丁 浩，甘亞倩

(湖北省武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430300)

不同麻醉深度對老年腸癌手術(shù)患者麻醉期間應激反應的影響觀察

丁 浩，甘亞倩

(湖北省武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430300)

目的探討Narcotrend麻醉監(jiān)測下老年腸癌根治術(shù)患者不同麻醉深度的血流動力學與應激指標變化。方法將擇期腹腔鏡腸癌根治術(shù)的老年患者120例分為3組，麻醉深度淺度組為D0、中度組為D2、深度組為E1,統(tǒng)計麻醉誘導前(t0)、氣管插管前(t1)、氣管插管時(t2)、建立氣腹前2min(t3)、建立氣腹后2min(t4)、手術(shù)結(jié)束時(t5)、拔管時(t6)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)以及麻醉前、術(shù)畢、術(shù)后1d的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(Cor)、內(nèi)皮素1(ET-1)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)水平。結(jié)果在t2、t4、t6時點, 淺度組MAP與HR均明顯高于t0時以及其他2組(P均<0.05)；t1與t3時3組MAP均明顯低于t0時(P均<0.05)，且深度組降低程度明顯高于其他2組(P均<0.05)。3組手術(shù)結(jié)束時與術(shù)后1天的ACTH水平均明顯高于麻醉前(P均<0.05)；在手術(shù)結(jié)束與術(shù)后1d,淺度組IL-6、CRP、TNF-α水平均明顯高于麻醉前及其他2組(P均<0.05)；淺度組與中度組Cor在手術(shù)結(jié)束與術(shù)后1天明顯升高(P<0.05)，且明顯高于深度組(P<0.05)；深度組ET-1在手術(shù)結(jié)束與術(shù)后1d均明顯低于其他2組(P均<0.05)。結(jié)論中度麻醉深度能夠有效抑制老年手術(shù)患者的應激反應，血流動力學平穩(wěn)，適合臨床推廣。

