谷艷俠，郭永祿，尹偉華，夏小麗

(河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

針刺聯(lián)合電子生物反饋治療對腦血管病患者運(yùn)動(dòng)功能的影響

谷艷俠，郭永祿，尹偉華，夏小麗

(河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

目的研究針刺聯(lián)合電子生物反饋治療對腦血管病患者運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法選擇75例急性腦血管病患者隨機(jī)分為針刺組、聯(lián)合治療組和對照組，對照組給予康復(fù)常規(guī)治療，針刺組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予普通針刺治療。聯(lián)合組在前2組基礎(chǔ)上給予電子生物反饋治療，于治療前及治療4周后，分別用Fugl-Meyer、神經(jīng)功能缺損量表及Barthel指數(shù)進(jìn)行療效評定。結(jié)果治療前3組的FMA、NBD及BI評分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；分別治療4周后，發(fā)現(xiàn)3組FMA、NBD及BI評分較治療前改變明顯(P均<0.05)，且聯(lián)合組上述評分改善更為明顯，3組間評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論腦卒中患者給予針刺聯(lián)合電子生物反饋治療可明顯改善運(yùn)動(dòng)功能障礙。

針刺；電子生物反饋治療；腦血管??；運(yùn)動(dòng)障礙

腦血管病是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。以高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高病死率為其特點(diǎn)，該病常見于中年及以上人群，嚴(yán)重者可發(fā)生意識(shí)障礙和肢體癱瘓，是造成人類死亡和殘疾的主要疾病。流行病學(xué)研究表明，中國每年有150萬～200萬新發(fā)腦卒中病例，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，對腦卒中患者的救治成功率大大提高，這樣在社會(huì)上就存在著大量的腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙患者，其對患者日常生活活動(dòng)產(chǎn)生重要影響，同時(shí)給家庭、社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究觀察普通針刺聯(lián)合電子生物反饋治療對腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年4—12月于我院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科住院的75例急性腦血管病患者?；颊咧嗅t(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合新世紀(jì)(第二版)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》中“中風(fēng)”中經(jīng)絡(luò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，大多數(shù)患者為首次發(fā)病，個(gè)別患者為第2次發(fā)病，但首次發(fā)病后無明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后1個(gè)月；生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，無感覺性失語及嚴(yán)重抑郁狀態(tài)，能配合治療，無精神癥狀者；②Brunnstrom分期為Ⅱ～Ⅲ期；③知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心臟起搏器者；②認(rèn)知障礙，腦血管病后病情嚴(yán)重或伴有意識(shí)障礙者；③并發(fā)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病不能進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)者；④有嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病變，暈針患者；⑤無法判定療效或資料不全等影響療效和安全性判斷者。將75例患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為3組：針刺組25例，男12例，女13例；年齡44～70(57.7±3.41)歲。聯(lián)合組25例，男14例，女11例；年齡43～69(56.8±4.11)歲。對照組25例，男13例，女12例；年齡45～68(56.3±4.51)歲。3組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 3組患者均在生命體征平穩(wěn)48 h內(nèi)神經(jīng)體征不再進(jìn)展，一般腦梗死患者生命體征平穩(wěn)2～4 d開始治療，腦出血患者生命體征平穩(wěn)6～9 d開始康復(fù)治療，3組患者均正常給予脫水降顱壓，營養(yǎng)神經(jīng)，控制血壓、深部靜脈血栓等常規(guī)處理。同時(shí)3組均給予患側(cè)肢體的早期肢體康復(fù)功能訓(xùn)練，以Bobath神經(jīng)發(fā)育技術(shù)為主，早期康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括：上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(Bobath握拳)、下肢的橋式運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)翻身訓(xùn)練，尤其是向健側(cè)翻身訓(xùn)練；患側(cè)臥位到坐位練習(xí)，坐位的三級平衡功能訓(xùn)練；重心的前后、左右轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；平衡杠內(nèi)跨步訓(xùn)練：健腿固定，患側(cè)腿做類似邁步動(dòng)作，然后收回，再重復(fù)；上下樓梯：早期以患側(cè)腿支撐，邁健腿上臺(tái)階，只上一節(jié)即可，然后收回，再重復(fù)，要注意患側(cè)膝關(guān)節(jié)不能過伸，應(yīng)保持微屈位。并輔以作業(yè)訓(xùn)練，包括滾筒訓(xùn)練、肩梯、串珠、磨砂板以及木釘板等。上述康復(fù)訓(xùn)練每天進(jìn)行1次，每次45 min，為期4周。

