劉　磊(綜述)，姚建民(審校)

(北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管病研究所一區(qū),北京 100700)

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二尖瓣成形術治療二尖瓣關閉不全的臨床進展

劉磊△(綜述)，姚建民※(審校)

(北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管病研究所一區(qū),北京 100700)

摘要：對于二尖瓣關閉不全的治療，二尖瓣成形術較二尖瓣置換術有明顯的優(yōu)勢。根據二尖瓣不同的病變，可以采用三角形切除術、矩形切除術、腱索轉移術、腱索置換術、瓣環(huán)成形術等；根據技術條件及微創(chuàng)理念可以采用正中切口、部分正中切口、右側胸壁小切口、胸腔鏡、機器人及介入治療等。相信隨著技術發(fā)展，將會有更多的患者從中受益。

關鍵詞：二尖瓣關閉不全;二尖瓣成形術;二尖瓣成形環(huán)

隨著臨床醫(yī)師對二尖瓣解剖結構及功能的深刻認識，經胸及經食管超聲應用，使二尖瓣成形技術越來越成熟。對于二尖瓣反流的手術治療，二尖瓣成形術在生存率、瓣膜并發(fā)癥及瓣膜的耐久性方面與二尖瓣置換術相比有著明顯優(yōu)勢[1]?，F對二尖瓣成形術的臨床現狀予以綜述。

1二尖瓣關閉不全的病理解剖學基礎

二尖瓣解剖學上稱為二尖瓣復合體，是由瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌、左心房及左心室組成；二尖瓣正常工作由二尖瓣復合體各個組成部分密切配合才能完成,每個組成部分出現結構異常及功能障礙均能導致二尖瓣關閉不全。臨床上將二尖瓣關閉不全按瓣葉運動功能的不同分為3型，Ⅰ型：二尖瓣瓣葉活動及位置正常，其關閉不全與瓣葉的穿孔和瓣環(huán)的擴大有關；Ⅱ型：二尖瓣瓣葉脫垂，乳頭肌或腱索異常(過長、缺如、斷裂等)；Ⅲ型：瓣葉運動受限，包括乳頭肌正常而腱索縮短，乳頭肌發(fā)育不良或缺如[2]。臨床上根據不同的病變采取不同的手術方法。

2二尖瓣成形術的手術入路

2.1正中手術切口二尖瓣成形術正中手術切口是心臟外科最常用的手術入路，這種切口顯露好、操作方便、成形確切，現在的大部分心臟外科手術還是采取這種手術入路，對于復雜心臟外科手術有著不可替代的作用；但也有手術創(chuàng)傷大、失血多、止血困難、傷口感染、胸骨愈合不良、傷口疼痛、住院時間長等缺點。

2.2經胸小切口二尖瓣成形術經胸小切口包括右腋下小切口及右胸骨旁切口，這種手術入路不劈胸骨，通過肋間進胸，相比正中切口，其創(chuàng)傷小、出血量少、止血方便、傷口感染、愈合不良等并發(fā)癥減少；缺點是暴露比正中切口要差，手術難度增加及手術時間可能會延長。Seeburger等[3]在1999年3月至2007年2月共為入選的1339例患者實行了右胸部外側微創(chuàng)小切口聯合股動靜脈插管體外循環(huán)二尖瓣成形術，術前二尖瓣反流平均(3.3±0.6)級,平均年齡(60.3±12.7)歲,平均左心室射血分數(59.2±15.1)%，819例患者(61.2%)是男性；術中實行了瓣環(huán)成形和(或)腱索置換或Carpentier方式瓣葉切除術，平均體外循環(huán)時間(121±38)min，平均主動脈阻斷時間(70±32)min，術后30 d內病死率為2.4%；99%的患者術后平均隨訪(28.1±23.9)個月，5年存活率為82.6%，免于再次手術的占96.3%。師恩祎等[4]研究表明，經右胸前外側微創(chuàng)切口行微創(chuàng)二尖瓣成形術和置換術安全有效、美容效果好，術后恢復較常規(guī)開胸手術更快、更好。Yoo等[5]對2004年4月至2010年1月299例退行性二尖瓣反流患者進行評價，其中179例患者施行經胸小切口微創(chuàng)二尖瓣成形術，120例施行了正中劈開胸骨二尖瓣成形術，且全部經食管超聲進行隨訪，結果顯示，經胸小切口微創(chuàng)二尖瓣成形術在臨床效果及有效性方面與經胸正中切口二尖瓣成形術差異無統(tǒng)計學意義。

