白寒松(綜述)，楊洪吉(審校)

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義563000； 2.電子科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 四川省人民醫(yī)院器官移植中心，成都610000)

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胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合不同方式的技術(shù)探討與分析

白寒松1，2△(綜述)，楊洪吉2※(審校)

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義563000； 2.電子科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 四川省人民醫(yī)院器官移植中心，成都610000)

摘要：胰十二指腸切除術(shù)(PD)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷較大的腹部手術(shù)，是目前治療胰腺及壺腹部周圍某些良惡性疾病的主要方法，該術(shù)式包括胰腸、胃腸及膽腸吻合，而胰腸吻合則是決定術(shù)后患者恢復(fù)情況的主要因素。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胰腸吻合術(shù)式不斷改良，已發(fā)展為數(shù)種不同的手術(shù)方式，且具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，該文就PD中胰腸吻合的不同方式作一綜述。

關(guān)鍵詞：胰十二指腸切除術(shù)；吻合術(shù)，外科；手術(shù)后并發(fā)癥

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是一種比較復(fù)雜的手術(shù)方式，廣泛應(yīng)用于胰腺及壺腹周圍腫瘤及某些良性疾病的外科治療中，其缺點(diǎn)在于可破壞胃、十二指腸、膽管及局部神經(jīng)血管的解剖結(jié)構(gòu)[1]。胰十二指腸手術(shù)切除范圍包括膽總管下端、胰頭、胃幽門區(qū)、十二指腸、空腸上段以及附近的淋巴結(jié)。由于手術(shù)過程中切除的范圍較大，術(shù)中需行胰腸吻合、胃腸吻合及膽腸吻合等方式以重建消化道，在這幾種吻合方式中，胰腸吻合最容易出現(xiàn)術(shù)后吻合口愈合障礙或胰瘺等并發(fā)癥[2]，甚至導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血感染。隨著近20年來麻醉、手術(shù)及重癥監(jiān)護(hù)水平的不斷提高，PD的病死率已降至5%以下[3]。然而胰瘺作為胰腸吻合術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率仍然高達(dá)5%~20%[4]，常是患者死亡的重要原因，也直接影響著腹部外科醫(yī)師對該手術(shù)的開展，故在胰十二指腸不同術(shù)式的選擇中，胰腸吻合的方式選擇顯得尤為重要[5]?，F(xiàn)對PD中胰腸吻合的不同方式進(jìn)行探討。

1PD的歷史

1898年Codivilla第一次對胰腺頭部病變施行PD，切除范圍包括十二指腸、胰頭及幽門部，術(shù)后患者存活3周[6]。1909年，Kausch施行了第1例成功的PD[7]，手術(shù)共分兩期進(jìn)行。1935年，Whipple和Mullins用類似的方法進(jìn)行了兩期手術(shù)，并于1942年進(jìn)行了改進(jìn)，形成了現(xiàn)今PD的雛形，即一期切除遠(yuǎn)端胃、十二指腸全段、遠(yuǎn)端膽總管及胰頭，并依此行膽腸、胰腸與胃腸吻合[6]。1944年，Child[8]將空腸斷端上提與胰腺斷端行胰腸吻合，并依次行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，即現(xiàn)今的Child法。1946年，Whipple等首次于胰腺空腸吻合時(shí)，向胰管內(nèi)插入一段橡皮管，并隨即進(jìn)行胰腺與空腸的吻合，即現(xiàn)今的Whipple法[9]。

2現(xiàn)階段幾種不同的胰十二指腸吻合方式

胰腺空腸吻合的方式多種多樣，經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道過的術(shù)式已逾50種[10]，臨床中最常采用的吻合方式主要有3種：套入式胰腸端端吻合、胰管-黏膜端側(cè)胰腸吻合及捆綁式胰腸吻合[11]。

