白延斌，高 慧，陳 彬，胡 彬

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 延安 716000)

不同麻醉方式對(duì)2型糖尿病心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌缺血-再灌注損傷的影響

白延斌，高 慧，陳 彬，胡 彬

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 延安 716000)

目的探討不同麻醉方式對(duì)2型糖尿病心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌缺血-再灌注損傷的影響。方法將擬行二尖瓣置換術(shù)的2型糖尿病患者80例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組采用丙泊酚麻醉，觀察組采用七氟醚全程吸入麻醉，觀察并比較2組cTnI、MDA水平及CK-MB、SOD活性，心肌缺血的發(fā)生率以及左室射血分?jǐn)?shù)情況。結(jié)果2組cTnI水平和CK-MB活性在t1、t2、t3、t4時(shí)較t0時(shí)明顯升高(P均<0.05)，MDA水平t1、t2、t3時(shí)明顯高于t0、t4時(shí)(P均<0.05)，SOD活性在t1、t2、t3時(shí)明顯低于t0、t4時(shí)(P均<0.05)；觀察組cTnI水平在t1、t2、t3、t4時(shí)較對(duì)照組明顯降低(P均<0.05)，CK-MB活性在t2、t3、t4時(shí)明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，SOD活性在t1、t2、t3時(shí)顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，MDA水平顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。術(shù)后2組房顫、心肌缺血的發(fā)生率，左室射血分?jǐn)?shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論七氟醚對(duì)2型糖尿病心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌缺血-再灌注的心肌有明顯保護(hù)作用，可能與其能降低CK-MB和cTnI水平，清除氧自由基，提高SOD水平相關(guān)。

2型糖尿??；心肌缺血-再灌注；七氟醚

心臟瓣膜疾病的主要治療方案是心臟瓣膜置換術(shù)，但在進(jìn)行手術(shù)時(shí)會(huì)引起心肌細(xì)胞缺血二次灌注傷害。糖尿病是心血管疾病的易患因素，2型糖尿病作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)心肌缺血再灌注損傷的影響逐漸得到廣泛關(guān)注[1]。對(duì)于2型糖尿病心臟瓣膜置換術(shù)患者來(lái)講，心肌細(xì)胞缺血二次灌注更容易受到缺血性損傷的影響，其心律失常發(fā)生率和缺血后心肌梗死發(fā)生率均高于正常人。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究亦顯示，糖尿病大鼠缺血/再灌注引起的細(xì)胞凋亡損傷比非糖尿病大鼠更嚴(yán)重[2]。如何保護(hù)糖尿病患者缺血性心臟免于缺血-再灌注損傷的發(fā)生已成為當(dāng)前急需解決的問(wèn)題。丙泊酚對(duì)心肌缺血再灌注損傷有積極治療作用[3]，七氟醚對(duì)大鼠心肌缺血再灌注心肌有保護(hù)作用，而二者對(duì)2型糖尿病心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌缺血-再灌注損傷的影響研究較少。故本研究比較了兩種麻醉方案對(duì)心肌缺血再灌注損傷的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年1月—2015年1月因風(fēng)濕性心臟病在我院行二尖瓣置換術(shù)的2型糖尿病患者80例，采用2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血糖≥7.0mmol/L；②糖化血紅蛋白≥6.5%；③口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥11.1mmol/L；④伴有典型的高血糖或高血糖危象患者隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。入選標(biāo)準(zhǔn)：①心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)0.35～0.69；②首次心臟病手術(shù)，無(wú)既往瓣膜置換術(shù)及冠狀動(dòng)脈手術(shù)史；③ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；④無(wú)嚴(yán)重肝腎疾病。按入院順序隨機(jī)分為2組：對(duì)照組38例，男15例，女23例；年齡22～57 (45.2±8.5)歲；體質(zhì)量46～79 (56.3±9.7)kg；糖尿病病程2.1～15(8.7±1.2)年。觀察組42例，男22例，女20例；年齡22～58 (46.9±11.2)歲；體質(zhì)量43～80 (57.1±8.9)kg；糖尿病病程1.9～14(8.5±1.4)年。2組性別、年齡、體質(zhì)量、糖尿病病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 2組均采取相同的手術(shù)環(huán)境以及手術(shù)方式，并且在手術(shù)期間以及手術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征情況。麻醉方式：在手術(shù)30min前肌注0.2～0.3mg/kg嗎啡、0.005mg/kg東莨菪堿。麻醉誘導(dǎo)方法：在所有患者進(jìn)入手術(shù)室之后，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)以及鼻咽溫度和肛溫檢測(cè)。靜脈注射0.06mg/kg咪唑安定、4μg/kg芬太尼、0.2mg/kg維庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘惑，采取氣管插管，保持機(jī)械通氣，將呼吸氣末二氧化碳分壓維持在40～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。全程麻醉維持方法：對(duì)照組予1.5～2.0mg/L丙泊酚靶控輸注；觀察組予1.0～1.5最低有效肺泡濃度(MAC)七氟醚全程吸入麻醉，體外循環(huán)期間予以人工膜肺吸入麻醉，術(shù)中對(duì)丙泊酚靶控濃度及七氟醚吸入濃度進(jìn)行調(diào)整，使BIS值處于45～50。

