沈朝輝

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院，湖南 湘潭 411100)

超聲間接征象對小兒急性闌尾炎的診斷價值

沈朝輝

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院，湖南 湘潭 411100)

目的 探討小兒急性闌尾炎超聲間接征象的臨床診斷價值。方法 對115例經(jīng)手術(shù)病理證實的小兒急性闌尾炎患兒超聲間接征象進行回顧性分析。結(jié)果 超聲間接征象與手術(shù)病理結(jié)果相符，其檢出率與手術(shù)檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其陽性率與闌尾炎病理類型及炎癥程度有關(guān)(P<0.01)。結(jié)論 正確認識超聲間接征象，避免誤診、漏診，對于小兒急性闌尾炎的早期正確診斷和治療有著較高的實用價值。

超聲；間接征象；小兒急性闌尾炎

急性闌尾炎是小兒外科最常見疾病,可于任何年齡段發(fā)病，以較大兒童發(fā)病率較高,6～12歲為發(fā)病高峰期。由于小兒闌尾炎壁薄腔細，富于淋巴組織，在梗阻基礎(chǔ)上容易發(fā)生缺血、壞死和穿孔；年齡愈小，穿孔率愈高，病情愈兇險，不可忽視。雖然3歲以內(nèi)小兒因飲食內(nèi)容與習(xí)慣, 發(fā)病較少見，但由于臨床癥狀不典型，病情變化快，往往容易誤診[1]。加之年齡較小的患兒不能準(zhǔn)確表達腹痛性質(zhì)和配合體檢，給小兒急性闌尾炎的早期診斷帶來了一定的困難。隨著儀器設(shè)備的進步和超聲診斷技術(shù)的提高,超聲檢查已經(jīng)成為小兒闌尾炎檢查的常規(guī)手段，在小兒急性闌尾炎的早期診斷和正確治療過程中起著極為重要的作用。本文對115例小兒急性闌尾炎的超聲間接征象聲像圖特征進行回顧性分析，以探討超聲間接征象對小兒急性闌尾炎的臨床診斷價值。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1月—2014年1月我院普外科經(jīng)手術(shù)及病理證實的急性闌尾炎患兒115例，男68例，女47例；年齡<3歲10例，3～6歲25例，>6～12歲55例，>12歲25例;病程最短4h，最長8d?；純号R床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛或持續(xù)性右下腹痛及臍周痛，伴發(fā)熱92例，嘔吐45例，腹瀉13例，腹脹20例。實驗室檢查外周血白細胞計數(shù)和中性粒細胞均有不同程度升高。

1.2 方法 115例患兒術(shù)前均行右下腹常規(guī)超聲檢查。使用儀器為AlokaProsoundSSD5000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～12MHz。檢查前詳細詢問患兒病史,囑患兒指出最痛處，并行腹部觸診。患兒取仰臥位或左斜側(cè)臥位, 先用3.5MHz低頻探頭于右下腹顯示回盲部及升結(jié)腸,探頭逐漸移至盲腸末端,然后緩慢旋轉(zhuǎn)探頭,在右下腹以闌尾區(qū)最敏感的壓痛點為中心或在患兒指定的最痛處進行橫切、縱切、斜切和各切面交互掃查，探頭兩端緩慢加壓將周圍組織推開，在前腹壁與腹膜后的腰大肌、髂內(nèi)動靜脈之間尋找闌尾影像，了解病變闌尾的整體情況；再用高頻探頭(7.5～12MHz)詳細觀察病變闌尾、盲腸、回腸的變化及周圍組織的聲像改變，注意觀察腸管的內(nèi)徑、腸壁厚度、腸管蠕動情況，注意腸內(nèi)容物及有無糞石、有無腸間積液及盆腔積液、有無包塊及腫大淋巴結(jié)。同時，于右下腹壓痛點加壓，觀察患兒有無壓痛、哭 、吵，或可感受到通過探頭傳來的患兒腹肌的緊張和抵抗感；常規(guī)切面未發(fā)現(xiàn)闌尾者,于盲腸后方、腰大肌、脊柱前方和右腎周圍區(qū)域?qū)ふ谊@尾結(jié)構(gòu)，再追蹤顯示到闌尾開口[2]，觀察并記錄所見的直接征象和間接征象。所有病例的超聲檢查與手術(shù)間隔不超過6h，由2名具有5～7年兒童腹部超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)生操作，并與手術(shù)、病理結(jié)果對照分析。

