陳盛彬

(海南省瓊中黎族苗族自治縣人民醫(yī)院，海南 瓊中 572900)

中西醫(yī)結(jié)合治療白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)后角膜病變療效觀察

陳盛彬

(海南省瓊中黎族苗族自治縣人民醫(yī)院，海南 瓊中 572900)

目的觀察中西醫(yī)結(jié)合治療白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)后角膜病變的臨床療效。方法將88例白內(nèi)障+人工晶體植入術(shù)后角膜病變患者隨機分為西醫(yī)組(n=44)和中西醫(yī)組(n=44)，2組均常規(guī)應(yīng)用地塞米松、潑尼松等西藥進行治療，中西醫(yī)組加用中藥方劑和云南白藥進行治療，對比2組治療效果。結(jié)果治療1周后，中西醫(yī)痊愈率、總有效率分別為68%和100%，西醫(yī)組分別為48%和86%，組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。2組經(jīng)持續(xù)治療，最終全部治愈。西醫(yī)組的治愈時間為(6.68±3.14)d，中西醫(yī)組為(4.58±3.61)d，中西醫(yī)組的治愈時間明顯短于西醫(yī)組(P<0.05)。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)后角膜病變，可快速緩解臨床癥狀，縮短治療時間，療效顯著，且無不良反應(yīng)，具有一定的應(yīng)用價值。

白內(nèi)障摘除；人工晶體植入術(shù)；角膜病變；中西醫(yī)結(jié)合療法

近年來隨著我國人口老齡化進程的推進，白內(nèi)障發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。超聲乳化白內(nèi)障吸出+人工晶體植入術(shù)是臨床治療白內(nèi)障的常用術(shù)式，其具有手術(shù)用時短、切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)后視力恢復(fù)快、散光小等優(yōu)點。然而該術(shù)式對手術(shù)技巧要求較高，在晶體囊外摘除過程中極易發(fā)生并發(fā)癥，其中角膜水腫是白內(nèi)障術(shù)后最常發(fā)生的一種并發(fā)癥[1]，其在所有并發(fā)癥中約占4.0%[2]，也是影響術(shù)后視力恢復(fù)的一個重要原因。2012年6月—2013年6月筆者對白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)后角膜病變患者進行了中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時期收治的88例白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)后角膜病變患者，其中老年性白內(nèi)障26例，外傷性白內(nèi)障13例，發(fā)性白內(nèi)障49例。LOCSⅡ晶狀體渾濁分級Ⅰ級核19例，Ⅱ級核43例，Ⅲ級核26例。所有患者行小切口白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)，均在術(shù)后1～2d發(fā)生角膜水腫。臨床表現(xiàn)為眼脹痛16例，流淚、畏光21例，術(shù)眼異物感17例。使用隨機數(shù)字表法將患者分為2組：西醫(yī)組44例，其中男25例，女19例;年齡31～77(65.1±3.3)歲;左眼24例，右眼20例;角膜水腫程度2級26例，3級18例。中西醫(yī)組44例，其中男24例，女20例；年齡39～78(66.8±2.9)歲；左眼25例，右眼19例；角膜水腫程度2級24例，3級20例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，組間具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 手術(shù)儀器選用美國博士倫公司生產(chǎn)的Protege超聲乳化儀，乳化核負壓100～140mmHg(1mmHg=0.133kPa)，刻槽負壓60mmHg，能量50%～60%，流量25～30mL/min。對患眼進行面神經(jīng)及球后麻醉，2:30位置，在透明角膜內(nèi)做一輔助切口，并將黏彈劑注入切口內(nèi)部；在11：30位置，做角鞏緣隧道切口，然后進行環(huán)形撕囊，徹底水分離。采用攔截劈裂法或原位碎核法進行碎核，將皮質(zhì)清理干凈后，置入人工晶體，對切口進行水封。術(shù)畢向結(jié)膜下注射2萬IU慶大霉素和2mg地塞米松。

