譚 紅，李 林

(陜西省安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000)

逆行性胰膽管造影術下支架置入術治療惡性膽管梗阻療效觀察

譚 紅，李 林

(陜西省安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000)

目的 觀察逆行性胰膽管造影術(ERCP)下支架置入術治療惡性膽管梗阻的療效及安全性。方法 根據患者實際手術方式將80例惡性膽管梗阻患者分為支架置入組56例與常規(guī)姑息術組24例，常規(guī)姑息術組根據病情采取姑息性手術，支架置入術組行ERCP膽管支架置入術治療，觀察2組術前及術后丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨?；D移酶(GGT)變化及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 常規(guī)姑息術組均手術順利，支架置入組手術成功率為96%；2組ALT、AST、TBil、ALP、GGT水平術后均較術前明顯下降(P均<0.05)，支架置入組較常規(guī)姑息術組下降更為明顯(P均<0.05)；支架置入組手術時間、術后住院時間明顯短于常規(guī)姑息組(P均<0.05)，術中出血量明顯少于常規(guī)姑息組(P<0.05)；支架置入組術后并發(fā)癥發(fā)生率為14%，常規(guī)姑息術組為46%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。支架置入組病死率78%，生存時間(7.52±1.38)個月；常規(guī)姑息術組病死率86%，生存時間(7.14±1.56)個月，2組生存時間及生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。結論 ERCP下置入支架治療惡性膽管梗阻相對于傳統(tǒng)姑息性手術更具有微創(chuàng)性，利于術后肝功能異常的快速改善，手術安全，并發(fā)癥少，是治療惡性膽管梗阻的較好方法。

逆行性胰膽管造影術；惡性膽管梗阻；支架置入術；姑息性手術

惡性膽管梗阻是指膽囊、膽管、胰腺、肝臟、十二指腸等器官原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤、癌栓所導致的膽管梗阻[1]。患者一旦發(fā)生惡性膽管梗阻，肝臟功能可快速惡化，引起其他并發(fā)癥的發(fā)生，預后較差。目前對惡性膽管梗阻的治療以外科手術治療為主[2]，行疾病根治術是最佳治療方案，但是大多數患者出現(xiàn)惡性膽管梗阻時病情已經處于晚期，失去了行根治術治療的最佳時機，只能行姑息性手術，但是也有部分患者由于合并其他慢性病或其他原因導致身體狀況較差，姑息性手術也無法進行，藥物治療又無法達到改善膽管梗阻的目的，因而臨床上一直在尋求一種在無法行根治術和姑息性手術時的手術方式以治療惡性膽管梗阻。近年研究顯示內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)下支架置入術治療惡性膽管梗阻療效較滿意[3-5]。為此我院也開展了ERCP下膽管置入支架治療惡性膽管梗阻的手術，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月—2012年12月陜西省安康市中心醫(yī)院肝膽外科收治的惡性膽管梗阻患者80例，均經過CT、MRI、超聲等檢查診斷為膽管惡性梗阻和/或病理檢查確診為惡性梗阻，患者失去行根治術的時機。根據患者病情、患者及其家屬的手術意愿不同分為2組：支架置入組56例，男37例，女19例；年齡(70.57±5.11)歲；引起惡性膽管梗阻的疾?。耗懝馨?3例，壺腹癌11例，膽囊癌5例，胰頭癌4例，肝癌3例；合并高血壓27例，心律失常15例，慢性阻塞性肺疾病18例，心功能不全12例，慢性腎功能不全5例。常規(guī)姑息術組24例，男21例，女3例；年齡(70.14±4.98)歲；引起惡性膽管梗阻的疾病：膽管癌13例，壺腹癌3例，膽囊癌3例，胰頭癌2例，肝癌3例；合并高血壓7例，心律失常6例，慢性阻塞性肺疾病12例，心功能不全6例，慢性腎功能不全4例。2組年齡、性別、原發(fā)疾病、合并疾病情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組術前常規(guī)給予維生素K，合并膽管感染者同時給予抗生素靜脈滴注，術前30 min肌注山莨菪堿10 mg、地西泮10 mg、哌替啶50 mg，術中常規(guī)行心電監(jiān)護。常規(guī)姑息術組手術術式包括膽總管空腸吻合術、膽囊空腸吻合術、胃-空腸吻合術、T管引流術等。支架置入術組行ERCP膽管支架置入術，采用島津800 mA數字胃腸機、Olympus TJF-160R型電子十二指腸鏡，患者取俯臥位，將十二指腸鏡推進到十二指腸降部，尋找十二指腸主乳頭，在導絲(0.025 cm的斑馬導絲)引導下插入一次性十二指腸乳頭切開刀、X射線透視下確定導絲進入膽管，然后緩慢注入20%～35%的碘影葡胺15～30 mL，邊推注邊在X射線下觀察膽管系統(tǒng)顯影情況，造影結束后行十二指腸乳頭切開術，乳頭切開后退出乳頭切開刀，保留導絲，沿導絲將金屬支架置入器送入膽管內狹窄部位，確認穿越過狹窄處，釋放支架，退出支架置入器，手術完成。術中如狹窄嚴重可先擴張膽管，然后再置入支架。術后均常規(guī)禁食，直至血淀粉酶恢復正常，并且給予生長抑素、抗生素等防治急性胰腺炎、膽管感染的發(fā)生。