1.3 急性闌尾炎超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲診斷急性闌尾炎的直接征象是超聲探及腫大闌尾，外徑>0.6cm，無蠕動，局部加壓不變形。其中，闌尾外徑≥0.6cm是診斷急性闌尾炎的重要條件，其敏感度達98%[3]。超聲診斷急性闌尾炎的間接征象包括：局部探頭壓痛及反跳痛，回盲部水腫，闌尾腔糞石強回聲伴聲影，闌尾周邊高回聲結(jié)構(gòu)，局部腸間隙或右髂窩積液，氣體多次反射回聲，右下腹淋巴結(jié)腫大，闌尾區(qū)混合性包塊。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。以手術(shù)及病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，組間比較采用卡方分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1超聲診斷結(jié)果 本組115例患兒，86例有聲像圖直接征象表現(xiàn)，占患兒總數(shù)的74.8%(86/115)；29例超聲未探及闌尾影像，表現(xiàn)出不同形態(tài)的聲像圖間接征象，占患兒總數(shù)的25.2%。超聲直接征象表現(xiàn)為闌尾腫大,其典型聲像圖可見起自盲腸基底，長軸面呈一端為盲腸的雙層平行管狀結(jié)構(gòu)，短軸面呈同心圓狀，外徑≥6mm，壁厚≥2mm，邊緣毛糙，寬窄不一，腔內(nèi)可見低回聲或不均勻低回聲。本組115例患兒,大部分伴有一種或多種超聲間接征象，其中局部探頭壓痛及反跳痛檢出率為94.8%(109/115)，回盲部水腫檢出率為80.9%(93/115)，闌尾腔內(nèi)糞石強回聲伴聲影檢出率為27.0%(31/115)，闌尾周邊高回聲結(jié)構(gòu)檢出率為38.3%(44/115)，局部腸間隙或右髂窩積液檢出率為24.3%(28/115)，氣體多次反射回聲檢出率為0.9%(1/115)。右下腹淋巴結(jié)腫大檢出率為20.9%(24/115)，闌尾區(qū)混合性包塊檢出率為8.7%(10/115)。

2.2 手術(shù)病理結(jié)果 本組115例患兒，經(jīng)手術(shù)病理證實單純性闌尾炎6例，化膿性闌尾炎69例，壞疽性闌尾炎38例，闌尾周圍膿腫2例。55例合并穿孔，穿孔率47.8%。其中急性化膿性闌尾炎伴穿孔31例，急性壞疽性闌尾炎伴穿孔24例(其中穿孔所致闌尾周圍膿腫2例)。術(shù)中可見腫大闌尾91例，闌尾腔內(nèi)可見糞石梗阻，伴有多少不一的糞、膿、血積蓄。闌尾周圍組織的炎性浸潤呈不同程度的表現(xiàn)：回盲腸部充血水腫檢出率為79.1%(91/115)，闌尾腔內(nèi)糞石檢出率為24.4%(28/115)，闌尾周圍大網(wǎng)膜炎性包裹檢出率為42.6%(49/115)，腹腔、盆腔積液檢出率為26.1%(30/115)，局部腸系膜淋巴結(jié)腫大檢出率為23.5%(27/115)。以超聲間接征象中的回盲部水腫、闌尾腔內(nèi)強回聲糞石、闌尾周邊高回聲結(jié)構(gòu)、局部腸間隙或右髂窩積液、右下腹淋巴結(jié)腫大分別與術(shù)中所見回盲腸部充血水腫、闌尾腔糞石、周圍網(wǎng)膜炎癥包裹、腹腔、盆腔積液、局部腸系膜淋巴結(jié)腫大相對應(yīng)進行比較分析，兩者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P均>0.05)。