麻醉深度;老年腸癌手術(shù);麻醉;應激反應

隨著人口結(jié)構(gòu)逐漸向老齡化發(fā)展及各類疾病發(fā)病率的持續(xù)升高，老年手術(shù)患者的比例不斷增加。手術(shù)、疼痛以及麻醉等圍手術(shù)期因素可能導致患者機體的強烈應激反應，而老年患者機體功能與身體狀況較差，同時應激功能也逐漸衰退，圍術(shù)期存在的過度應激反應會增加老年手術(shù)患者的圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。有臨床研究表明，麻醉深度過高可能是導致術(shù)后遠期死亡的重要原因。而老年患者在全身麻醉中麻醉深度的最合適數(shù)值還沒有統(tǒng)一的認定[2]。本研究通過Narcotrend系統(tǒng)對老年腸癌患者手術(shù)麻醉中的麻醉深度進行監(jiān)測，觀察不同麻醉深度患者的應激反應情況，旨在探尋老年患者全身麻醉的適宜深度。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年4月—2013年12月在我院住院治療的老年腸癌患者120例，均行全身麻醉擇期腹腔鏡腸癌根治術(shù)，排除有藥物濫用以及酗酒史者，嚴重心肝肺腎器質(zhì)性病變者，術(shù)前1周內(nèi)應用神經(jīng)系統(tǒng)藥物者。研究項目上報醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，并經(jīng)由患者以及家屬簽署知情同意書。將患者隨機分為3組:深度組40例，男21例，女19例;年齡60～78(71.8±8.3)歲;美國麻醉協(xié)會ASA分級Ⅰ級4例，Ⅱ級29例，Ⅲ級7例;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.9±3.2)kg/m2;合并糖尿病8例，高血壓9例;手術(shù)時間(243.8±47.2)min。中度組40例，男23例，女17例;年齡61～76(72.5±7.9)歲;ASA分級Ⅰ級6例，Ⅱ級28例，Ⅲ級6例;BMI(22.4±3.5)kg/m2;合并糖尿病7例，高血壓10例;手術(shù)時間(247.1±49.6)min。淺度組40例，男22例，女18例;年齡63～79(71.6±7.3)歲;ASA分級Ⅰ級5例，Ⅱ級27例，Ⅲ級8例;BMI(21.8±3.8)kg/m2;合并糖尿病8例，高血壓8例;手術(shù)時間(243.3±47.2)min。3組性別、年齡、ASA分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 所有患者在手術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，停止藥物治療。在進入手術(shù)室后進行血氧飽和度[Sp(O2)]、無創(chuàng)血壓以及心電圖監(jiān)測，同時建立靜脈通道。將患者額部皮膚清潔之后，放置3個Narcotrend專用電極，之后開始單通道監(jiān)測。在誘導麻醉期間，以瑞芬太尼靜脈輸注，劑量為0.25μg/(min·kg)，在2min后以丙泊酚靶控輸注持續(xù)麻醉，開始濃度設定為2.0μg/mL，密切觀察患者的腦電監(jiān)測結(jié)果與反應。在患者Narcotrend指數(shù)降低到指定標準，其中深度組為E1，中度組為D2，淺度組為D0,3組均給予羅庫溴銨0.9mg/kg，行氣管插管機械通氣，保持呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。之后調(diào)節(jié)瑞芬太尼以及丙泊酚的輸注速度，確保3組患者的麻醉深度保持初始水平。以阿曲庫銨持續(xù)注射維持肌松，劑量1.0～3.0μg/(min·kg)。保持患者手術(shù)過程中的血壓與心率保持在正常范圍內(nèi)，如果需要可以應用去氧腎上腺素、麻黃素、亞丁寧、阿托品與愛絡等藥物進行控制。高血壓的標準為舒張壓超過90mmHg，收縮壓超過140mmHg，或者血壓升高的幅度超過基礎值的30%；低血壓的標準為舒張壓低于50mmHg，收縮壓低于90mmHg，或者血壓降低的幅度超過基礎值30%；心動過速的標準為心率在100次/min以上,心動過緩的標準為心率在50次/min以下[3-4]。在手術(shù)結(jié)束之前30min停止肌松藥物的輸注，在手術(shù)結(jié)束之前20min開始減少丙泊酚靶控輸注的劑量，患者均確保麻醉的深度為C0～C2，持續(xù)輸注瑞芬太尼直到手術(shù)完畢。手術(shù)過程中二氧化碳氣腹的壓力保持在14mmHg以下。患者均在手術(shù)結(jié)束后行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標 記錄3組麻醉誘導前(t0)、氣管插管前(t1)、氣管插管時(t2)、建立氣腹前2min(t3)、建立氣腹后2min(t4)、手術(shù)結(jié)束時(t5)、拔管時(t6)平均動脈壓(MAP)與心率(HR)。在患者麻醉前、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后1d分別抽取患者的5mL靜脈血，以3 000r/min的離心速度處理10min后，去上部血清，保存在-80 ℃的環(huán)境中。以放射免疫分析法檢驗血清中的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(Cor)、內(nèi)皮素1(ET-1)水平，以ELISA法測定血清中的白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)水平。

2 結(jié) 果

2.1各個時間點MAP與HR比較 在t2、t4、t6時點,淺度組MAP與HR均明顯高于t0時及中度組與深度組(P均<0.05)；3組患者t1與t3時MAP均明顯低于t0時(P均<0.05)，且深度組降低程度均明顯高于其他2組(P均<0.05)。見表1。

表1 3組各個時間點MAP與HR比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與淺度組比較，P<0.05；③與中度組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.2血清應激指標比較 3組手術(shù)結(jié)束時與術(shù)后1 d的ACTH水平均明顯高于麻醉前(P均<0.05)；在手術(shù)結(jié)束與術(shù)后1 d,淺度組IL-6、CRP、TNF-α水平均明顯高于麻醉前及其他2組(P均<0.05)；淺度組與中度組Cor在手術(shù)結(jié)束與術(shù)后1 d明顯升高(P<0.05)，且明顯高于深度組(P<0.05)；深度組ET-1在手術(shù)結(jié)束與術(shù)后1 d均明顯低于其他2組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組各時間點血清應激指標比較

注：①與麻醉前比較，P<0.05；②與淺度組比較，P<0.05；③與中度組比較，P<0.05。

2.3不良事件 淺度組手術(shù)中高血壓的發(fā)生率明顯高于比其他2組(P均<0.05)；深度組手術(shù)中低血壓的發(fā)生率明顯高于其他2組(P均<0.05)。見表3。

