朱文忠，任寶中，韓亞利

(1. 陜西省寶雞市金臺醫(yī)院，陜西 寶雞 721000；2. 陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001)

沙美特羅替卡松吸入劑聯(lián)合參附注射液治療老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭療效觀察

朱文忠1，任寶中2，韓亞利1

(1. 陜西省寶雞市金臺醫(yī)院，陜西 寶雞 721000；2. 陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001)

目的觀察沙美特羅替卡松吸入劑聯(lián)合參附注射液治療老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的臨床療效。方法將80例老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者隨機(jī)分為2組，對照組40例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用沙美特羅替卡松吸入劑治療，治療組40例在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)用參附注射液治療，療程14 d，比較2組臨床療效,治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化,統(tǒng)計2組住院時間、抗生素應(yīng)用時間、無創(chuàng)正壓通氣時間及死亡情況。結(jié)果治療組有效率明顯高于對照組(P<0.05)；2組治療后pH、p(O2)值均明顯升高(P均<0.05)，p(CO2)明顯降低(P均<0.05)，且治療組改善更明顯(P<0.05)；治療組住院時間、抗生素應(yīng)用時間及無創(chuàng)正壓通氣時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，臨床病死率也明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論沙美特羅替卡松吸入劑聯(lián)合參附注射液治療老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭療效好，可明顯縮短治療周期，改善預(yù)后。

沙美特羅替卡松；參附注射液；慢性阻塞性肺疾?。缓粑ソ?/p>

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床多發(fā)病，尤以老年人群多見。在內(nèi)科疾病引起的呼吸衰竭中，由于COPD導(dǎo)致者占65%～75%，而通氣功能較差(FEV1<1.0 L/min)或合并有脊柱畸形的COPD患者，當(dāng)有某些外因特別是呼吸道感染時，則更容易發(fā)展為呼吸衰竭[1]。COPD合并呼吸衰竭仍為當(dāng)前臨床難治之癥和致死的重要原因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的治療以機(jī)械通氣為主，同時給予抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、止咳祛痰等對癥治療，盡管可緩解呼吸衰竭癥狀，但無法有效恢復(fù)肺功能。2009年3月—2014年2月筆者采用沙美特羅替卡松吸入劑聯(lián)合參附注射液治療老年COPD呼吸衰竭患者40例，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取寶雞市金臺醫(yī)院上述時期收治的80例老年COPD合并呼吸衰竭患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》中COPD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合《內(nèi)科學(xué)》中呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：動脈血氧分壓[p(O2)]<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，伴或不伴有動脈二氧化碳分壓[p(CO2)]>50mmHg；符合中醫(yī)陰陽欲

脫證，主要表現(xiàn)為精神萎靡、面色晦暗、心慌氣短、汗出、四肢冷、呼吸淺快、用力喘息、煩躁不安、口唇發(fā)紺、舌質(zhì)淡胖、脈細(xì)微數(shù)等[4]?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。排除無自主呼吸需立即給予氣管插管行有創(chuàng)通氣者，嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者，深度昏迷或休克者，COPD緩解期或未合并呼吸衰竭者，過敏體質(zhì)者，腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者，面部損傷、畸形或手術(shù)病史者。按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為2組：治療組40例，男27例，女13例；年齡61～78(71.2±6.4)歲；COPD病程3～24(11.3±3.4)年；呼吸衰竭類型:Ⅰ型11例,Ⅱ型29例。對照組40例,男29例,女11例；年齡60～77(70.6±5.7)歲；COPD病程5～21(10.8±3.1)年；呼吸衰竭類型:Ⅰ型15例,Ⅱ型25例。2組年齡、性別、病程及呼吸衰竭類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均常規(guī)給予抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、止咳祛痰等對癥治療，同時給予經(jīng)鼻/面罩行無創(chuàng)正壓通氣糾正呼吸衰竭，采用BIPAP模式，吸氣正壓為6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，根據(jù)患者耐受度及呼吸衰竭緩解情況調(diào)整吸氣正壓；呼氣末正壓為0～6 cmH2O。同時給予吸氧，保持氧吸入濃度為29%。每次通氣時間為2～3 h，每日2次。于通氣過程中加用沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭，葛蘭素史克有限公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊證號H20090241)50 μg/250 μg霧化吸入，每日2次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20043117)50～100 mL加入5%～10%葡萄糖注射液250～500 mL中靜脈滴注，每日2次。2組療程均為14 d。

1.3觀察指標(biāo) ①治療前后觀察記錄2組主要中醫(yī)證候情況，參照文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)評定?？人裕簾o，0分；偶爾咳嗽，1分；陣發(fā)咳嗽，影響工作，2分；頻發(fā)咳嗽，嚴(yán)重影響工作和睡眠，3分。痰量：無，0分；較少，容易咳出，1分；較多，痰黏稠，2分；大量，難以咳出，3分。喘息：無，0分；偶發(fā)，不影響睡眠，1分；陣發(fā)，基本不影響睡眠，2分；頻發(fā)，影響睡眠和生活，3分。肺部啰音：無，0分；偶可聞及，1分；散在，2分；滿布，3分。心慌氣短：無，0分；偶發(fā)，1分；陣發(fā)，基本不影響生活，2分；頻發(fā)，影響生活，3分。②治療前后采集動脈血1 mL立即送檢，采用自動血?dú)夥治鰞x測定pH、p(CO2)及p(O2)水平。③觀察記錄2組住院時間、抗生素應(yīng)用時間、無創(chuàng)正壓通氣時間、死亡情況。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：主要中醫(yī)證候明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：主要中醫(yī)證候好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：主要中醫(yī)證候無明顯改善，甚至加重，證候積分減少<30%。積分改善率采用尼莫地平法計算。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對照組降低更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.2臨床療效比較 治療組有效率明顯高于對照組(2=8.231，P=0.028)。見表2。