2.3胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術1996年，Carpentier等[6]完成了首例胸腔鏡二尖瓣成形術，并將胸腔鏡技術應用到瓣膜外科。隨著胸腔鏡的普及，在胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術也發(fā)展很快，通過胸腔鏡的放大作用，鏡下組織暴露更加充分。Modi等[7]對多中心12年結果分析表明，胸腔鏡輔助二尖瓣成形術的手術效果良好、并發(fā)癥少、手術操作過程安全及修復率滿意。倪良春等[8]2010年1月至2013年2月開展胸腔鏡輔助二尖瓣成形術34例，術后早期超聲心動圖檢查二尖瓣反流面積:無反流或輕微反流(<1.0 cm2) 19例，輕度反流(1.0~4.0 cm2) 12例，中度反流(4.0~8.0 cm2) 2例；隨訪3～18個月，隨訪30例，隨訪率為90.9%；隨訪示左心房內徑和左心室舒張末內徑比術前均明顯縮??；結果表明，胸腔鏡輔助二尖瓣成形術臨床效果滿意、創(chuàng)傷小、美容效果好，符合現代健康理念。

2.4機器人輔助下二尖瓣成形術與胸腔鏡相比，機器人視野更加清晰，操作更加靈活，已經成為心臟外科手術發(fā)展的熱點方向。隨著機器人在醫(yī)學領域的應用，機器人輔助的二尖瓣成形術成為當前微創(chuàng)二尖瓣成形術的趨勢。Mihaljevic等[9]在2006年1月至2009年1月施行的759例二尖瓣成形的患者中，261例施行了機器人輔助手術，結果顯示，施行機器人輔助手術與其他手術方式相比，在手術病死率及二尖瓣反流方面差異無統(tǒng)計學意義；體外循環(huán)時間較長，平均較正中開胸長42 min，較部分開胸長39 min，主動脈阻斷時間也較長，平均較正中開胸長26 min；但機器人手術組住院時間最短，平均4.2 d，心房顫動發(fā)生率最低，手術創(chuàng)傷最小。Chitwood等[10]在2000年5月至2006年11月共為300例患者施行了機器人輔助二尖瓣成形術，所有手術均采用右側胸壁3～4 cm切口、主動脈阻斷、股動靜脈建立體外循環(huán)；成形術包括單一或聯合成形術、瓣葉矩形切除術或三角形切除術、滑行技術、腱索轉移或替換技術、緣對緣技術、瓣環(huán)成形術；術后心臟超聲隨訪93%，存活者100%隨訪，其中有3例患者死于術后30 d，有6例患者在隨訪中死亡；術中無中轉開胸或行二尖瓣置換術，術后即行心臟超聲檢查，評估二尖瓣反流情況，無反流或微量反流294例(98%)、輕度反流3例(1%)、中度反流3例(1%)，無重度反流；術后有2例發(fā)生腦卒中、2例出現短暫性腦缺血、3例出現心肌梗死、7例因出血再次手術；平均住院時間(5.2±4.2) d，16例患者需再次手術，術后平均心臟超聲隨訪(815±459) d，二尖瓣無或微量反流192例(68.8%)、輕度反流66例(23.6%)、中度反流15例(5.4%)、重度反流6例(2.2%)；5年存活率(96.6±1.5)%,避免再次手術率(93.8±1.6)%；結果顯示，機器人輔助二尖瓣成形術是安全有效的，近、中期效果良好，遠期效果需要進一步臨床驗證；但機器人輔助手術需要特殊操作系統(tǒng)及專用器械，費用較高，技術推廣有一定難度。

2.5經皮二尖瓣成形術該技術包括經皮二尖瓣緣對緣縫合技術和經皮二尖瓣瓣環(huán)成形技術。經皮二尖瓣緣對緣縫合技術是將傳統(tǒng)的緣對緣技術與介入技術相結合，經房間隔途徑將鉗夾裝置或負壓抽吸縫合裝置送入左心房，鉗夾或縫合反流部位的二尖瓣前、后瓣葉，形成雙孔二尖瓣以治療關閉不全；經皮二尖瓣瓣環(huán)成形技術是經右頸內靜脈途徑把環(huán)縮裝置送入冠狀靜脈竇內縮短后瓣環(huán)，或直接通過磁體或熱力作用縮短后瓣環(huán)，繼而達到減輕二尖瓣反流的目的[11]。目前該技術應用還比較少，但臨床前景充滿希望。Foster等[12]對64例二尖瓣反流3～4+度的患者應用二尖瓣修復裝置(MitraClip)進行二尖瓣成形，12個月的隨訪發(fā)現，49例患者有少量或中量反流，并增加左心室射血和左心室重構。對于那些年齡較大，不能耐受外科手術風險的患者，經皮二尖瓣成形術可能是一種理想的手術方式[13]。MitraClip裝置用于治療功能性和退行性二尖瓣關閉不全的安全性和有效性已得到臨床證實，經皮介入二尖瓣成形技術有很大的潛力，并會有更多的患者從中受益[14]。