1.2.2術(shù)后治療方法 ①西醫(yī)組：將5～10mg注射用地塞米松磷酸鈉(馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H20051748)、2.25mg注射用頭孢呋辛鈉(華北制藥河北華民藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20031237)與250mL生理鹽水混合后，于術(shù)后第1天開始靜脈滴注，1次/d，持續(xù)用藥3d后停用，并改服醋酸潑尼松片(西功達制藥有限公司，國藥準字H61023004)15～40mg/d，根據(jù)患者的角膜水腫程度適當調(diào)整劑量。對于合并糖尿病者，應(yīng)將地塞米松的給藥方式調(diào)整為球結(jié)膜下注射給藥。術(shù)后當日，靜脈滴注20%甘露醇250mL，然后根據(jù)患者眼壓情況確定是否需要繼續(xù)用藥。每日以葡萄糖溶液和典必舒滴眼液滴眼4次/d，并口服乙酰唑胺片(天津金世制藥有限公司，國藥準字H12020665)0.25/次，2次/d，之后根據(jù)患者的眼壓情況逐漸減量或停用。②中西醫(yī)組：在西醫(yī)組治療基礎(chǔ)上，加用除風益損湯加減方。組方：熟地、白芍、川芎、白術(shù)、藁本各10g，全當歸12g，桃仁、防風、蟬蛻各6g，紅花4g，黨參15g，琥珀末2g(沖服)。肝脾濕熱者減白芍、熟地，加龍膽草、黃芩；肝腎陰虧者加山萸肉、枸杞子；眼脹痛甚者加乳香、郁金。以水煎服，1劑/d，分早晚2次溫服。同時取云南白藥粉4g加入20mL復(fù)方甘油，以棉棒攪拌成糊狀，在將患眼周圍皮膚清洗干凈后，以棉棒蘸取藥膏均勻涂抹于患眼眼瞼及周圍皮膚，3次/d，分別于早中晚各涂抹1次。

1.3療效評價標準 痊愈：治療后，患者主訴視物變清晰，臨床癥狀(眼脹痛、流淚、畏光等)完全消失，經(jīng)裂隙燈檢查顯示水腫全部消退、角膜透明；有效：患者主訴視物變清晰，臨床癥狀明顯減輕，經(jīng)裂隙燈檢查顯示水腫明顯消退；無效：臨床癥狀、自覺視物均無改善，角膜水腫改善不明顯甚至有加重。

2 結(jié) 果

2.1治療效果 治療1周后，中西醫(yī)組痊愈率、總有效率顯著高于西醫(yī)組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與西醫(yī)組比較，P<0.05。

2.2治愈時間 2組經(jīng)持續(xù)治療最終全部治愈。西醫(yī)組治愈時間為4～15(6.68±3.14)d，中西醫(yī)組治愈時間為3～9(4.58±3.61)d，中西醫(yī)組的治愈時間明顯短于西醫(yī)組(P<0.05)。

2.3不良反應(yīng) 治療期間2組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。治愈后，隨訪6～12個月，結(jié)果顯示2組角膜均恢復(fù)透明，視力恢復(fù)良好，無一例發(fā)生角膜薄翳。

3 討 論

角膜水腫是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為14.7%～60%[3]。白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的發(fā)生原因[4]：①手術(shù)機械性刺激。白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)中，所產(chǎn)生的機械性刺激包括乳化、截囊、劈核、皮質(zhì)沖洗、人工晶體植入等，這些都是引發(fā)角膜水腫的主要原因。②灌注液。手術(shù)所選用的灌注液品種，灌注的速度、時間等均與術(shù)后角膜水腫有密切關(guān)系。灌注速度越快、時間越長，對角膜內(nèi)皮細胞的損傷就越重，術(shù)后水腫程度就會越嚴重。③超聲能量。術(shù)中超聲乳化時，與角膜內(nèi)皮距離太近、能量過大、乳化時間過長，均可導(dǎo)致角膜水腫，嚴重時還可引起失代償。④其他因素。粘彈劑、棉纖維、晶狀體皮質(zhì)、囊膜碎片等異物未清理干凈，附著于角膜內(nèi)皮也可導(dǎo)致角膜水腫。未正確復(fù)位后彈力膜，患者原有角膜營養(yǎng)不良、Fuchs等角膜病變，術(shù)者操作不熟練，碎核技巧不到位等均可引起角膜水腫。

通常情況下，白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生的輕度單純性角膜水腫都可自行消退，無需采取特殊的治療措施。針對水腫明顯(即≥2級)者，則需采取相應(yīng)的處理措施，先要分析角膜水腫病因，進行病因治療，再輔以皮質(zhì)激素、高滲葡萄糖等治療措施[5]。在本研究中，2組應(yīng)用了地塞米松、頭孢呋辛、潑尼松、高滲葡萄糖等藥物進行治療，均治愈。