29例闌尾炎患兒超聲直接征象未顯示腫大的闌尾,間接征象顯示局部探頭壓痛及反跳痛檢出率為86.2%(25/29)，回盲部水腫檢出率為72.4%(21/29)，闌尾腔糞石強回聲伴聲影檢出率為34.5%(10/29)，闌尾區(qū)高回聲結(jié)構(gòu)檢出率為24.1%(7/29)；局部腸間隙或右髂窩積液檢出率為62.1%(18/29)，氣體多次反射回聲檢出率為3.4%(1/29)，右下腹闌尾區(qū)淋巴結(jié)腫大檢出率為41.4%(12/29)，闌尾區(qū)混合性包塊檢出率為24.1%(7/29)。術(shù)中病理顯示：回盲腸部充血水腫檢出率為82.8%(24/29)，闌尾糞石檢出率為24.1%(7/29)，闌尾周圍大網(wǎng)膜炎性包裹檢出率為27.6%(8/29)，腹腔、盆腔積液檢出率為79.3%(23/29)，局部腸系膜淋巴結(jié)腫大檢出率為44.8%(13/29)。超聲間接征象分別與相對應(yīng)與手術(shù)病理結(jié)果比較，兩者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.3 間接征象指標(biāo)與闌尾炎病理類型關(guān)系 回盲部水腫、闌尾腔內(nèi)強回聲糞石、闌尾周邊高回聲結(jié)構(gòu)、局部腸間隙積液4個間接征象指標(biāo)的陽性率與闌尾炎病理類型有關(guān)，并隨著炎癥程度的加重而逐步提高(P<0.01)。見表1。

表1 超聲間接征象與急性闌尾炎病理之間的關(guān)系 例(%)

3 討 論

3.1小兒闌尾炎的解剖病理及發(fā)病特點 急性闌尾炎是小兒最常見的急腹癥之一，其在病理學(xué)上大致可分為3種類型:急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎[4]，分別代表著炎癥發(fā)展的不同階段。兒童的回盲部相對成人比較游離,闌尾的位置可隨著盲腸的位置變化有高位、低位之分[1]，向上可位于中腹部甚至肝下緣，向下可達盆腔。該解剖特點極易造成臨床體格檢查和超聲檢查的誤診、漏診，為臨床早期診斷治療及超聲準(zhǔn)確診斷增加了一定的難度。小兒闌尾炎早期腹痛是一種內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)性疼痛，患兒不能準(zhǔn)確表述腹痛部位、性質(zhì)，局部闌尾區(qū)壓痛、反跳痛及腹肌緊張不明顯，臨床癥狀不典型，這給臨床診斷帶來一定困難；學(xué)齡前嬰幼兒機體防御能力較差，且大網(wǎng)膜發(fā)育不完全,其包裹及局限能力差，患闌尾炎后炎性反應(yīng)易擴散,全身癥狀較局部癥狀更明顯。其病情一般較成人嚴重，病程進展快，短期內(nèi)穿孔發(fā)生率高，造成彌漫性腹膜炎，甚至致死，因此必須重視[5]。本組資料顯示發(fā)生闌尾穿孔的患兒共有55例，發(fā)生率為47.83%。有資料報道,在學(xué)齡前兒童中手術(shù)前闌尾穿孔率為30%～60%,闌尾炎的自然病程中從出現(xiàn)癥狀到穿孔需要36～48h,如果診斷時超出以上時限穿孔發(fā)生率將大于65%[6]。小兒急性闌尾炎傳統(tǒng)上依據(jù)臨床及體格檢查來主觀診斷，但由于部分患兒癥狀不典型或體征不明顯，為避免病情延誤而致闌尾穿孔、腹膜炎，外科醫(yī)生常主張積極早期剖腹探查[7]。超聲檢查能及時準(zhǔn)確為臨床醫(yī)師提供可靠的影像學(xué)資料，避免病情延誤而致闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎的發(fā)生[8]。所以超聲的早期診斷對手術(shù)時機的選擇具有重要意義。

3.2 小兒急性闌尾炎的超聲聲像圖特征 正常小兒闌尾長軸呈臘腸型，長4～10cm，直徑0.3～0.5cm，短軸呈雙環(huán)形，可見管壁三層結(jié)構(gòu)，正常時絕大多數(shù)闌尾顯示不清[1]。多數(shù)化膿性、壞疽性闌尾炎具有典型的直接征象聲像圖表現(xiàn)，可見闌尾腫大，呈“臘腸”形的低回聲，管徑增粗，最大外徑>0.6cm，管壁回聲增強，管腔回聲減低，為闌尾黏膜充血、水腫所致。當(dāng)闌尾充血、水腫、腔內(nèi)膿血滯留等發(fā)生闌尾炎時, 闌尾的顯像明顯增加, 這是超聲診斷闌尾炎的病理基礎(chǔ)。對有直接征象聲像圖表現(xiàn)的小兒急性闌尾炎，超聲診斷較容易。然而，由于肥胖患兒、腸道內(nèi)容物及氣體干擾因素的影響，加之小兒闌尾位置變異大，特別是盲腸后位闌尾，超聲檢查不易探及直接征象[9]；急性單純性闌尾炎早期、部分化膿、壞疽性闌尾炎超聲探查也無典型的直接征象，而表現(xiàn)出下列形態(tài)各異的間接征象。