1.2.1針刺組 在上述治療基礎(chǔ)上再給予針刺治療，操作方法：選擇一次性無菌針具，型號為0.3 mm×40 mm毫針，認(rèn)真檢查針具無菌、無端頭、尖部無鉤以確保施針安全。針刺取穴為頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)、雙側(cè)風(fēng)池、百會(huì)、外關(guān)、人中、三陰交、太沖、極泉。操作方法：風(fēng)池穴針向喉結(jié)，直刺入1～1.5寸，施以小幅度捻轉(zhuǎn)；百會(huì)穴向后平刺0.5～1寸；外關(guān)穴直刺0.5～1寸；人中穴向鼻中隔斜刺0.5寸，雀啄手法，以雙眼球濕潤為度；三陰交穴直刺1～1.5寸；太沖穴直刺0.5寸；極泉針時(shí)需避開腋毛，直刺進(jìn)針，以患者上肢有麻脹和抽動(dòng)感為度，不留針；余穴直刺。諸穴針下得氣后留20 min為平補(bǔ)平瀉法，每日治療1次 ，每周5次，共治療4周。

1.2.2聯(lián)合組 在采用對照組和針刺組所用治療的基礎(chǔ)上，對偏癱側(cè)進(jìn)行電子生物反饋治療，采用廣州三甲公司的WOND2000F多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)，治療模式選為生物正反饋治療模式，自動(dòng)模式工作。刺激肌肉一般選擇上肢為伸肘肌群和腕背屈肌群，下肢多為踝背屈肌群，具體如下：在安靜的治療室內(nèi)，患者取平臥位，首次治療時(shí)應(yīng)由治療師向患者講解治療儀的工作原理、注意事項(xiàng)，取得患者理解，積極配合。用95%乙醇棉球清潔皮膚后，將正、負(fù)電極片貼在偏癱側(cè)上肢前臂背側(cè)腕背伸肌群的肌腹，下肢在脛前肌肌腹上，采集電極放置在中間，但3個(gè)電極片之間互不接觸，選取單向波，頻率為200 Hz，波寬200 s，刺激時(shí)間20 s，間歇5 s，并選用自動(dòng)觸發(fā)0～40 mA可調(diào)強(qiáng)度的模式。治療師鼓勵(lì)患者用力背屈腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，將采集到的最高肌電信號作為基線記錄，當(dāng)患者使肌電信號超過基線時(shí)，儀器會(huì)依次發(fā)出“刺激”“用力”“維持”“休息”的指令，治療師也應(yīng)當(dāng)在不同的指令時(shí)給予相應(yīng)的提示，當(dāng)患者的自發(fā)肌電信號超過了肌電閾值后，儀器將在患者下一次收縮時(shí)自動(dòng)調(diào)高閾值，治療過程中可根據(jù)患者的耐受程度和患者的疲勞程度調(diào)節(jié)閾值大小，每次治療時(shí)間為20 min，每周7次，共治療4周。

1.3評定方法

1.3.1運(yùn)動(dòng)功能評定 采用Fugl-Meyer評估(FMA)運(yùn)動(dòng)功能評分法，其中運(yùn)動(dòng)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，不能完成某項(xiàng)動(dòng)作；1分，部分完成某項(xiàng)動(dòng)作；2分，充分完成某項(xiàng)動(dòng)作，總分為0～100分，上肢及手指功能總評分為66分，下肢為34分。分值越高運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.2日常生活能力測定 采用Barthel指數(shù)(Bothel index，BI)進(jìn)行評定，進(jìn)食修飾(洗臉、刷牙、刮臉)、洗澡、穿衣(包括系鞋帶等)、控制大便、控制小便、用廁所(穿衣、沖洗)、床椅轉(zhuǎn)移、平地走45 m以及上下樓梯，共10項(xiàng)。評分標(biāo)準(zhǔn)：總分為100分，得分越高表示自理能力越好，依賴性越小。 60分以上者基本能完成基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)(BADL)；59～41分者需要幫助才能完成BADL；40～21分者需要很大幫助；20分以下完全需要幫助。

1.3.3神經(jīng)功能測定 采用神經(jīng)功能缺損量表(neurological deficit score，NBD)。共分為8項(xiàng)內(nèi)容，包括意識(shí)、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力及步行能力等。 總分45分，最低0分，分值越高，表示患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。以上評定均由同一名醫(yī)師進(jìn)行。

2 結(jié) 果

治療前3組間FMA、NBD及BI評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周后，3組FMA、NBD及BI評分較治療前改變明顯(P均<0.05)，且聯(lián)合組上述評分改善更為明顯，3組間評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