2.1套入式胰腸端端吻合套入式胰腸端端吻合主要始于Child法消化道重建，是常見的胰腸吻合方式之一，其優(yōu)點(diǎn)為適應(yīng)證較廣、操作相對簡單，臨床主要用于胰腺質(zhì)地柔軟或胰腺殘端較細(xì)且無梗阻的患者。缺點(diǎn)是胰腺殘端直接暴露于腸腔內(nèi)，更易繼發(fā)性出血、感染或瘢痕狹窄，從而影響胰腺的外分泌功能，對于胰腺殘端較大者也不宜使用。

同時(shí)由于縫合較密集，容易引起胰腺斷端或系膜側(cè)空腸受壓缺血。有學(xué)者將網(wǎng)狀補(bǔ)片應(yīng)用于手術(shù)中以加固胰腸吻合[12]，有效克服了胰腺組織本身較脆弱、吻合口不牢固等缺點(diǎn)，同時(shí)還可有效刺激成纖維細(xì)胞的生長，對于質(zhì)地柔軟的胰腺胰腸吻合效果明顯。2007年陳孝平等[13]首先提出雙“U”形貫穿縫合法進(jìn)行胰腺-空腸套入式端端吻合，即在胰腺殘端與空腸斷端間行兩次“U”形連續(xù)縫合，收緊縫線后胰腺殘端自動(dòng)套入空腸。該術(shù)式縫合牢靠，但缺乏多中心病例，其優(yōu)勢有待進(jìn)一步觀察[14]。

2.2胰管-黏膜端側(cè)胰腸吻合胰管-黏膜端側(cè)胰腸吻合主要應(yīng)用于胰管粗大、胰腺殘端較大等無法進(jìn)行套入式端端吻合的患者。由于吻合口處行黏膜對黏膜的吻合，其愈合速度較快，且胰腺殘端埋于空腸漿膜下，可有效防止創(chuàng)面受到消化液侵蝕，更有利于患者術(shù)后的愈合與恢復(fù)，此吻合方法胰漏發(fā)生率低，通常胰管直徑>1 mm即可作吻合[15]。對于胰管細(xì)小或難以分辨的患者，則可采用套入式胰腸吻合或捆綁式胰腸吻合[16]。其缺點(diǎn)在于手術(shù)操作復(fù)雜，對術(shù)者要求較高，且胰管細(xì)小者吻合較困難。手術(shù)過程中若在胰腺殘端與空腸之間留下死腔，可引起胰液引流障礙，導(dǎo)致術(shù)后吻合口愈合困難甚至裂開。

2.3捆綁式胰腸吻合捆綁式胰腸吻合是由彭淑牖等[17]首先提出，該方法是在常規(guī)套入式吻合方法的基礎(chǔ)上，采用縫線腸管外捆扎固定吻合口代替常規(guī)的縫合方法。后來彭淑牖等[18]又將該術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，即將空腸黏膜提前破壞并外翻后再與胰腺殘端行套入術(shù)并間斷縫合。此術(shù)式漿膜面沒有針眼，減少了由于縫針而導(dǎo)致的針孔胰漏[19]。空腸肌層與胰腺表面貼合緊密，再加上捆綁，可有效防止胰液從吻合口處滲出。對胰腺殘端或胰腺開口過小的患者，此方法能有效減少術(shù)后胰漏的發(fā)生。且將胰腺斷端套入破壞了黏膜的空腸后，其吻合口愈合面積增大，提高了吻合口的抗張力強(qiáng)度，且操作簡單，手術(shù)時(shí)間相對較短[20]。但與套入式胰腸端端吻合類似，對于胰腺殘端過大的患者不宜強(qiáng)行進(jìn)行吻合。術(shù)中捆綁的松緊度難以把握，過松容易導(dǎo)致胰漏，過緊則可能引起捆綁處壞死繼而導(dǎo)致大量胰漏或腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為捆綁式胰腸吻合具有操作更方便、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，更值得臨床推廣[2]。

3胰胃吻合術(shù)

