彭志華

(解放軍第425醫(yī)院，海南 三亞 572000)

早期胃癌行內(nèi)鏡黏膜下剝離術的有效性與可行性分析

彭志華

(解放軍第425醫(yī)院，海南 三亞 572000)

目的探討早期胃癌行內(nèi)鏡黏膜下剝離術的有效性及可行性。方法將182例早期胃癌患者隨機分為實驗組及對照組，每組91例。實驗組行內(nèi)鏡黏膜下剝離術，對照組行常規(guī)開腹根治性切除術，比較2組患者手術用時、住院時間、術中出血量、術后疼痛評分以及術后并發(fā)癥發(fā)生率、手術切除效果，隨訪1年內(nèi)分化與否及不同浸潤深度患者復發(fā)情況。結果實驗組手術用時、術后住院時間均短于對照組(P均<0.05)，術中出血量少于對照組(P<0.05)，術后疼痛評分及術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)；內(nèi)鏡黏膜下剝離手術完整切除率為92%，治愈性切除率為90%；2組中浸潤深度重及未分化型患者術后復發(fā)率高(P均<0.05)。結論內(nèi)鏡黏膜下剝離術具有手術用時短、病灶完整切除率及治愈性切除率高、對患者傷害小、術后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快等優(yōu)點，可避免過分治療問題，值得臨床推廣應用。

早期胃癌；內(nèi)鏡黏膜下剝離術；病灶完整切除率；治愈性切除率

早期胃癌(early gastric cancer,EGC)是指病灶位于黏膜或黏膜下層，且不管病灶大小或是否有淋巴結轉移的胃癌[1]。以往人們采用胃癌根治術和淋巴結清掃術等外科手術對早期胃癌患者進行治療，雖然術后5年生存率在90%以上[2]，但患者術后恢復慢、創(chuàng)傷大及術后生存質量差等問題一直未得到有效解決[3]。近年來內(nèi)鏡技術的更新不僅提高了早期胃癌的診斷率，而且在其基礎上發(fā)展的內(nèi)鏡黏膜下剝離手術(endoscopic submucosal dissection,ESD)更是以其微創(chuàng)傷、可一次性完全剝離病變、較高的組織學治愈率及低復發(fā)率獲得國外發(fā)達國家的普遍認同[4-5]。然而，由于ESD出現(xiàn)較晚、操作難度大等因素導致其在我國尚未普遍應用。本研究比較了ESD與開腹根治性切除術治療早期胃癌的效果及安全性，旨在為該技術的合理應用提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2008年3月—2013年2月收治的早期胃癌患者182例，腫瘤直徑≤30 mm且不合并潰瘍糜爛，無淋巴結轉移，黏膜內(nèi)浸潤范圍及深度有足夠的安全切緣。排除術前診斷為類癌者，存在凝血障礙者，合并肝腎心等疾病者，不愿參與本研究者?；颊咝g前均被詳細告知可能引發(fā)的意外及所存在的并發(fā)癥情況，并簽署手術知情同意書。將患者隨機分為2組：實驗組91例，男47例，女44例；年齡39～77(52.3±5.22)歲; 分化型(病灶直徑>20～30 mm)50例，未分化型(病灶直徑≤20 mm)41例；黏膜內(nèi)癌45例，黏膜下癌46例。對照組91例，男43例，女48例；年齡37～79(51.5±5.14)歲；分化型49例，未分化型42例；黏膜內(nèi)癌46例，黏膜下癌45例。2組性別、年齡、腫瘤浸潤程度及分化情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組行常規(guī)開腹手術，即患者經(jīng)全麻處理后，由腹直肌旁切入，并沿橫結腸游離大網(wǎng)膜后切除患者大部分胃組織，待消化道重建完成后，在腹腔內(nèi)常規(guī)放置引流管。 實驗組行ESD，具體操作：①術前先通過超聲內(nèi)鏡等了解病灶的大小、形狀及浸潤深度。②由內(nèi)鏡下觀察、確定病變部位后，以靛胭脂染色或NBI放大觀察區(qū)分病灶與正常黏膜交界處，并在距此0.3～0.5 cm處每隔0.5 cm采用電凝標記。③以含有甘油果糖和亞甲藍的混合液進行多點黏膜下注射，每點約2 mL，可重復注射直至病灶位置明顯隆起。如出現(xiàn)多次注射病灶均無明顯隆起，則考慮其可能侵犯黏膜下層，應選擇開腹手術。④采用IT刀或hook刀在標記點外0.5 cm處、環(huán)繞病灶切除黏膜至黏膜下層。⑤用IT刀或hook刀沿黏膜下層緩慢剝離病灶直至病灶黏膜完全剝離，剝離過程中可反復注射混合液，以便保證剝離層處于黏膜下層。剝離過程中可分別采用Dual刀和電熱止血鉗對血管進行凝固止血。⑥待黏膜完整剝離后，可用電熱止血鉗或氬離子血漿凝固術對顯露的血管進行凝固，必要時可加用金屬夾縫合創(chuàng)面。⑦對切下的病變組織進行中性甲醛固定后，送至病理科，并觀察病變是否累及病灶邊緣及基底，若均無則為治愈性切除。⑧術后常規(guī)給予預防感染、止血、補液等治療，待患者排氣后方可進食；對于術中出現(xiàn)穿孔及需采用金屬夾縫合創(chuàng)面者，可適當延遲進食。