3 討 論

表1 治療前后3組FMA、NBD及BI評分比較，分)

注：①與治療前比較,P<0.05；②與對照組治療后比較,P<0.05；③與聯(lián)合組比較，P<0.05。

腦血管病起病急驟，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病，也是目前公認(rèn)的心身疾病之一，我國每年新增中風(fēng)患者150萬～180萬，其中缺血性中風(fēng)患者占43%～65%[2]，臨床觀察發(fā)現(xiàn)大約60%腦卒中存活的患者會(huì)遺留諸如挎籃手、劃圈步態(tài)等不同程度的典型肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，腦血管病后遺留的肢體運(yùn)動(dòng)障礙占所有殘疾患者的首位，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力，給患者日常生活帶來極大不便。因此，提高偏癱患者運(yùn)動(dòng)能力極為重要[3-5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明缺血性腦卒中后患者腦梗死灶周圍有較大面積的半暗帶區(qū)域，此區(qū)域?qū)儆谖赐耆珘乃赖哪X組織，也是臨床需積極治療挽救的區(qū)域，如果能夠及時(shí)恢復(fù)其血流供應(yīng)，這部分腦組織的功能將有可能完全恢復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于恢復(fù)半暗帶血供的方法主要為使用抗凝、活血等藥物，提高腦灌注與早期的康復(fù)訓(xùn)練，效果較為有限，但仍有部分患者遺留較為嚴(yán)重的后遺癥。卒中后運(yùn)動(dòng)障礙影響患者的心理穩(wěn)定,使其無法面對現(xiàn)實(shí)，干擾患者對治療、康復(fù)訓(xùn)練的依從性和信心,對疾病的轉(zhuǎn)歸和再次發(fā)作均可能造成一定的影響。大量研究報(bào)道，卒中后運(yùn)動(dòng)障礙與神經(jīng)功能損害呈正相關(guān)[6]。

1967年，美國心理學(xué)家米勒研制肌電生物反饋技術(shù)成功。關(guān)于電子生物反饋治療腦血管病的機(jī)制目前尚未闡明，可能與腦的可塑性理論有關(guān)，腦的可塑性是指腦有適應(yīng)能力，可在結(jié)構(gòu)和功能上修改自身，以適應(yīng)損傷后的客觀現(xiàn)實(shí)和反映外界各種變化。其表現(xiàn)為兩大類,即功能重組與其他內(nèi)外影響因素。腦卒中后中樞神經(jīng)的可塑性可能與以下因素有關(guān)：中樞神經(jīng)的興奮性和抑制平衡被打破，抑制解除；原有的功能聯(lián)系加強(qiáng)或減弱；神經(jīng)元的興奮性改變；神經(jīng)元的聯(lián)系遠(yuǎn)大于大腦的實(shí)際功能聯(lián)系。中樞神經(jīng)損傷后，雖然受損的神經(jīng)元不能再生，但通過軸突側(cè)枝芽生與突觸更新、軸突上離子通道的改變以及突觸效率的改變等在一定程度和一定范圍內(nèi)功能重組，中樞神經(jīng)的興奮性和抑制平衡被打破，抑制解除，原有的功能聯(lián)系加強(qiáng)[7]。

腦血管病患者有意識(shí)的主動(dòng)肌肉收縮產(chǎn)生的微弱肌電信號，通過放大等處理后顯示在屏幕上，提供視覺反饋信號，加上語言提示，對患者而言,這些可感知信號的輸入充分調(diào)動(dòng)了患者主動(dòng)有意識(shí)的參與,使其能夠更加積極主動(dòng)地配合訓(xùn)練,增強(qiáng)自信心和治療的依從性。讓患者根據(jù)這些信號變化了解自己主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮情況，通過康復(fù)師的指導(dǎo)和患者自我訓(xùn)練，學(xué)會(huì)控制肌肉的主動(dòng)收縮，從而激活大腦皮質(zhì)對運(yùn)動(dòng)的控制，達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)控制能力的目的。該療法可有效提高局部肌肉的興奮性，并能在一定程度上緩解痙攣，降低肌張力，增強(qiáng)患肢的肌力，改善肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，有助于腦血管病后受損的皮質(zhì)功能重組和神經(jīng)功能的重塑，從而完成完整的刺激模式和反復(fù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以提高肌肉力量和肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力。在治療的過程中，儀器能自動(dòng)檢測癱瘓肌肉的肌電信號，動(dòng)態(tài)設(shè)定閾值，當(dāng)患者自己收縮的力量增強(qiáng)后，閾值也逐漸提高，以調(diào)動(dòng)患者用更大的力量來完成更高的目標(biāo)，而形成正反饋[8]。

