韓常寶，賈　寧(綜述)，王海玲(審校)

(北京軍區(qū)總醫(yī)院二六三臨床部心腎內(nèi)科，北京 101149)

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肺炎對心血管系統(tǒng)的影響

韓常寶△，賈寧(綜述)，王海玲※(審校)

(北京軍區(qū)總醫(yī)院二六三臨床部心腎內(nèi)科，北京 101149)

摘要：肺炎是一種感染性疾病，近期研究發(fā)現(xiàn)肺炎可誘發(fā)心血管疾病或加重原有心血管疾病，近1/2的患者發(fā)病后24 h內(nèi)出現(xiàn)心血管合并癥，且心力衰竭的發(fā)生率最高。老年肺炎患者30 d內(nèi)心力衰竭和心律失常的發(fā)生率最高，且伴發(fā)心律失常的患者病死率高。肺炎可通過影響血管內(nèi)皮細胞、心肌、冠狀動脈及凝血功能等，誘發(fā)急性心肌梗死、心力衰竭和心律失常，增加肺炎患者的病死率。

關鍵詞:肺炎 ;心血管系統(tǒng); 疾病

近期的研究證實肺炎不僅是影響呼吸系統(tǒng)的感染性疾病，同時也是誘發(fā)多系統(tǒng)功能障礙的始動因素，它對心血管系統(tǒng)的影響較大，可通過多種機制誘發(fā)或加重肺炎患者的心臟功能障礙、心臟傳導系統(tǒng)障礙及心肌供血不足等，導致心力衰竭、心律失常及心肌缺血的發(fā)生?，F(xiàn)就此方面的研究進展予以綜述。

1肺炎引發(fā)的心血管疾病

肺炎誘發(fā)的常見心血管疾病包括急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常等，其發(fā)生率由于研究樣本量、研究對象和觀察時間的不同而有所差異。Ramirez等[1]報道，在500例社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)的患者中，確診新發(fā)急性心肌梗死29例(5.8%)，其中ST段抬高型心肌梗死7例，非ST段抬高型心肌梗死22例。Corrales-medina等[2]將CAP患者分為住院治療組(1343例)和門診治療組(944例)，分別觀察兩組新發(fā)心肌梗死、新發(fā)或加重心力衰竭、新發(fā)或加重心律失常的發(fā)生率，結果顯示，心血管疾病總發(fā)生率住院治療組和門診治療組分別為26.7%和2.1%，其中24 h內(nèi)心血管事件發(fā)生率兩組分別占各自總發(fā)生率的55.2%和50%，1周內(nèi)確診的心血管事件發(fā)生率分別為各自總發(fā)生率的89.1%和75%；在新發(fā)的心血管疾病中，心力衰竭的發(fā)生率分別為20.8%和1.4%、心律失常的發(fā)生率分別為10.2%和1.0%、心肌梗死的發(fā)生率分別為3.1%和0.1%。Perry等[3]對50 119例老年肺炎患者新發(fā)心血管疾病情況進行了研究，觀察對象平均年齡77歲，98%為男性，排除既往無心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心絞痛、腦卒中等疾病，肺炎患病后30 d內(nèi)和90 d內(nèi)新發(fā)心肌梗死為1.2%和1.5%、心力衰竭為9.1%和10.2%、心律失常為8.4%和9.5%、心絞痛為0.6%和0.8%、腦卒中為0.1%和0.17%，上述結果提示老年肺炎患者的新發(fā)心血管疾病的時間多為30 d內(nèi),以心力衰竭和心律失常的發(fā)生率最高。肺炎患者可新發(fā)多種心律失常，一項對32 689例老年肺炎患者心律失常發(fā)生率的研究顯示[4]，肺炎90 d內(nèi)新發(fā)心律失常3912例(12%)，其中心房顫動2625例(8%)居首位，其他心律失常1105例(3.4%)(包括:心動過緩和多形性房性心動過速)、心搏驟停323例(1%)和室性心動過速或心室纖顫105例(0.3%)。伴有心律失常的患者30 d內(nèi)病死率顯著高于無心律失?；颊撸謩e為18.4% 和 13.1%(P<0.01)；90 d內(nèi)病死率結果相似，分別為31.0% 和 20.8%。說明伴發(fā)心律失常的老年肺炎患者的病死率高。

