fù)雜，來自個人、家庭、社會、醫(yī)院等方方面面。國外對二級預(yù)防依從性的研究開始早，研究角度廣且深入;國內(nèi)研究多集中在對患者某一二級預(yù)防措施依從性的主觀、量性研究，角度窄，研究結(jié)果不一致。因此，采用量性和質(zhì)性研究相結(jié)合，主、客觀評價指標(biāo)相結(jié)合的方法，了解患者二級預(yù)防依從性現(xiàn)況，并結(jié)合循證的方法歸納其影響因素，分析其與依從性的相關(guān)程度，從而為社區(qū)、家庭落實二級預(yù)防措施提供干預(yù)的靶點應(yīng)該引起研究者的重視。

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