白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫屬中醫(yī)“真睛破損”“黑睛”范疇。中醫(yī)認為血為目之本，血氣同源，實施眼部手術(shù)勢必會損害機體組織，損傷氣血，致腠理失密、衛(wèi)氣衰弱，邪毒、風熱乘虛而入，從而造成脈絡(luò)瘀阻、氣機不暢、代謝紊亂而引發(fā)角膜水腫[6]。所以，中醫(yī)臨床治療本病主張和血養(yǎng)血、健脾益氣、祛風通絡(luò)、退翳明目、利水消腫。除風益損湯是歷代醫(yī)家治療真睛破損之癥的經(jīng)典方劑，方中熟地、全當歸、桃仁、川芎、白芍、紅花等具有活血、和血、養(yǎng)血之功效；川芎可補血氣；藁本、防風可散邪祛風；白術(shù)、茯苓、黨參等可利水消腫、健脾益氣；琥珀末可利水消腫、活血化瘀；蟬蛻能退翳明目[7]。本研究中，根據(jù)患者癥狀，在除風益損湯基礎(chǔ)上加減乳香、郁金、山萸肉、枸杞子等，其中乳香、郁金可止痛散瘀；山萸肉、枸杞子可補腎明目。且熟地、當歸、川芎、枸杞子、白芍、紅花、桃仁等具有一定的造血功能，可有效改善微循環(huán)，抑制血栓形成，同時能發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用；防風、川芎、白芍具有良好的抗病毒及抗炎作用，同時防風還能抑制血栓形成，進行免疫功能調(diào)節(jié)；白術(shù)、茯苓、黨參可利水消腫；乳香、郁金可促進微循環(huán)，鎮(zhèn)痛抗炎。應(yīng)用除風益損湯加減治療白內(nèi)障摘除+術(shù)后角膜水腫，可起到消腫止痛、養(yǎng)血活血、退翳明目的效果。

云南白藥含有多種活性成分，其藥理機制復(fù)雜，具有良好的解毒止痛、活血化瘀功效，與復(fù)方甘油調(diào)和后，局部給藥治療白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫，藥物可快速被皮膚吸收，給藥后迅速發(fā)揮止痛、抗炎、消腫的功效[8]。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)組治療1周后痊愈率、總有效率均顯著高于西醫(yī)組，而且中西醫(yī)組的治愈時間明顯比西醫(yī)組更短。這表明中西醫(yī)結(jié)合治療白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)后角膜病變，可快速緩解臨床癥狀，縮短治療時間，其臨床療效明顯比常規(guī)西醫(yī)治療更好。

角膜水腫的發(fā)生會嚴重影響到患者術(shù)后視力恢復(fù)，所以臨床上應(yīng)采取相應(yīng)的防范措施，以減少或避免角膜水腫的發(fā)生。具體措施[9]：①合理選擇手術(shù)病例。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)經(jīng)驗不豐富的醫(yī)師，要避免選擇Ⅳ～Ⅴ級核患者。②醫(yī)院應(yīng)對眼科手術(shù)醫(yī)生加強白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)操作培訓(xùn)，以提升手術(shù)醫(yī)師的操作技巧和熟練度，在術(shù)中能夠做到穩(wěn)、準、細、精。據(jù)相關(guān)文獻報道顯示，在囊袋內(nèi)進行超聲乳化的患者，術(shù)后角膜水腫發(fā)生率為11.6%，而在前房和后房進行超聲乳化者，術(shù)后角膜水腫發(fā)生率分別為100.0%，46.7%[10]。這表明在囊袋內(nèi)進行超聲乳化，有利于降低角膜水腫發(fā)生率。因此，手術(shù)醫(yī)師在使用超聲乳化頭時，不應(yīng)與角膜內(nèi)皮過于接近，要盡可能地在囊袋內(nèi)完成超聲乳化。③有研究顯示，應(yīng)用Ringer液、乳酸Ringer氏液、BSS進行灌注，患者的角膜內(nèi)皮損失率分別為17.6%，13.4%，9.65%[11]。該結(jié)果表明不同種類的灌注液，會對角膜內(nèi)皮產(chǎn)生不同程度的損傷，所以臨床上要盡量選用平衡液進行灌注，以減少因此導(dǎo)致的角膜內(nèi)皮損傷。

綜上所述，臨床上在行白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)時，應(yīng)熟練掌握手術(shù)技巧，做好相關(guān)防范措施，以降低角膜水腫發(fā)生率。對于術(shù)后發(fā)生明顯角膜水腫者，采用中西醫(yī)結(jié)合療法比單用西藥治療的臨床療效更好，并能有效縮短治愈時間，加快患者術(shù)后視力恢復(fù)，且無不良反應(yīng)，具有一定的推廣應(yīng)用價值。

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2014-07-20