張偉杰，吳喜端，許新勁

(廣東省佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528244)

持續(xù)聲門(mén)下吸引聯(lián)合間斷沖洗預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察

張偉杰，吳喜端，許新勁

(廣東省佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528244)

目的 探討聯(lián)合應(yīng)用持續(xù)聲門(mén)下吸引與間斷沖洗法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的療效。方法 選取重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的需要建立人工氣道并接受機(jī)械通氣治療，且機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h的住院患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組給予呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，同時(shí)應(yīng)用可沖洗的氣管插管進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引聯(lián)合間斷沖洗的痰液引流措施；對(duì)照組給予呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，使用不能沖洗并引流的常規(guī)氣管導(dǎo)管。觀察2組VAP發(fā)生率、治療一般情況及呼吸道分泌物細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)果 觀察組VAP總發(fā)生率為18%，對(duì)照組為52%，觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)間、人工氣道留置時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組分泌物中的G-菌、真菌生長(zhǎng)情況與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但G+菌的例數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 聯(lián)合應(yīng)用持續(xù)聲門(mén)下吸引與間斷沖洗能夠降低VAP發(fā)生率，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；持續(xù)聲門(mén)下吸引；間斷沖洗；機(jī)械通氣；人工氣道

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumnia，VAP)是一種常見(jiàn)于需要建立人工氣道并接受機(jī)械通氣治療患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率16%～40%，患者病死率高[1-2]。造成VAP發(fā)生的主要原因是導(dǎo)管氣囊上的內(nèi)分泌物殘留，以及滋生的大量細(xì)菌進(jìn)入患者的下呼吸道，造成肺部組織炎癥。有報(bào)道稱(chēng)，持續(xù)聲門(mén)下吸引(continuous aspiration of subglottic secretion，CASS)是避免機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的有效預(yù)防措施，CASS可以通過(guò)引流并沖洗氣囊上殘留的分泌物，防止患者因?yàn)檎`吸造成肺部感染，從而預(yù)防VAP的發(fā)生[3]。本研究選取40例經(jīng)機(jī)械通氣治療48 h以上的患者，給予CASS聯(lián)合間斷沖洗以預(yù)防VAP的發(fā)生，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2013年1月—2014年1月我院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的需要建立人工氣道并接受機(jī)械通氣治療，且機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h的住院VAP患者80例。其中男47例，女33例；年齡20～84(58.3±13.0)歲；患者入院時(shí)伴有的原發(fā)疾病包括重型顱腦損傷33例、呼吸衰竭17例、心腦血管疾病10例、大型外科手術(shù)術(shù)后9例、重癥肌無(wú)力4例以及其他類(lèi)型原發(fā)疾病7例。排除標(biāo)準(zhǔn)：插管前已伴有呼吸道感染合并呼吸衰竭的患者；入院前已經(jīng)接受過(guò)氣管插管，入院后再次插管的患者；燒傷患者；食管、氣管損傷或手術(shù)的患者；鼻竇炎的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為觀察組以及對(duì)照組，2組性別、年齡、原發(fā)疾病、APACHEⅡ評(píng)分以及Glasgow昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 給予觀察組呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，同時(shí)應(yīng)用可沖洗的氣管插管進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引聯(lián)合間斷沖洗的痰液引流措施。每2～4 h使用0.9%氯化鈉溶液對(duì)患者進(jìn)行聲門(mén)下沖洗。使用手術(shù)室內(nèi)負(fù)壓吸引裝置，將可沖洗氣管插管位于聲門(mén)下間隙的獨(dú)立附加管與一次性的吸痰管相連，連接于負(fù)壓吸引裝置上，隨后吸出患者被沖洗過(guò)的分泌物。負(fù)壓吸引裝置的負(fù)壓恒定于60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，同時(shí)使氣囊的充盈，壓力保持在20～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。沖洗結(jié)束后，立即向聲門(mén)下和附加管間的空隙注入無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，每次5～10 mL，保證注射量和抽出量相等。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，使用不能沖洗并引流的常規(guī)氣管導(dǎo)管。吸痰時(shí)先使用吸痰管吸取氣管內(nèi)的分泌物，再對(duì)口腔內(nèi)、鼻腔內(nèi)的分泌物進(jìn)行吸取。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①2組患者VAP的發(fā)生率；②2組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、人工氣道留置時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間；③2組患者呼吸道分泌物細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，包括G-菌、G+菌以及真菌的生長(zhǎng)情況。

1.4 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]①患者接受機(jī)械通氣治療的時(shí)間≥48 h；②肺部X射線平片提示新出現(xiàn)的或進(jìn)行性進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)性陰影，提示肺部炎癥存在；③出現(xiàn)肺部實(shí)變體征或肺部濕啰音。同時(shí)具備以下任意2項(xiàng)：①血白細(xì)胞>10×109L-1或<4×109L-1;②體溫>38.5 ℃或<36.5 ℃；③呼吸道有膿性分泌物；④與氣管分泌物可找到病原菌。速發(fā)性VAP定義為患者接受機(jī)械通氣治療的時(shí)間<5 d發(fā)生的VAP稱(chēng)為速發(fā)性VAP；遲發(fā)性VAP定義為患者接受機(jī)械通氣治療的時(shí)間>5 d發(fā)生的VAP稱(chēng)為遲發(fā)性VAP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 15.0軟件分析結(jié)果。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組VAP發(fā)生率比較 觀察組速發(fā)性VAP、遲發(fā)性VAP及總VAP發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組VAP發(fā)生率比較 例(%)