3.2.1 局部探頭壓痛及反跳痛 提示局部壁層腹膜炎癥，觀察時應(yīng)注意探頭置于病變最明顯處，適當(dāng)按壓，觀察患兒表現(xiàn)，并要與腹部其他部位疼痛相鑒別。病變炎癥最重處，往往是壓痛或反跳痛最明顯處。該征象陽性率高，敏感性和可操作性強，臨床應(yīng)常規(guī)觀察這個指標(biāo)。

3.2.2 回盲部水腫 由于闌尾炎性刺激，回腸末端、盲腸及升結(jié)腸腸壁因充血水腫而增厚可達0.4cm，腸管有不同程度的擴張。闌尾周邊可見增厚大網(wǎng)膜炎性包裹腸管，超聲提示右下腹部腸管聲像圖紊亂。此征象以化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎最為多見。

3.2.3 闌尾腔內(nèi)糞石強回聲伴聲影 闌尾糞石在圖像上的特征性改變有助于急性闌尾炎的診斷。小兒闌尾炎多是由于糞石進入闌尾腔內(nèi)形成梗阻而引起的。嬰兒和兒童闌尾炎穿孔的發(fā)生率為30%～60%,闌尾糞石常為誘發(fā)因素[6]。本組55例闌尾炎穿孔患兒中伴糞石梗阻21例。

3.2.4 闌尾周邊高回聲結(jié)構(gòu) 方凡等[10]指出，腫脹的闌尾外周寬大于10mm的不規(guī)則高回聲區(qū)，可能與闌尾炎病變嚴重程度相關(guān)。超聲可見為右下腹局限性片狀回聲增強區(qū)，邊界不清，是闌尾周圍組織(大網(wǎng)膜、腸系膜脂肪)受闌尾炎癥浸潤發(fā)生急性炎癥反應(yīng)包裹闌尾的超聲聲像表現(xiàn)，以較大兒童變化較明顯，如果闌尾位置變異，則此征象不明顯。闌尾周邊高回聲結(jié)構(gòu)陽性提示炎癥病變較嚴重，闌尾發(fā)生穿孔、與周圍組織粘連等病變的可能性大[10]。

3.2.5 局部腸間隙或右髂窩積液 闌尾周圍積液多提示闌尾炎病理分型可能是化膿性或壞疽性。小兒闌尾炎的漿膜外反應(yīng)較成人早，滲出液較多，年齡越小，反應(yīng)越早。滲出液出現(xiàn)的早晚、多少與闌尾病理改變不一定成正比，臨床上?？梢姷疥@尾改變輕微而滲出較多的病例[11]。本組5例患兒超聲間接征象顯示右下腹部腸間隙和右髂窩少量積液，逐步加壓后發(fā)現(xiàn)闌尾位于盲腸后位。臨床工作中對于該類特殊病例應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)進行綜合分析，多次復(fù)查追蹤，避免誤診、漏診的發(fā)生。

3.2.6 氣體多次反射回聲 化膿性或壞疽性闌尾炎穿孔多伴有局限性腹膜炎，常導(dǎo)致大網(wǎng)膜炎性包裹粘連局部腸管，超聲可見局部氣體多次反射強回聲，后方結(jié)構(gòu)顯示不清。術(shù)中可見腸管蠕動變慢，腸管位置相對固定，腸管內(nèi)氣體增多。此征象多提示患兒病情較重。

3.2.7 右下腹闌尾區(qū)淋巴結(jié)腫大 由于炎性刺激，回盲部腸系膜淋巴結(jié)可有不同程度的反應(yīng)性腫大。腫大的淋巴結(jié)多位于闌尾附近的腸系膜處，可孤立存在或彼此融合。

3.2.8 闌尾區(qū)混合性包塊 小兒化膿性或壞疽性闌尾炎穿孔時，由于壞死闌尾與周邊大網(wǎng)膜及腸管炎性包裹、粘連，右下腹闌尾區(qū)可探及不均質(zhì)混合性包塊。提示凡出現(xiàn)闌尾區(qū)混合性包塊征象，說明闌尾可能有重度炎癥，或可能發(fā)生穿孔導(dǎo)致周圍組織出現(xiàn)嚴重粘連。

