鄭慧芬 董靖德 詹貞 徐淑蘭 張麗

帕金森病(PD)是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要發(fā)病機(jī)制為中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元凋亡導(dǎo)致多巴胺(DA)合成減少，乙酰膽堿(Ach)相對(duì)亢進(jìn)，導(dǎo)致DA-Ach功能失衡。臨床表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，而輕度認(rèn)知障礙(MCI)作為重要的非運(yùn)動(dòng)癥狀，可進(jìn)一步發(fā)展為癡呆，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究運(yùn)用回顧性分析方法，探討PD伴MCI(PD-MCI)患者生活質(zhì)量及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象選取2012年9月至2013年12月本院老年神經(jīng)科門診和住院的原發(fā)性PD患者65例，患者診斷均符合英國(guó)PD協(xié)會(huì)關(guān)于PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中，PD-MCI診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)主觀感覺記憶力減退;(2)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分:文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)以上≤24分，全面衰退量表(GDS)評(píng)分2～3級(jí);(3)維持基本日常生活能力。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為PD疊加綜合征或繼發(fā)性PD患者;(2)存在顱腦器質(zhì)性病變、惡性腫瘤、殘疾或其他嚴(yán)重疾病;(3)嚴(yán)重精神疾病或先天性精神發(fā)育遲緩患者;(4)特殊藥物使用或依賴患者;(5)臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)＞0.5分。

65例原發(fā)性PD患者中男36例，女29例;年齡52～75歲，平均(61.2±7.8)歲。發(fā)病年齡(59.5±7.6)歲，病程平均(4.5±3.2)年。根據(jù)患者有無(wú)認(rèn)知障礙，分為PD-MCI組31例和無(wú)認(rèn)知障礙組(PD-NCI組)34例。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集:由?？漆t(yī)師在患者知情同意下，進(jìn)行臨床資料的問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷調(diào)查包括年齡、性別、起病年齡，病程及受教育程度。

1.2.2 量表評(píng)估:采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Mo-CA)評(píng)估患者認(rèn)知水平［2］;采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、焦慮量表(HAMA)評(píng)估患者抑郁、焦慮情緒，其中HAMD≥17分為抑郁，HAMA≥14分為焦慮［3］;應(yīng)用統(tǒng)一PD評(píng)分量表(UPDRS)第3部分(UPDRS-Ⅲ)和Hoehn-Yahr(H-Y)分期評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)癥狀［4］;采用統(tǒng)一PD評(píng)定量表第2部分(UPDRS-Ⅱ)和基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力(BADL)評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力，其中BADL通過(guò)Barthel指數(shù)評(píng)定，分值越低，患者獨(dú)立活動(dòng)能力越差。采用39項(xiàng)PD調(diào)查問(wèn)卷(PDQ-39)評(píng)估患者生活質(zhì)量變化［5］，包括8類39項(xiàng)，分值越高，生存質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney Test);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析PD-MCI組患者M(jìn)oCA評(píng)分和潛在影響因素之間的相關(guān)性，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較PD-MCI組患者發(fā)病年齡顯著高于PD-NCI組(P＜0.05)，受教育程度顯著低于PD-NCI組(P＜0.05);2組患者性別和病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較(±s)

表1 2組患者一般資料比較(±s)

注:與PD-NCI組比較，*P＜0.05

組別發(fā)病年齡(歲)女性(n，%)病程(年)受教育時(shí)間(年)PD-MCI組(n=31)60.2±6.9*14(45.2)3.2±1.78.8±0.5*3.4±1.611.4±0.6 PD-NCI組(n=34)56.4±5.615(44.1)

2.2 2組患者認(rèn)知功能比較PD-MCI組患者M(jìn)oCA評(píng)分與PD-NCI組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，其中，PD-MCI組患者在視空間和執(zhí)行力、命名、語(yǔ)言等7個(gè)方面評(píng)分均顯著低于PD-NCI組(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表2 2組患者認(rèn)知功能比較(±s，分)

表2 2組患者認(rèn)知功能比較(±s，分)