1.3觀察指標 ①采用視覺模擬評分(VAS評分)法評定2組患者術后疼痛程度。②觀察2組手術情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，實驗組完整大塊切除及組織學治愈切除情況。③術后第3，6，12個月各對患者進行1次內(nèi)鏡隨訪，統(tǒng)計第12個月2組不同浸潤深度及分化與否患者復發(fā)情況。

1.4評價標準 完整大塊切除[6]：一次性切除大部分病灶；不完整切除：病變黏膜分多次多塊切除或者未完全切除。組織學治愈性切除(R0)[6]：病變黏膜完整切除且其邊緣及基底均未見腫瘤細胞; 未達到治愈性切除(R1):脈管、淋巴管及邊緣基底浸潤有癌變組織，且浸潤深度超過黏膜下肌層500 μm；無法判斷(Rx)：因各種原因導致無法判斷基底面是否殘留癌變組織。

2 結 果

2.1手術情況比較 實驗組手術時間、術后住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，術中出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2術后疼痛情況比較 實驗組術后疼痛評分(4.93±0.76)分，對照組(7.32±1.03)分，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=9.342，P<0.05)。

表1 2組手術情況比較

2.3術后并發(fā)癥發(fā)生情況 實驗組發(fā)生出血9例，穿孔2例，并發(fā)癥發(fā)生率為12%；對照組發(fā)生出血8例，穿孔14例，并發(fā)癥發(fā)生為24%。2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(2=8.431，P<0.05)。

2.4實驗組完整大塊切除及組織學治愈切除情況 實驗組中完整大塊切除84例(92%)，分塊切除4例(4%)，部分切除3例(3%)；R0切除82例(90%)，R1切除8例(9%)，Rx切除1例(1%)。

2.5不同浸潤深度患者復發(fā)情況 術后第12個月隨訪，實驗組黏膜內(nèi)癌復發(fā)率4%(2/45)，黏膜下癌復發(fā)率11%(5/46)；對照組黏膜內(nèi)癌復發(fā)率9%(4/46)，黏膜下癌復發(fā)率18%(8/45)。2組中黏膜下癌復發(fā)率均高于黏膜內(nèi)癌(P均<0.05)，但2組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.6分化與否患者復發(fā)情況 術后第12個月隨訪，實驗組分化型復發(fā)率為2%(1/50)；未分化型復發(fā)率為17%(7/41)；對照組分化型復發(fā)率為4%(2/49)，未分化型復發(fā)率為19%(8/42)。2組中未分化型復發(fā)率均高于分化型(P均<0.05)，但2組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