3二尖瓣成形術

二尖瓣成形術目前已被公認為可以取代二尖瓣置換術治療單純性二尖瓣關閉不全的首選方式；相對二尖瓣置換術，二尖瓣成形術可以更好地保存瓣葉及瓣下結構，減少術后抗凝引起出血及抗凝不足引起血栓等并發(fā)癥；另外二尖瓣成形術更好地保護了左心室功能，手術病死率明顯下降，遠期效果良好[15]。自Carpentier在1978年實行二尖瓣成形后，在其基礎上出現了三角形瓣葉切除術、矩形瓣葉切除術、腱索移植術、腱索縮短術、腱索置換術、緣對緣技術、人工瓣環(huán)植入術等技術[16]。

3.1瓣葉成形技術瓣葉成形技術包括三角形瓣葉切除術、矩形瓣葉切除術、滑行修復技術、緣對緣技術、經皮介入瓣葉成形術。

3.1.1三角形瓣葉切除術此技術主要適用于前葉脫垂瓣葉成形。術中切除失去腱索支撐的瓣葉，瓣葉切除后縫合瓣葉，防止脫垂瓣葉阻塞流出道，后植入人工瓣環(huán)予以瓣環(huán)成形。

3.1.2矩形瓣葉切除術該技術適用于后瓣葉脫垂的瓣葉成形。該術式由Carpentier首創(chuàng)使用，切除病變腱索支撐的瓣葉，瓣葉切除后要進行瓣環(huán)折疊，縫合瓣葉的游離緣，并植入人工瓣環(huán)固定,但是矩形切除還是存在導致二尖瓣前瓣葉收縮期前向運動的缺陷[17]。

3.1.3滑行修復術這種技術是后瓣葉脫垂矩形切除技術的一種補充術式，由Carpentier 設計，用于防止二尖瓣前瓣葉收縮期前向運動，或糾正非對稱瓣葉；其原理是降低后瓣葉的高度，使收縮期瓣葉的對合線后移[11]。

3.1.4緣對緣技術該技術由Alfieri首先創(chuàng)制，適用于前瓣葉脫垂、后瓣葉脫垂以及前后瓣葉均脫垂的病例[18]。此技術是用帶墊片的縫線，將脫垂的前葉失去支撐的部分，固定到后葉的正常游離緣，植入人工瓣環(huán)修復而成。在大量的臨床實踐中，緣對緣技術最常用于前葉脫垂的患者，配合瓣環(huán)成形能起到理想效果；盡管這種技術縮小了二尖瓣瓣口的面積，但對退行性變的患者并不會造成二尖瓣狹窄[19]。De Bonis等[20]對1998年至2011年3861例患者中的43例進行二尖瓣緣對緣成形技術，通過食管超聲和術中注水試驗證明，存在明顯的二尖瓣反流；施行二尖瓣緣對緣成形技術，術中無死亡，術后平均隨訪5.7年，臨床結果滿意；術后10年，實際存活率為(89.0±7.4)%，并且沒有患者死于心臟病，免于再次手術且二尖瓣反流≤3+度，占(96.9±2.9)%；在最后的超聲心動圖檢查中發(fā)現，無或僅有輕度反流的患者37例(88%)、中度反流4例(9.5%)、重度反流1例(2.4%)；二尖瓣的平均面積和壓差分別為(2.8±0.6) cm2和(2.7±0.9) mmHg，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級。事實證明，二尖瓣緣對緣成形技術是一種快速有效的成形方法，并且耐久性也非常理想[21]。經皮二尖瓣緣對緣成形技術是將傳統(tǒng)的成形技術與介入技術相結合，目前已顯現出優(yōu)越性，短期效果肯定，長期效果還需要臨床驗證，這種技術可能在不久的將來發(fā)揮更大的臨床作用[22]。