注:與PD-NCI組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別視空間和31)2.4±1.6＊＊2.7±0.4＊＊5.1±1.2＊＊2.3±0.9＊＊0.9±0.7＊＊1.3±1.2＊＊5.5±0.8*20.2±3.4總分PD-MCI組(n=執(zhí)行功能命名注意力與計(jì)算力語(yǔ)言抽象思維延遲記憶定向力MoCA＊＊PD-NCI組(n=34)4.1±0.83.1±0.45.9±0.62.9±0.41.8±0.43.3±0.95.9±0.527.0±2.2

2.3 2組患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力比較運(yùn)動(dòng)癥狀方面，2組患者在UPDRS-Ⅲ和H-Y分期評(píng)估比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);非運(yùn)動(dòng)癥狀方面，2組患者在抑郁、焦慮評(píng)定方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)于日常生活能力評(píng)估，PD-MCI組患者PDQ-39和UPDRS-Ⅱ評(píng)分顯著高于PD-NCI組(P＜0.01)，BADL評(píng)分顯著低于PD-NCI組(P＜0.01)，提示PD-MCI組患者日常生活能力較差。見表3。

2.4 PD-MCI組認(rèn)知障礙影響因素分析對(duì)影響PDMCI患者認(rèn)知障礙的潛在因素進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，MoCA評(píng)分與患者H-Y分期，PDQ-39、HAMD、UPDRS-Ⅱ和UPDRS-Ⅲ呈顯著負(fù)相關(guān);與BADL評(píng)分呈正相關(guān);與年齡、性別、病程、受教育程度和HAMA評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)性，見表4。

表3 2組患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力比較

表4 PD-MCI患者M(jìn)oCA評(píng)分和潛在影響因素相關(guān)性分析

3 討論

3.1 PD研究現(xiàn)狀PD是中老年人常見的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，以靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)平衡障礙為主要表現(xiàn)，病理特征為黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的變性丟失及胞漿內(nèi)嗜酸性包涵體路易小體的形成［6-7］。部分患者在發(fā)病早期就存在MCI，并可能進(jìn)行性發(fā)展為癡呆。PD患者早期出現(xiàn)認(rèn)知障礙癥狀的病理學(xué)機(jī)制主要包括［8-9］:(1)皮質(zhì)萎縮:PD-MCI患者腦部磁共振檢查顯示，其雙側(cè)顳葉、左側(cè)額葉和島葉皮質(zhì)出現(xiàn)萎縮，可能導(dǎo)致延遲記憶，注意力、執(zhí)行力和視空間損害。而海馬體萎縮也是早期引起非癡呆性PD患者記憶障礙的一個(gè)潛在原因;(2)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變:由于黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的變性，降低了紋狀體內(nèi)的DA水平，導(dǎo)致DA環(huán)路損傷，引起注意力減退、執(zhí)行能力和記憶力受損;(3)異常蛋白沉積:皮質(zhì)及其下部存在大量路易小體沉積被認(rèn)為是產(chǎn)生認(rèn)知障礙的潛在原因之一，也有研究認(rèn)為，PD-MCI患者腦脊液中總tau蛋白和磷酸化蛋白水平下降與記憶力減退有關(guān)。