3 討 論

我國是消化道腫瘤高發(fā)及高致死率國家之一，其主要原因是患者自身不夠重視及醫(yī)療診斷水平有限，部分患者確診時多已處于中晚期，導致錯過治療的最佳時期。既往臨床中多以外科根治術作為胃癌的首選治療方法，但目前研究認為，早期胃癌多局限于黏膜及黏膜下層，且患者淋巴結轉移率相對較低，若對所有早期胃癌患者采取外科根治術可能存在過度治療的問題[7]；此外，傳統(tǒng)外科手術雖然療效確切，但創(chuàng)傷大、術后恢復慢、住院時間長、治療費用高等問題依然存在[8]。ESD作為一種新型治療措施，其利用高頻電原理，可將病灶部位黏膜一次性完整剝離。馮倩等[9]指出，早期胃癌患者采用外科手術治療后2年、5年的存活率均可達到100%，ESD后2年、5年的存活率為100%和95%，但前者并發(fā)癥發(fā)生率遠高于后者，且患者術后生存質量普遍下降。張洪印等[10]報道外科手術與ESD治療總有效率差異無統(tǒng)計學意義，但病死率與并發(fā)癥發(fā)生率后者明顯低于前者。崔盈盈等[11]發(fā)現(xiàn)，若早期胃癌患者處于ESD適應證范圍內(nèi)，則能獲得令人滿意的治愈性切除率及完整切除率，認為ESD有如下優(yōu)勢：①可一次性剝離較大面積病灶；②為病理診斷提供完整標本，從而利于病理醫(yī)生獲得更為全面的疾病信息；③降低局部殘遺率及術后再發(fā)率，而這不僅有助于縮短患者住院時間，更可降低患者因治療所帶來的致殘或致死的風險，大大提高了患者術后的生存質量。張軍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，早期癌患者整體切除率及組織治愈率均高于外科手術。但ESD屬于內(nèi)鏡治療中要求較高的微創(chuàng)手術，且術中若處理不當以及術后缺乏正確護理，易引發(fā)腹痛、出血以及穿孔等并發(fā)癥[13]。因此，其不僅要求操作醫(yī)生具有豐富的外科及消化內(nèi)鏡經(jīng)驗，同時還需對患者是否適用于ESD治療有一個清晰的認識，從而降低ESD引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率[14]。

本研究結果顯示，實驗組術中出血量明顯少于對照組，住院時間、手術用時均明顯短于對照組，術后疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，提示ESD較開腹根治性切除術更有優(yōu)勢，更易被醫(yī)患所接受。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組未分化型及黏膜下癌復發(fā)率高，2組間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示ESD可達到與開腹根治性切除術相同的預防復發(fā)的效果。

綜上所述，ESD不僅具有較高的完整切除率及治愈性切除率，且相較于開腹根治性切除術具有手術用時短、對患者傷害小、患者術后恢復較快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，具有一定的臨床推廣應用價值。但由于本次納入研究病例數(shù)較少及術后隨訪時間較短，對于ESD的長期臨床效果仍需要后續(xù)進一步分析探討。

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Analysis on effectiveness and feasibility of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer

PENG Zhihua

(The 425th Hospital of PLA, Sanya 572000, Hainan, China)

Objective It is to investigate the effectiveness and feasibility influence of endoscopic submucosal dissection (ESD) for early gastric cancer. Methods 182 cases of patients with early gastric cancer were randomly divided into experimental group and control group, 91 cases in each group. The patients were treated with ESD in experimental group and with conventional open surgery in the control group, the difference between the two groups in the therapeutic effect, and the operation time, hospitalization time, intraoperative blood loss, postoperative pain score, postoperative complications and removal effect were compared, the recurrence rate of the two groups were observed. Results In the experimental group, the operation time and hospitalization time were significantly short than those in control group (allP<0.05), the bleeding volume was less than control group (P<0.05), postoperative pain score and postoperative complications were significantly lower than the control group (allP<0.05). The ESD complete resection rate was 92%, curative resection rate was 90%. The recurrence rate in patients of deeper depth of invasion and undifferentiated type was higher (allP<0.05). Conclusion ESD has a shorter operation time, the complete resection rate of lesions and curative resection rate, with small injury to patients, low rate of complications, faster recovery, it can avoid excessive treatment of the problem, worthy of clinical application.

early gastric cancer; endoscopic submucosal dissection; complete resection rate; curative resection rate

彭志華，男，副主任醫(yī)師，研究方向為消化道疾病診治。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.27.008

R735.2

A

1008-8849(2015)27-2986-03

2015-01-25