表3 3組手術(shù)過程中低血壓與高血壓發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與淺度組比較，P<0.05；②與中度組比較，P<0.05。

3 討 論

腹腔鏡指導下的腸癌根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，但二氧化碳氣腹、高碳酸血癥以及手術(shù)麻醉等因素的刺激，還是會引發(fā)患者機體較為強烈的應激反應，刺激患者的腺體，導致體內(nèi)激素水平的變化[5]。ACTH與Cor都是反映下丘腦、腦垂體以及腎上腺皮質(zhì)軸的敏感指標，能夠有效反映應激反應的改變[6]。本研究中，應用Narcotrend麻醉控制系統(tǒng)對老年手術(shù)患者的麻醉深度進行精確控制，結(jié)果顯示3組患者在手術(shù)結(jié)束時與術(shù)后1 d的ACTH均明顯升高，淺度組及中度組Cor水平也明顯升高，而深度組Cor水平無明顯改變，表明手術(shù)中患者存在明顯的應激反應，但在不同的麻醉深度情況下，患者應激反應的強烈程度不一樣。通過控制患者的麻醉深度能夠調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的Cor水平，深度麻醉能夠減少或緩解應激反應。

IL-6、TNF-α、CRP在血液中的含量不僅僅受到應激反應的直接影響，還可能與患者神經(jīng)內(nèi)分泌的作用相關(guān)，能夠綜合反映患者集體的應激反應程度[7]。本研究中淺度組患者圍手術(shù)期的各項細胞因子水平在手術(shù)結(jié)束時與術(shù)后1 d均顯著升高，而其他2組的各項因子水平變化并不顯著。表明淺度組患者在手術(shù)過程中應激反應的程度更為強烈，而中度及深度麻醉應激反應的控制比較完全。

ET-1的釋放與合成過程中存在的較多的影響因素，缺氧、缺血、手術(shù)侵入、再灌注損傷等因素都可能刺激ET加速釋放，而阿片類、異丙酚以及吸入類麻醉藥物都能夠有效抑制ET的合成與釋放[8]。本研究中淺度組與中度組患者的ET-1水平差異無統(tǒng)計學意義，推測可能為手術(shù)操作的刺激與麻醉藥物的抑制效果相抵消有關(guān)；而深度組患者在手術(shù)結(jié)束時與術(shù)后1 d的ET-1濃度相比麻醉前顯著降低，可能由于麻醉深度較深，麻醉藥物對患者體內(nèi)ET-1的合成與釋放的抑制作用遠遠大于手術(shù)操作所帶來的加速刺激作用引起。

應激反應過于激烈可能導致老年患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，而老年人對麻醉藥物的刺激作用過于敏感，特別是心血管系統(tǒng)的反應較強[9]。所以老年患者在麻醉過程中需要對麻醉深度進行有效控制，確保能夠有效抑制機體的應激反應，還要避免麻醉藥物對患者呼吸系統(tǒng)的抑制過多[10]。本研究顯示，在麻醉誘導后與氣腹建立前患者受到的手術(shù)刺激較小，淺度麻醉已能夠有效抑制患者的循環(huán)系統(tǒng)。而在氣管插管、氣腹建立以及拔管時，手術(shù)操作的刺激性較強，淺度組患者的心率與血壓均明顯高于深度組，而高血壓的發(fā)生率也明顯高于其他2組。中度組患者在手術(shù)過程中血流動力學指標的變化程度較小，在手術(shù)刺激較大、應激反應較強的時候，心率與血壓的升高相比淺度組更小，在手術(shù)刺激較小、應激反應較弱的時候，血壓的變化相比深度組小。提示中度麻醉不僅能夠有效抑制患者的應激反應，還能避免麻醉中對循環(huán)系統(tǒng)的過度抑制。

綜上所述，腹腔鏡腸癌根治術(shù)的老年患者麻醉中，麻醉深度適宜維持在Narcotrend監(jiān)測的D2水平，能夠有效控制機體的應激反應，保持血壓與心率的穩(wěn)定，減少血流動力學的變化，適合臨床操作。

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