2肺炎對心血管系統(tǒng)的影響

2.1血管內(nèi)皮和外周血管表現(xiàn)Schuetz等[5]曾對CAP患者的血漿內(nèi)皮素1水平進行觀察，發(fā)現(xiàn)患者血漿中內(nèi)皮素1水平短暫性升高，并且與肺炎的嚴重程度和預后相關。內(nèi)皮素是由血管內(nèi)皮細胞分泌產(chǎn)生，而內(nèi)皮素1是內(nèi)皮素家族中的縮血管肽，它可導致血管收縮、外周阻力增加和血壓增高。另外，也有對肺炎患者血漿腎上腺髓質素的報道，血漿腎上腺髓質素也是由內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，但為擴血管作用[6]。有學者認為，肺炎急性期的血管功能障礙因患者年齡的不同而有差異，中青年肺炎患者常表現(xiàn)為外周阻力下降，但近1/3的中年患者因血管對血容量下降的反應表現(xiàn)為血管阻力增加[7]。老年肺炎患者血管內(nèi)皮受損的表現(xiàn)尚有待進一步研究。

2.2心肌肺炎在急性期血漿腦鈉肽和心鈉素水平增加，其增加幅度與感染的程度和結果相關。腦鈉肽和心鈉素是由心肌細胞分泌的一種排鈉激素，其血漿水平的增高預示心功能不全[8-9]。肺炎期間左心室功能減退程度是繼發(fā)于血中炎性因子(包括細胞因子、內(nèi)毒素或兩者共同作用)對心肌的直接抑制作用，有無心臟前、后負荷對血管的影響尚不清楚。一些肺炎患者由于急性炎癥的刺激作用使心臟后負荷增加，伴有或無心動過速，此現(xiàn)象是心室與動脈間相互作用的結果[10-11]。對于無急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的肺炎患者，其血漿肌鈣蛋白水平變化更能反映肺炎的嚴重程度。對470例嚴重膿毒血癥患者的血漿超敏肌鈣蛋白T水平調查顯示，血漿超敏肌鈣蛋白T水平與膿毒血癥和感染性休克的嚴重程度相關，且病死患者的血漿水平明顯高于存活患者[12]。非缺血性心肌損傷可能源于急性心肌炎，一些可誘發(fā)肺炎的致病因子也可誘發(fā)心肌炎，主要是病毒，如流感病毒、可誘發(fā)呼吸道感染的病毒、腺病毒和腸道病毒；其他尚有支原體、衣原體、金黃色葡萄球菌和軍團菌等細菌感染[7]。

2.3心臟節(jié)律急性肺炎引發(fā)的心律失常，其原因是肺炎對心臟傳導系統(tǒng)的直接作用，同時伴有心肌變化，如心肌缺血或心肌炎、心臟擴大等[13]。

2.4冠狀動脈動物實驗結果顯示，小鼠肺炎模型中出現(xiàn)動脈硬化，在人類肺炎患者中也出現(xiàn)此現(xiàn)象，但是有無因果關系尚不清楚。目前尚未證實在衣原體引起肺炎后可能誘發(fā)急性ACS[14]。另有研究顯示，載脂蛋白E缺乏的小鼠可誘發(fā)急性炎癥、血管平滑肌細胞的增殖、纖維蛋白的沉積和動脈硬化斑塊[15]。小樣本研究顯示，全身感染可引起冠狀動脈斑塊中炎性因子的浸潤增加，提示急性炎癥可能影響人的冠狀動脈斑塊的穩(wěn)定性[16]。其他尚有誘發(fā)動物感染致肺炎的病毒可增加冠狀動脈收縮反應的研究報道[17]。

2.5凝血功能研究顯示大約90%肺炎患者的凝血活性增加，至少出現(xiàn)下列1種情況:抗凝血酶活性增加、凝血因子Ⅸ活性下降、血栓素-抗血栓素復合物濃度增加、D-二聚體濃度增加或血漿纖維蛋白溶酶原激活劑抑制劑的水平增加[18]。與不伴有感染的ACS患者比較，伴有肺炎的ACS患者有較高的血小板聚積活性和對阿司匹林的反應下降，提示急性肺炎可能增加血小板聚積[19]。有學者將肺炎患者的血漿注入小鼠，可導致致命性的血栓形成，此現(xiàn)象在肺癌患者中也得到相同的結果，但是已經(jīng)治愈肺炎患者的血漿無此現(xiàn)象[20]。上述研究結果說明，肺炎患者的血漿中有促進血栓形成和抑制阿司匹林抗血小板作用的物質。

2.6腎臟功能與水鈉平衡研究顯示，對于水電解質正常且無心臟、肝臟、腎臟及慢性肺病史的患者，肺炎可引起血漿抗利尿激素的水平增加，同時伴有腎臟排水功能下降[4]。定量測定尿鈉排泄量與和肽素可強烈提示CAP的嚴重程度和病死率相關。和肽素是血管加壓素C末端的片段，血中發(fā)現(xiàn)和肽素提示有血管加壓素的產(chǎn)生,有學者報道治愈的CAP患者血中和肽素水平顯著下降[21]。肺是血管緊張素轉換酶表達的主要場所之一，肺炎期間血漿血管緊張素轉換酶活性短暫的下降，但其變化程度與病情的嚴重程度及預后無關[22]。急性肺炎患者的血漿醛固酮活性無變化。另外，肺炎患者中有34%的患者出現(xiàn)急性腎損傷,它與肺炎患者的近期病死率增高相關[23]。