腦血管病在祖國醫(yī)學(xué)中俗稱“中風(fēng)”，是由氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語、偏身麻木為主。缺血性腦卒中病變部位雖然在腦，但與心、肝、脾、腎關(guān)系較為密切，病變主要為上盛下虛，本虛標(biāo)實(shí)。其病因病機(jī)為積損正衰，勞倦內(nèi)傷，脾失健運(yùn)、痰濁內(nèi)生，五志所傷情志過極。歷代文獻(xiàn)論述也較多，如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證病治》：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》：“三子之論，河間主乎火，東垣主乎氣，彥修主乎濕……以予觀之，昔人、三子之論，皆不可偏廢。但三子以相類中風(fēng)之病，視為中風(fēng)而立論，故使后人狐疑而不能決。殊不知因于風(fēng)者，真中風(fēng)也！因于火、因于氣、因于濕者，類中風(fēng)而非中風(fēng)也！”[9]中風(fēng)辨證一般分為中臟腑和中經(jīng)絡(luò)兩類，中臟腑多有神志改變，病情較重，本研究均選擇中經(jīng)絡(luò)者，神志清楚，針刺療法作為一種中國傳統(tǒng)療法，已被廣大腦卒中患者接受，可促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，改善其神經(jīng)功能缺損，有效地改善腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能和肌張力，是腦卒中康復(fù)治療的有效補(bǔ)充[10]。明代醫(yī)學(xué)家許叔微曾提出“中風(fēng)往往因中氣而起，中風(fēng)多夾中氣”，此處中氣是指人體氣血紊亂之現(xiàn)象，故對于中風(fēng)的治療在于理氣，而理氣方法應(yīng)首推針刺治療[11]，由于五臟六腑之精氣皆上升于頭，且腦為元神之府，為精明之府，為髓之海，頭與足太陽、手少陽、足少陽等經(jīng)脈相交會(huì)，因此針刺頭部的穴位可以調(diào)節(jié)手足的經(jīng)脈，以起到總領(lǐng)全身的作用，當(dāng)患者肢體運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，可以選取頭部穴位進(jìn)行針刺治療，而頭部的穴位以百會(huì)穴最為重要，百會(huì)穴位于人體正中，屬于督脈，督脈絡(luò)腦。在現(xiàn)代研究看來，刺激百會(huì)穴能夠恢復(fù)腦部動(dòng)脈血供[12]，提高神經(jīng)系統(tǒng)的活性。人中可醒腦開竅，三陰交能滋補(bǔ)肝腎，太沖能疏肝。諸穴配伍共奏醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)之功。本研究結(jié)果顯示，使用針刺聯(lián)合電子生物反饋治療的聯(lián)合組，在治療4周后，其神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，其運(yùn)動(dòng)能力與日常生活能力高于對照組，說明針刺治療對于輔助腦卒中患者恢復(fù)神經(jīng)功能有較為顯著的效果。

從研究結(jié)果中可以看出，經(jīng)過4周的康復(fù)訓(xùn)練，治療后3組患者患側(cè)Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能、Barthel指數(shù)、神經(jīng)功能缺損量均較治療前顯著改善(P均<0.05)；治療后針刺組優(yōu)于對照組，而聯(lián)合組優(yōu)于針刺組(P均<0.01)，說明在常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合針刺、電子生物反饋治療更加有利于患者的恢復(fù)。因此，在有康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)給予針刺、電子生物反饋治療以幫助患者完成肢體活動(dòng)，不僅可防止肌肉失用性萎縮，而且還向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供大量本體、運(yùn)動(dòng)、皮質(zhì)感覺的輸入沖動(dòng)，不斷刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、皮質(zhì)下核團(tuán)等，提高突觸的效率?；蛘叽龠M(jìn)其周圍未受損的皮質(zhì)神經(jīng)元進(jìn)行功能重建，代償已損失區(qū)域的功能，從而促進(jìn)患側(cè)肢體的功能恢復(fù)。但這一過程必須通過反復(fù)的定向誘導(dǎo)才能實(shí)現(xiàn)[13-14]。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上增加針刺、電子生物反饋治療腦血管病后運(yùn)動(dòng)功能障礙患者能提高療效，緩解患者的心理障礙，增強(qiáng)其自信心，該聯(lián)合療法達(dá)到了預(yù)期效果。

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2015-04-02