3.2 PD-MCI患者認(rèn)知功能的改變PD-MCI可影響記憶性和非記憶的認(rèn)知領(lǐng)域［10］。本研究中運(yùn)用MoCA量表，從視空間和執(zhí)行功能、命名、注意和計(jì)算力、語(yǔ)言、抽象思維、延遲記憶和定向力7個(gè)方面評(píng)估患者認(rèn)知能力，相比MMSE量表，MoCA量表對(duì)認(rèn)知障礙的評(píng)定更為敏感。結(jié)果顯示，PD-MCI各認(rèn)知領(lǐng)域評(píng)分均顯著低于PD-NCI組，其中延遲記憶、計(jì)算和注意力得分相對(duì)較低，這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響，本研究發(fā)現(xiàn)，PD-MCI組患者H-Y分期和UPDRS-Ⅲ評(píng)分顯著高于PD-NCI組患者，提示認(rèn)知障礙可能在一定程度上影響運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)非運(yùn)動(dòng)狀況的影響，陳伶等［12］研究發(fā)現(xiàn)，抑郁情緒與PD患者認(rèn)知損害有關(guān)，而本研究中，2組患者在抑郁、焦慮方面的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于試驗(yàn)中以分類資料(HAMD≥17分，HAMA≥14)作比較有關(guān)。另外，研究中，PD-MCI組患者UPDRS-Ⅱ，PDQ-39評(píng)分顯著高于PD-NCI組，BADL評(píng)分顯著低于PD-NCI組，表明PD患者認(rèn)知功能障礙能對(duì)日?；顒?dòng)造成嚴(yán)重影響。

3.3 影響PD-MCI患者認(rèn)知障礙因素相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，PD-MCI患者M(jìn)oCA評(píng)分與H-Y分期，PDQ-39、HAMD、UPDRS-Ⅱ和UPDRS-Ⅲ呈顯著負(fù)相關(guān);與BADL評(píng)分呈正相關(guān)，揭示患者認(rèn)知障礙受損越嚴(yán)重，其日常生活和運(yùn)動(dòng)能力越差。此外，賈莉等［13］報(bào)道了患者受教育程度和認(rèn)知損害之間的相關(guān)性，而劉澤民等［14］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，病程是PD患者伴發(fā)認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，認(rèn)知障礙影響PD-MIC患者的運(yùn)動(dòng)功能，降低其日常生活能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。臨床上應(yīng)重視PD患者的認(rèn)知功能障礙，及早診斷，及時(shí)干預(yù)和治療，從多方面提高患者生活質(zhì)量。

［1］李芳菲，馮濤.2013年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟帕金森病診斷指南解讀［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33(11):862-865.

［2］Sollinger AB，Goldstein FC，Lah JJ，et al.Mild cognitive impairment in Parkinson's disease:subtypes and motor char-acteristics［J］.Parkinsonism Relat Disord，2010，16(3):177-180.

［3］Aarsland D，Bronnick K，Williams-Gray C，et al.Mild cognitive impairment in Parkinson disease:a multicenter pooled analysis［J］.Neurology，2010，75(12):1062-1069.

［4］馬敬紅，鄒海強(qiáng)，孫菲，等.帕金森病抑郁癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響及其相關(guān)因素分析［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32(6):777-780.

［5］Tsang KL，Chi I，Ho SL，et al.Tranalation and validation of the standard Chinese Version of PDQ-39:a quality of life measure for patients with parkinson's disease［J］.Mov Disord，2002，17(5):1036-1040.

［6］潘鳳華，丁新生.SNCA基因多態(tài)性與帕金森病［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2013，26(3):231-233.

［7］劉潔，余能偉，李曉佳，等.帕金森病患者體液免疫功能的變化［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25(4):293-295.

［8］Barone P.Neurotransmission in Parkinson's disease:beyond dopamine［J］.Eur J Neurol，2010，17(3):364-376.

［9］Song SK，Lee JE，Park HJ，et al.The pattern of cortical atrophy in patients with Parkinson's disease according to cognitive status［J］.Mov Disord，2011，26(2):289-296.

［10］王小力，侯柄輝，謝安木.帕金森病伴輕度認(rèn)知功能障礙［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2014，28(7):533-536.

［11］Aarsland D，Br?nnick K，F(xiàn)ladby T.Mild cognitive impairment in Parkinson's disease［J］.Curr Neurol Neurosci Rep，2011，11(4):371-378.

［12］陳伶，劉衛(wèi)國(guó)，趙燕燕，等.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表在帕金森病認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華神經(jīng)科雜志，2011，44(3):200-202.

［13］栗莉.帕金森病認(rèn)知功能障礙的調(diào)查研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，8(36):143-145.

［14］劉澤民，王敦敬，劉德全，等.帕金森病伴發(fā)認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(9):4-7.