3.3 超聲間接征象對小兒急性闌尾炎的診斷評價 急性闌尾炎的診斷，臨床上主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查血象升高以及手術(shù)病理證實等多方面因素進行。小兒急性闌尾炎由于患兒病情發(fā)展快、癥狀不典型,不能清楚口述腹痛發(fā)生的時間,不能確認指明疼痛的部位,特別是病史不詳,在診斷上較為困難。超聲在小兒急性闌尾炎的診斷中具有很高的敏感性和特異性[12]，具有簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)性的優(yōu)點，并有助于與小兒其他急腹癥(如右側(cè)輸尿管結(jié)石、腸套疊、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性腸炎等)相鑒別 ，在鑒別時應(yīng)結(jié)合臨床資料和相關(guān)輔助檢查及超聲聲像特征加以分析鑒別。

早期急性單純性闌尾炎充血腫脹較輕，闌尾腫大不明顯，病變局限于闌尾盲端未侵及整個闌尾, 其正常結(jié)構(gòu)改變不明顯，致聲像圖不典型而漏診;盲腸前位闌尾炎較易探測到聲像圖直接征象，而盲腸后位闌尾炎和腹膜后闌尾炎的由于位置較深，用線陣探頭很難掃查到，用凸陣探頭可能有所發(fā)現(xiàn)，但亦缺乏典型表現(xiàn)；梁雪薇等[13]指出，闌尾細小、小兒肥胖、腸道氣體干擾等也是闌尾不能顯示的最主要原因。因此，對于超聲檢查無直接征象的患兒仍要結(jié)合臨床癥狀及間接征象的聲像圖特點進行綜合分析，以減少和避免漏、誤診病例的發(fā)生。

闌尾炎聲像圖直接征象為臨床提供直觀的影像學(xué)診斷依據(jù)，能及時客觀的反映闌尾形態(tài)、大小的改變，有利于闌尾病變的早期診斷。局部探頭壓痛及反跳痛、回盲部水腫、闌尾腔內(nèi)糞石強回聲伴聲影、局部片狀高回聲、局部腸間隙積液、闌尾區(qū)混合性包塊作為診斷小兒闌尾炎的超聲間接征象主要指標(biāo)，能夠適時地對闌尾周圍組織粘連滲出情況、炎癥病變的嚴重程度進行提示，密切追蹤有無闌尾穿孔或者闌尾周圍膿腫形成，對于提高超聲診斷正確率，準(zhǔn)確地判斷的病情進展，指導(dǎo)臨床選擇治療方法和確定手術(shù)方案有重要價值。

本組病例檢出率最高為局部探頭壓痛及反跳痛，這是臨床診斷闌尾炎的首要體征。其次為回盲部水腫、闌尾周邊高回聲結(jié)構(gòu)、強回聲糞石光團，局部腸間隙積液、右下腹淋巴結(jié)腫大，反映了闌尾炎時周圍組織炎癥浸潤和粘連包裹、闌尾腔梗阻時的炎性滲出或穿孔，細菌通過淋巴回流引起局部淋巴結(jié)炎癥腫大。本組病例檢出率最低為氣體多次反射，可能與檢查時探頭逐步加壓致局部積氣被擠壓開造成陰性結(jié)果有關(guān)。闌尾區(qū)混合性包塊雖然陽性率不高，但特異性高。本組中有10例超聲探查到闌尾區(qū)混合性包塊，術(shù)中確診為壞疽性闌尾炎合并穿孔8例，闌尾穿孔導(dǎo)致闌尾周圍膿腫2例。

本組資料顯示，部分有超聲聲像圖直接征象，部分僅有聲像圖間接征象，部分聲像圖直接征象伴有一種或幾種間接征象。其中有29例超聲直接征象未顯示腫大闌尾，但根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、超聲聲像圖間接征象提示闌尾炎，并得到手術(shù)病理證實。因此，臨床診斷中不能忽視間接征象的重要性，也不能因為超聲直接征象的缺乏輕易排除小兒急性闌尾炎而造成漏診誤診。

綜上所述，診斷小兒急性闌尾炎時，須仔細耐心，取得患兒的信賴和配合，正確認識間接征象，將間接征象和直接征象有效地結(jié)合起來，綜合小兒病史、癥狀、體征、化驗及其他檢查進行全面分析，對于小兒急性闌尾炎的早期正確診斷和治療有著較高的實用價值。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.15.031

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B

1008-8849(2015)15-1677-04

2014-04-10