1.3 觀察指標 觀察2組術前及術后丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨?；D移酶(GGT)等肝功能相關指標變化及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，患者出院后常規(guī)進行門診隨訪，隨訪時間截止患者死亡或2014年3月為止。

2 結 果

2.1 2組手術情況 常規(guī)姑息術組患者均手術順利；支架置入組54例(96%)支架置入成功，2例失敗(均為膽管癌患者)。支架置入成功的患者中單支架置入46例、雙支架置入8例。支架置入組手術時間、術后住院時間明顯短于常規(guī)姑息組(P均<0.05)，術中出血量明顯少于常規(guī)姑息組(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較

2.2 2組手術前后肝功能指標比較 2組術前ALT、AST、TBil、ALP、GGT水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術后2組各指標均較術前明顯下降(P均<0.05)，且支架置入組較常規(guī)姑息術組下降更為明顯(P均<0.05)，見表2。

表2 2組手術前后肝功能指標比較

注：①與常規(guī)姑息術組比較,P<0.05。

2.3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 支架置入組術后出現(xiàn)消化道出血2例，腹痛6例，給予對癥等處理后癥狀消失，并發(fā)癥發(fā)生率為14%；常規(guī)姑息術組術后出現(xiàn)急性胰腺炎1例，呼吸衰竭1例，腹痛7例，消化道出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為46%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(2=9.23，P<0.05)。

2.4 2組術后隨訪情況 術后支架置入組失訪5例，常規(guī)姑息術組失訪3例，2組失訪情況比較差異無統(tǒng)計學意義(2=0.01，P>0.05)。未失訪的72例患者截止2014年3月為止，支架置入組死亡40例(78%)，生存時間(7.52±1.38)個月；常規(guī)姑息術組死亡18例(86%)，生存時間(7.14±1.56)個月。2組生存時間及生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

3 討 論

惡性膽管梗阻包括位于膽總管局部的原位癌變以及轉移癌，常見癌變包括膽管癌、胰頭癌以及十二指腸乳頭癌等。一般病程較長，臨床表現(xiàn)為無痛性黃疸，易為患者所忽視，在臨床確診時患者病情多已經處于晚期，失去了最佳手術時機，姑息性手術是首選治療方案[2]，常用的手術方式包括膽總管空腸吻合術、膽囊空腸吻合術、胃-空腸吻合術、T管引流術等，手術后患者生存期能有一定程度的延長，但是部分患者即使行姑息性手術也會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，部分患者身體無法耐受常規(guī)姑息性手術。

隨著內鏡技術的快速發(fā)展，ERCP技術下支架置入術診治良惡性膽管梗阻逐漸應用于臨床。該方法能有效解除膽管梗阻，促使傾向姑息治療惡性梗阻性黃疸的群體已趨于介入治療[6-7]，為不符合手術治療指征和堅持保守治療者提供了方便，能夠回避手術以及麻醉給患者帶來的軀體心理傷害，降低手術風險[8]。此外，支架內引流能夠恢復膽汁在腸管內輔助消化食物吸收營養(yǎng)的作用，對于肝腸循環(huán)恢復有利[9]。本研究結果顯示，2組術后ALT、AST、TBil、ALP、GGT均較術前明顯下降，且支架置入組下降更為明顯；支架置入組手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯短于或少于常規(guī)姑息組；2組術后病死率及生存時間比較差異無統(tǒng)計學意義。提示ERCP手術適合在臨床開展，可明顯改善膽管功能，且有微創(chuàng)性，有利于減少膽管感染、腹痛等常見術后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術后的身體恢復，但ERCP下支架置入術并不能提高患者術后生存時間。

綜上所述，ERCP下置入支架治療惡性膽管梗阻相對于傳統(tǒng)姑息性手術更具有微創(chuàng)性，利于術后肝功能異常的快速改善，手術安全，并發(fā)癥少，是治療惡性膽管梗阻較好的方法，并且在一定程度上可替代外科姑息手術。但是支架置入會提高手術成本，經濟不發(fā)達地區(qū)患者可能無法承受，手術操作要求較高，也為術式在臨床的大范圍開展增加了一定的難度。

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2014-09-15