1.3觀察指標(biāo) 于麻醉前(t0)、誘導(dǎo)后15min(t1)、轉(zhuǎn)流后30min(t2)、停機(jī)后30min(t3)、停機(jī)后2h(t4)監(jiān)測(cè)患者血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平、CK-MB活性、SOD活性以及丙二醛(MDA)水平。于麻醉前后觀察記錄房顫、心肌缺血的發(fā)生率，并監(jiān)測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組cTnI水平、CK-MB活性、SOD活性以及MDA水平比較 2組cTnI水平和CK-MB活性在t1、t2、t3、t4時(shí)明顯較t0時(shí)明顯升高(P均<0.05)，MDA水平t1、t2、t3時(shí)明顯高于t0、t4時(shí)(P均<0.05)，SOD活性在t1、t2、t3時(shí)明顯低于t0、t4時(shí)(P均<0.05)；觀察組患者cTnI水平在t1、t2、t3、t4時(shí)明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，CK-MB活性在t2、t3、t4時(shí)明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，SOD活性在t1、t2、t3時(shí)顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，MDA水平在t1、t2、t3時(shí)顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)cTnI水平、CK-MB和SOD活性及MDA水平比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與t4比較，P<0.05；③與觀察組比較，P<0.05。

2.22組手術(shù)前后房顫、心肌缺血發(fā)生率及左室射血分?jǐn)?shù)比較 2組麻醉前房顫、心肌缺血發(fā)生率及左室射血分?jǐn)?shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后2組房顫、心肌缺血發(fā)生率及左室射血分?jǐn)?shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)前后房顫、心肌缺血發(fā)生率及左室射血分?jǐn)?shù)比較

3 討 論

心肌缺血再灌注損傷指患者的缺血心肌再灌注后，導(dǎo)致機(jī)體的一些超微結(jié)構(gòu)、功能、正常代謝以及電生理作用等出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷[4]，其中氧自由基作用、鈣量負(fù)荷超載、心肌纖維代謝障礙或者是血管的大量?jī)?nèi)皮細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞和細(xì)胞黏附分子等都會(huì)造成心肌缺血再灌注損傷[5]。糖尿病患者心肌缺血-再灌注損傷時(shí)會(huì)增加心肌的易損性，且糖尿病是心臟外科手術(shù)期間心肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者心肌梗死后死亡的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2～4倍[6]。臨床研究顯示，吸入麻醉藥對(duì)心肌缺血-再灌注損傷有明顯的保護(hù)作用[7]，但是對(duì)于2型糖尿病患者心臟外科手術(shù)心肌缺血-再灌注損傷影響的報(bào)道較少。