3肺炎發(fā)生心臟疾病的可能機制

3.1新發(fā)的心力衰竭或心力衰竭加重肺炎可通過多種機制導致患者的心功能不全，如血漿炎性介質(細胞因子和內(nèi)毒素)的作用或肺炎直接導致心肌細胞的感染或兩者的綜合因素，上述均可導致非缺血性心肌損傷，也可發(fā)生繼發(fā)于ACS的急性心肌缺血。感染的全身反應表現(xiàn)在:短暫性內(nèi)皮功能和血管反應的下降，使外周血管阻力增加及中、大動脈對脈搏波的反射作用加強，導致左心室后負荷加重；也可能系感染誘發(fā)急性腎損傷和水鈉代謝異常，導致容量負荷增加。上述變化在應用抗生素或其他含鈉藥物或大量輸液中使病情加重，可加重原有心功能不全患者的病情。心律失常也是新發(fā)心力衰竭或心力衰竭加重的關鍵因素之一[7]。

3.2心肌缺血或心肌梗死肺炎可導致肺氣體交換受損引起低氧血癥和反射性的心動過速。心率增快不僅增加心肌需氧量，而且可縮短冠狀動脈灌注期間心臟舒張時限，其結果是心肌有氧代謝下降，誘發(fā)心肌缺血，尤其在既往有冠狀動脈疾病的患者中表現(xiàn)更為明顯；同時肺炎誘發(fā)的全身反應使冠狀動脈粥樣硬化斑塊中炎性介質的活性增加，導致斑塊不穩(wěn)定或破裂；另外，血管內(nèi)皮功能障礙、血漿中促凝活性增加等共同作用使冠狀動脈內(nèi)斑塊表面的血栓形成，誘發(fā)心肌缺血和心肌梗死[7]。

3.3新發(fā)心律失?；蛐穆墒С＜又赜捎诜窝锥酁榧毦虿《靖腥疽穑瑑烧呖芍苯訉е滦募〉难装Y、心內(nèi)膜的損傷。肺炎的全身性反應使患者重要臟器的氧需增加，心肌的氧供相對減少，導致肺炎患者出現(xiàn)心臟缺血性或非缺血性反應，誘發(fā)心律失?；蛟行穆墒С＜又豙7]。在CAP的患者中，他汀類藥物可改變心肌細胞的電活動，誘發(fā)心律失常。部分抗生素(如大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類)也具有誘發(fā)心律失常的潛在作用[24]。

4小結

肺炎患者,尤其是老年及既往有慢性心臟疾病的患者,由于超過50%的心血管疾病或合并癥發(fā)生在急性肺炎的第1個24 h內(nèi),因此對肺炎患者應早期評估已有的心血管疾病，包括心力衰竭、心律失常、ACS等，對此類患者應行12導聯(lián)心電圖、血漿腦鈉肽檢查，必要時行心臟超聲波和心肌酶的篩查。肺炎的嚴重程度可采用CAP評分標準進行評估[25]，伴有長QT的肺炎患者禁用大環(huán)內(nèi)酯類藥物和具有延長QT間期作用的藥物(包括Ⅰa類抗心律失常藥、西沙必利、抗精神病藥、三代抗抑郁藥等)。

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Effects of Pneumonia on Cardiovascular SystemHANChang-bao,JIANing,WANGHai-ling.(DepartmentofCardio-kidneyMedicine,263ClinicalDepartmentofMilitaryGeneralHospitalofBeijingPLA，Beijing101149，China)

Abstract:Pneumonia is a common infectious diseases.A recent study found that pneumonia may induce or worsen cardiac events.Nearly half of the patients with pneumonia have cardiovascular complications within 24 hours,and the incidence of heart failure ranks the first.The incidence of heart failure and arrhythmia complications within 30 days pneumonia in the elderly patients is the highest,and the mortality of arrhythmias is high.Pneumonia produces an effect on the vascular endothelial cells,myocardial,coronary artery and blood coagulation function,etc.,to induce acute myocardial infarction,heart failure and arrhythmia,and increase mortality of patients with pneumonia.

Key words:Pneumonia； Cardiovascular system; Disease

收稿日期：2014-01-14修回日期：2014-05-22編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.025

中圖分類號：R563.1； R541

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)02-0260-03