胰胃吻合術(shù)(pancreaticogastrostomy，PG)于1946年由Waugh和Clagett[21]首次報(bào)道，此方法利用胃血供豐富、愈合能力強(qiáng)、胃腔空間充足等特點(diǎn)使操作更加簡潔。由于胃內(nèi)的酸性環(huán)境不能使胰蛋白酶原激活，從而避免了吻合口遭受胰液的腐蝕；同時(shí)該方法也為術(shù)后內(nèi)鏡下觀察恢復(fù)情況或處理并發(fā)癥提供了通道；術(shù)后還可通過持續(xù)胃腸減壓保持吻合口無張力以促進(jìn)吻合口的愈合，并同時(shí)檢測胰腺的外分泌功能[22]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PG術(shù)后胰瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率普遍低于胰腸吻合[23]，因此后來又相繼出現(xiàn)胰胃雙層吻合及胰胃插入式荷包吻合等改進(jìn)類型[24]。

4胰管支撐引流

胰瘺發(fā)生的重要原因之一是術(shù)后胃排空延遲，消化液在腸襻淤積引起吻合口張力增高，同時(shí)胰液與膽汁作用后對吻合口的腐蝕也會導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生[4]。因此，胰液引流的通暢是預(yù)防術(shù)后胰瘺的關(guān)鍵因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者胰管直徑>3 mm時(shí)，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率顯著低于胰管直徑≤3 mm的患者[25]。胰管直徑<5 cm時(shí)，無論P(yáng)D術(shù)中采用何種吻合方式，術(shù)后均應(yīng)在胰管內(nèi)放置支撐引流管。臨床普遍使用的方法為內(nèi)引流與外引流，其中內(nèi)引流可大大減少胰液的丟失，促進(jìn)患者術(shù)后消化功能的恢復(fù)，而外引流則更有利于術(shù)后的觀察，在技術(shù)水平有限、胰管質(zhì)地較差或吻合口不理想時(shí)，胰管外引流可降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率[15]，同時(shí)還可使空腸袢保持較低的壓力，有利于吻合口的血運(yùn)及愈合[26]。

5小結(jié)

目前臨床所應(yīng)用的各種胰腸吻合術(shù)及PG均有一定的胰瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，除手術(shù)因素外，患者的營養(yǎng)狀況、胰管擴(kuò)張程度及炎性反應(yīng)程度等均可影響胰瘺的發(fā)生率[27]。以上幾種吻合方式中，沒有哪一種是適合所有患者的。臨床上端端套入式胰腸吻合多用于胰腺質(zhì)地脆弱、胰管較小的患者；胰管-黏膜端側(cè)胰腸吻合則多用于胰腺質(zhì)地較硬、胰管直徑較大的患者；而經(jīng)不斷改良的捆綁式胰腸吻合術(shù)則比另外兩種吻合術(shù)的胰瘺率更低。近年來不斷受到重視的PG具有較多的優(yōu)點(diǎn)，但其消化道重建與人體生理結(jié)構(gòu)不符合，且其術(shù)后胰瘺發(fā)生率與患者病死率的差異并不完全一致[28]。外科醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者全身情況及術(shù)中具體情況，選擇合適的吻合方式，盡可能減少術(shù)后胰瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

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Study on Different Types of Pancreaticojejunostomy in PancreaticoduodenectomyBAIHan-song1,YANGHong-ji2. (1.ZunyiMedicalCollege,Zunyi563000,China; 2.OrganTransplantationCenter,SichuanPeople′sHospital,Chengdu610000,China)

Abstract：Pancreaticoduodenectomy,a complex and large-traumatic abdominal surgery,is currently the prevailing surgery method for some benign and malignant diseases of pancreas and periampullary.The full operation process includes choledochojejunostomy,gastrojejunostomy and pancreaticojejunostomy,among which pancreaticojejunostomy has been considered to be the main factor that influences the recovery of the patients.With the development of medicine,pancreaticojejunostomy has been continuously improved and developed into various kinds of surgical methods,with respective pros and cons,here is to make a review of the different kinds of pancreaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy.

Key words：Pancreaticoduodenectomy; Anastomosis; Surgical; Postoperative complications

收稿日期：2013-12-23修回日期：2014-06-09編輯：孫洪芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.029

中圖分類號：R6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)02-0272-02