2.2 2組治療一般情況比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、人工氣道留置時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療一般情況比較

2.3 2組呼吸道分泌物細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果比較 觀察組分泌物中的G-菌、真菌生長(zhǎng)情況與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而G+菌例數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組呼吸道分泌物細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果比較 例(%)

3 討 論

機(jī)械通氣患者因建立人工氣道輔助呼吸，患者不再具備正常生理狀態(tài)下應(yīng)有的吞咽功能，破壞了其咽、喉、氣管的正常生理結(jié)構(gòu)和防御機(jī)制，因此無(wú)法保證呼吸道內(nèi)的分泌物被阻隔于下呼吸道外。同時(shí)，經(jīng)口氣管插管或者氣管切開(kāi)的患者，無(wú)法及時(shí)、周密的對(duì)其口腔進(jìn)行護(hù)理，容易滋生細(xì)菌，分泌物滯留[5]。其次，ICU病房里的患者通常病情危重，一部分患者還留置了胃管，胃管的存在降低了患者自身賁門(mén)括約肌的收縮功能，容易使胃、食管反流等情況發(fā)生，反流的胃內(nèi)容物在食管和咽部滯留，大量滋生細(xì)菌，附著于氣管導(dǎo)管的氣囊上[6]。一旦氣囊壓力過(guò)低(<20 cmH2O)，就有很大的可能性通過(guò)聲門(mén)下和附加管間的空隙進(jìn)入患者的下呼吸道，造成VAP[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)持續(xù)聲門(mén)下吸引聯(lián)合間斷沖洗引流分泌物后，分泌物中的G-菌、真菌生長(zhǎng)情況與經(jīng)常規(guī)氣管導(dǎo)管引流分泌物的對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組發(fā)現(xiàn)G+菌的例數(shù)明顯少于對(duì)照組，提示CASS能夠有效降低細(xì)菌滋生情況的發(fā)生，同時(shí)G+菌可能是導(dǎo)致VAP的主要致病菌種類(lèi)。因此每2 h對(duì)氣囊的壓力進(jìn)行檢測(cè)并調(diào)整至關(guān)重要，能夠有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

持續(xù)聲門(mén)下吸引聯(lián)合間斷沖洗可以有效減少聲門(mén)下和附加管間的空隙中殘留的分泌物，防止患者因?yàn)檎`吸造成VAP的發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP的總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示CASS可以有效降低機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)生率。觀察組患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)間、人工氣道留置時(shí)間、ICU入住時(shí)間、平均住院時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，提示CASS可以迅速控制患者病情，減少肺部感染情況的發(fā)生，使治療時(shí)間大大縮短，節(jié)省費(fèi)用，使患者早日康復(fù)出院。因此，對(duì)于機(jī)械通氣輔助呼吸的患者，CASS是值得推廣的一種引流方式，能夠減少VAP的發(fā)生，更加利于患者康復(fù)。

持續(xù)聲門(mén)下吸引聯(lián)合間斷沖洗治療的注意事項(xiàng)[11-12]：①保證CASS引流通暢。引流物過(guò)于黏稠時(shí)及時(shí)沖洗、稀釋?zhuān)皶r(shí)改變患者的體位，以避免引流不暢的情況發(fā)生。②保證氣囊壓力。使氣囊的充盈，壓力保持在20～25 cmH2O，即維持最小封閉壓力，每2 h對(duì)氣囊的壓力進(jìn)行檢測(cè)并調(diào)整，避免漏氣以及氣囊壓力過(guò)大損傷黏膜的情況發(fā)生。③保證吸引器負(fù)壓恒定。負(fù)壓吸引裝置的負(fù)壓恒定于60～80 mmHg，在保證有效吸引分泌物的同時(shí)，盡可能減少對(duì)患者黏膜的損傷。④對(duì)患者進(jìn)行口腔清洗，并用氯已定擦拭，4次/d，避免患者口腔內(nèi)部大量細(xì)菌滋生。⑤觀察并發(fā)癥。定期觀察患者引流出的分泌物顏色、性狀，如出現(xiàn)暗紅色可提示黏膜出血，及時(shí)處理。⑥經(jīng)常與患者及患者家屬溝通，在取得理解和主動(dòng)配合的前提下共同完成治療內(nèi)容，增強(qiáng)患者及家屬的信心，及時(shí)緩解患者因身體不適和意外創(chuàng)傷產(chǎn)生的負(fù)面情緒，使患者保持一個(gè)良好的心態(tài)，早日得到康復(fù)。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.24.022

R563.1

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1008-8849(2015)24-2680-03

2014-06-25