3.2腱索成形技術

3.2.1腱索轉移技術腱索轉移主要是將正常腱索轉移到由于腱索延長或斷裂造成的脫垂前葉部分，腱索轉移法修復前瓣葉脫垂的效果持久[23]。常用的轉移技術有將后瓣葉的一級腱索轉移到前瓣葉的邊緣和將前瓣葉的二級腱索轉移到前瓣葉的邊緣兩種[24]。

3.2.2腱索縮短術腱索縮短技術是Carpentier最初用來修復前瓣葉脫垂的辦法，這種方法復發(fā)率高，盡量避免使用[25]。

3.2.3人工腱索置換技術用人工腱索來糾正前瓣葉脫垂的方法，目前比較受歡迎，這些腱索通常采用膨體聚四氟乙烯(Core-Tex)縫線來制作；這種方法長期效果較好，新腱索不會斷裂和延長，人工腱索有時也用于后瓣葉脫垂的糾正，但并不常用[26]。

3.3人工瓣環(huán)成形技術瓣環(huán)成形術是二尖瓣成形術的基石，已得到大家普遍認可，所有的二尖瓣成形術均包含瓣環(huán)成形；對于功能性二尖瓣反流來說，修復的全部過程就是瓣環(huán)成形；瓣環(huán)成形的作用主要有:糾正瓣環(huán)擴張、減少前后瓣環(huán)的內徑、增加瓣葉對合、減少縫線張力、預防瓣環(huán)術后擴張[27]。目前公認使用人工瓣環(huán)行瓣膜成形術能取得最佳效果。市場上的人工瓣環(huán)有環(huán)狀和帶狀，硬環(huán)和軟環(huán)，均有良好的功能，都可以通過減少瓣環(huán)的直徑來增加瓣葉的對合。對于退行性變的患者，單純行瓣環(huán)成形并不能糾正瓣葉脫垂，需聯合應用其他修復技術來糾正瓣葉脫垂[19]。在各種成形環(huán)中，各有優(yōu)缺點，以硬質Carpentier-Edwards人工瓣環(huán)為代表的硬環(huán)，具有牢固的固定瓣環(huán)，防止術后瓣環(huán)的進一步擴張，延長成形時間等優(yōu)點，缺點是結構僵硬，對心臟的血流動力學及心臟重構有影響；以軟質Cosgrove-Edwards人工瓣環(huán)為代表的軟環(huán)，優(yōu)點是可以更好地保持二尖瓣瓣環(huán)的結構和血流動力學特點；Duran全軟環(huán)的特點是在整個心動周期中更加符合血流動力學特點，同時還可以降低用硬環(huán)造成瓣環(huán)撕裂的危險；三維Edwards MC3人工瓣環(huán)采取了三維設計，可以更好地適應瓣環(huán)的解剖結構及生理學特點，更符合血流動力學特性，目前尚缺乏大量的臨床對照研究[28-30]。

4問題及展望

目前我國心臟外科住院患者中二尖瓣關閉不全患者占有較大的比重，接受手術的患者中大多還是行人工瓣膜置換術，接受瓣膜成形術的患者較少，相比西方國家，還有較大的差距。隨著我國人口進入老齡化，瓣膜退行性變的患者會越來越多，怎樣讓更多的患者受益于瓣膜成形術，并減少抗凝藥物帶來的不良反應，是今后努力的方向。二尖瓣成形手術過程復雜、技術要求高,需要有經驗的醫(yī)師施行，否則術后易復發(fā)。這就要求心臟外科醫(yī)師增強瓣膜成形意識，提高瓣膜成形技巧,讓更多的患者從中受益。

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Clinical Development of Mitral Valvuloplasty in the Treatment for Mitral RegurgitationLIULei,YAOJian-min. (Unit1ofCardiovascularDiseasesInstitute,MilitaryRegionGeneralHospitalofBeijingPLA,Beijing100700,China)

Abstract:There are many advantages of mitral valvuloplasty rather than mitral replacement in the treatment for mitral regurgition.Due to different etiology,triangular resection,quadrangular resection,replacement or transpositin of chordae tendineae,annuloplasty,and others can be applied to treat the disease.According to the concept of minimally invasive and certain technical condition,complete sternotomy,partial sternotomy,right mini-anterolateral thoracotomy,video-assisted mitral valve repair,robotic mitral valve reconstruction and percutaneous interventional therapy can be applied in the operation.It′s been believed that more patients would benefit from the development of new technologies.

Key words:Mitral regurgitation; Mitral valvuloplasty; Mitral valvuloplasty ring

收稿日期：2014-03-27修回日期：2014-07-08編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.021

中圖分類號：R654.2

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)02-0249-03