七氟醚能夠抑制缺血-再灌注損傷后心肌損傷標(biāo)志物的釋放和致炎性細(xì)胞因子IL-6、IL-8的過(guò)度生成，從而改善心臟功能[8]。另外，七氟醚能夠降低內(nèi)源性腺苷釋放，使房室傳導(dǎo)減慢，從而使再灌注心律失常發(fā)生率下降，且持續(xù)時(shí)間短，可對(duì)抗再灌注引起的心律失常。本研究發(fā)現(xiàn)，與麻醉前比較，2組術(shù)后心肌缺血、房顫發(fā)生率降低，左室射血分?jǐn)?shù)提高。七氟醚組術(shù)后心肌缺血、房顫發(fā)生率明顯低于丙泊酚組，左室射血分?jǐn)?shù)高于丙泊酚組，說(shuō)明七氟醚和丙泊酚均能改善心肌缺血和心肌功能，且七氟醚效果優(yōu)于丙泊酚。

cTnI是檢測(cè)心肌缺血再灌注損傷特異性、敏感性指標(biāo)。cTnI主要存在于心肌細(xì)胞中，在正常人血漿中不能測(cè)出cTnI，一旦心肌受損，cTnI透過(guò)細(xì)胞膜釋放入血，血清測(cè)定cTnI可呈現(xiàn)幾十倍、幾百倍的增長(zhǎng)[9]。CK-MB是診斷急性心肌損傷的可靠性生化指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，2組cTnI水平和CK-MB活性在t1、t2、t3、t4時(shí)明顯較t0升高，觀察組cTnI在t1、t2、t3、t4時(shí)較對(duì)照組明顯降低，CK-MB活性在t2、t3、t4時(shí)顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明2組均發(fā)生了心肌損傷，但是七氟醚組心肌損傷程度較丙泊酚組輕，其機(jī)制可能是七氟醚激活A(yù)TP敏感性鉀通道，使鉀離子外流，鈣離子內(nèi)流減少，不僅能有效預(yù)防鈣超載，而且保證了細(xì)胞內(nèi)ATP的儲(chǔ)備，改善了心肌代謝；冠脈血管平滑肌細(xì)胞ATP敏感性鉀通道開(kāi)放，增加了冠脈血流，可縮小缺血后心肌梗死面積[10]。另外還與預(yù)缺血樣作用、腺苷Al受體激活、Na+-Ca2+的持續(xù)交換、Ca2+超負(fù)荷預(yù)防、減少ATP的消耗及抑制中性粒細(xì)胞黏附等有關(guān)[11]。

2型糖尿病的高血糖水平本身就可誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)大量氧自由基的生成，而當(dāng)心肌缺血再灌注時(shí)也會(huì)誘發(fā)氧自由基的生成，促進(jìn)氧自由基介導(dǎo)的氧化損傷的發(fā)生。MDA是心肌細(xì)胞內(nèi)最重要的脂質(zhì)過(guò)氧化代謝產(chǎn)物，監(jiān)測(cè)在血清中的變化可反映心肌細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化的程度[12]。而SOD是心肌內(nèi)的天然抗氧化酶，可消除由于新陳代謝產(chǎn)生的有害物質(zhì)，反映機(jī)體清除氧自由基的能力。監(jiān)測(cè)MDA和SOD水平，可判斷心肌缺血再灌注損傷的情況。七氟醚可顯著減少再灌注心肌細(xì)胞的鈣聚集，減少氧自由基生成數(shù)量，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制炎癥反應(yīng)；其還可直接引起活性氧物質(zhì)的增多，從而反饋性地抑制再灌注期間氧活性物質(zhì)的生成，誘導(dǎo)心肌產(chǎn)生保護(hù)作用[13]。本研究結(jié)果顯示，2組MDA在t1、t2、t3時(shí)明顯高于t0、t4，SOD活性在t1、t2、t3時(shí)明顯低于t0、t4，觀察組SOD活性在t1、t2、t3時(shí)顯著高于對(duì)照組，MDA顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明七氟醚可以減輕2型糖尿病心肌缺血-再灌注的心肌過(guò)氧化損傷。

綜上所述，七氟醚對(duì)2型糖尿病心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌缺血-再灌注的心肌有明顯的保護(hù)作用，可能與其能降低CK-MB和cTnI水平，清除氧自由基，提高SOD水平相關(guān)。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.028

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2015-01-20