表2 2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 2組治療前pH、p(CO2)及p(O2)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組pH、p(O2)均明顯升高(P均<0.05)，p(CO2)明顯降低(P<0.05)，且治療組改善更明顯(P<0.05)。見表3。

2.4住院時間、抗生素應(yīng)用時間及無創(chuàng)正壓通氣時間比較 治療組住院時間、抗生素應(yīng)用時間及無創(chuàng)正壓通氣時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，病死率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

COPD的慢性炎性反應(yīng)常累及全肺，在中央氣道主要改變?yōu)楸瓲罴?xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生，黏液腺分泌增加，纖毛功能障礙；外周氣道的主要改變則為管腔狹窄，氣道阻力增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出，造成患者呼氣不暢、功能殘氣量增加；其次，肺實質(zhì)組織廣泛破壞也導(dǎo)致肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動壓降低，造成呼氣氣流緩慢[7]。以上兩個因素使COPD患者形成動態(tài)肺過度充氣(dynamic pulmonary hyperin-flation，DPH)，從而使吸氣負(fù)荷也增加。DPH時呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，則形成內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)，造成肺容積增大和胸廓過度擴(kuò)張[8]。在COPD患者合并肺部感染、手術(shù)、氣胸、氣道分泌物干結(jié)、高濃度吸氧或利尿劑等誘因時則可引起通氣或換氣功能進(jìn)一步損害，氧耗量和呼吸負(fù)荷顯著增加，超過呼吸肌自身代償能力使其不能維持有效的肺泡通氣，從而造成缺氧及CO2潴留，嚴(yán)重者則發(fā)生呼吸衰竭。

表4 2組住院時間、抗生素應(yīng)用時間及無創(chuàng)正壓通氣時間、病死率比較

目前臨床對于COPD合并呼吸衰竭治療應(yīng)包括控制誘發(fā)因素、呼吸管理和呼吸支持、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、營養(yǎng)支持等。沙美特羅替卡松吸入劑為抗支氣管痙攣的長效β2受體激動劑，同時還具有抗炎作用，其可作用于支氣管痙攣的多個病理環(huán)節(jié)，可增加β2受體蛋白合成，激活糖皮質(zhì)激素受體，增強(qiáng)支氣管抗炎解痙效果，十分適合COPD患者急性發(fā)作期應(yīng)用[9]。同時由于其解除了支氣管痙攣，可降低呼氣阻力，對減輕呼吸肌負(fù)荷、緩解呼吸衰竭有幫助。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為呼吸衰竭最嚴(yán)重階段的病機(jī)為陰陽欲脫，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、汗出、四肢厥冷等，參附注射液為紅參、黑附片中藥提取物，功能回陽救逆、益氣固脫，是臨床治療呼吸衰竭、心力衰竭等重癥的有效藥物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，紅參具有強(qiáng)心、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能，提高機(jī)體適應(yīng)性，增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能，穩(wěn)定、溫和的升壓作用，可改善微循環(huán)，調(diào)整心率，同時還具有抗休克作用；附子含烏頭堿，具有強(qiáng)心、增強(qiáng)冠脈流量、升高血壓、降低外周血管阻力、提高耐缺氧能力等作用[10-11]。參附注射液可調(diào)節(jié)自身免疫功能，促進(jìn)感染病灶清除，同時有利于改善機(jī)體缺氧缺血狀況[12]，可促進(jìn)物質(zhì)代謝，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，擴(kuò)張血管等[13]。另外其所獨(dú)有的抗休克、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多重作用，通過整體調(diào)節(jié)，改善心、腦、肺等臟器血液供應(yīng)，緩解呼吸肌疲勞，改善通氣血流比例，降低氣道阻力，提高機(jī)體對缺氧缺血的耐受性和心肌、呼吸肌做功，從而有效改善臨床癥狀、體征，縮短患者抗感染及無創(chuàng)通氣時間，降低臨床病死率[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組，治療后血?dú)庵笜?biāo)pH、p(O2)、p(CO2)改善情況優(yōu)于對照組，住院時間、抗生素應(yīng)用時間及無創(chuàng)正壓通氣時間均明顯短于對照組，提示參附注射液聯(lián)合沙美特羅替卡松可提高COPD合并呼吸衰竭患者癥狀、體征改善率，對改善組織缺氧缺血及緩解CO2潴留尤為有效，可促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)和感染病灶清除，有助于縮短病程，改善預(yù)后。但由于中藥制劑藥理作用復(fù)雜，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對單藥、復(fù)方藥的實驗性研究，以便更加安全有效地應(yīng)用中藥復(fù)方制劑，為開闊中西醫(yī)結(jié)合COPD呼吸衰竭提供良好環(huán)境。

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