牛麗鑫，孟 路，周雷貴，郭素娟，牛麗娜

(河北省新樂市醫(yī)院，河北 新樂 050700)

切口形態(tài)對白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)散光的影響

牛麗鑫，孟 路，周雷貴，郭素娟，牛麗娜

(河北省新樂市醫(yī)院，河北 新樂 050700)

目的 觀察直線形、反眉形鞏膜隧道切口對白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體術(shù)后角膜散光的影響。方法 將67例(78眼)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者隨機分為A組34例(40眼)和B組33例(38眼)，均行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)，分別選擇直線形、反眉形鞏膜隧道切口。觀察術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月角膜散光情況，并比較2組術(shù)后1周、1個月、3個月手術(shù)源性散光(SIA)的變化及視力≥0.5的眼數(shù)。結(jié)果 術(shù)后3個月，A組SIA(0.55±0.25)D，視力>0.5的眼數(shù)30眼；B組SIA(0.36±0.13)D，視力>0.5的眼數(shù)34眼。2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 反眉形鞏膜隧道切口可有效地減少白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后SIA，術(shù)后視力好。

白內(nèi)障超聲乳化；手術(shù)源性散光；切口外形

白內(nèi)障是我國主要的致盲性眼病之一，目前手術(shù)仍是其主要的治療方式。近年來,隨著白內(nèi)障手術(shù)技巧的提高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)由單純的復(fù)明手術(shù)開始向屈光手術(shù)轉(zhuǎn)變，而手術(shù)后角膜散光是影響術(shù)后視覺質(zhì)量的主要原因。減少各種原因引起的白內(nèi)障手術(shù)源性散光(surgically induced astigmatism,SIA)已成為手術(shù)考慮的重要因素。影響SIA的因素有切口的大小、位置和形態(tài)，縫合的方法，縫線的種類。隨著手術(shù)切口的微小化，絕大多數(shù)切口已不需要縫線，切口的位置和形狀已成為影響SIA的主要因素之一。本研究探討了直線形、反眉形鞏膜隧道兩種不同形態(tài)的切口對白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)散光的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2010年1—12月在我院眼科就診的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者67例(78眼)，男33例(39眼)，女34例(39眼)，年齡42～75歲，平均62.5歲。均符合白內(nèi)障手術(shù)條件，除外有外傷史和手術(shù)史、嚴(yán)重的眼底及角膜病變者。術(shù)前視力:數(shù)指/30 cm～0.3，角膜散光(0.98±0.72) D。將患者隨機分為2組：A組34例(40眼)、B組33例(38眼)。2組性別、年齡、視力、白內(nèi)障核硬度、散光度數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 A組行直線形切口。于11—12點位置角膜緣前界線后2 mm直線型切開鞏膜6.0 mm，深1/2鞏膜厚度，向前平行作隧道至角膜透明區(qū)約1 mm,然后換3.2 mm三角刀從隧道穿刺進(jìn)入前房,于2點處用15°穿刺刀做輔助切口,前房注入黏彈劑,用撕囊鑷作連續(xù)環(huán)形撕囊5.5 mm,充分水分離和及皮質(zhì)墊保護后進(jìn)行超聲乳化碎核并吸除,用自動注吸系統(tǒng)吸凈晶狀體皮質(zhì),囊袋內(nèi)入黏彈劑,擴大切口長度至5.5 mm,囊袋內(nèi)植入硬性人工晶體。置換出前房黏彈劑,灌注液恢復(fù)前房,切口自閉無漏水,結(jié)膜瓣覆蓋切口,結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏。B組行反眉形切口。11點—12點位置角膜緣前界線后2 mm為頂點，與角膜緣弧度相反切開鞏膜弦長6.0 mm，深1/2鞏膜厚度，向前平行作隧道至角膜透明區(qū)約1 mm，余操作同A組。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.3 觀察項目 手術(shù)前后采用TOPCONRK7100型角膜曲率儀測量患者術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月角膜兩條垂直徑線上角膜曲率。根據(jù)兩垂直徑線上角膜曲率差,計算手術(shù)前后角膜散光度差值,并利用余弦定律Jaffe’s矢量分析公式計算SIA度數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計量資料比較分成組資料的t檢驗,計數(shù)資料比較采用行×列表2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后視力 B組術(shù)后1周、1個月、3個月視力≥0.5眼數(shù)均明顯大于A組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后視力≥0.5的眼數(shù)比較 眼

注：①與A組比較，P<0.05。

2.2 術(shù)后SIA B組術(shù)后1周、1個月、3個月SIA均明顯小于A組(P均<0.05) 。見表2。

表2 2組術(shù)后SIA比較

注：①與A組比較，P<0.05。

2.3 手術(shù)前后角膜散光度數(shù)的變化 B組術(shù)后1周、1個月、3個月角膜散光度數(shù)均明顯小于A組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月角膜散光情況比較

注：①與A組比較，P<0.05。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥 2組中分別出現(xiàn)1例鞏膜瓣制作薄的病例，分別于12點—1點位置重新制作鞏膜瓣。A組中1例環(huán)形撕囊失敗，行小切口白內(nèi)障摘除術(shù)。B組中1例Ⅴ級核病例，亦改小切口白內(nèi)障摘除術(shù)。

3 討 論

白內(nèi)障SIA是白內(nèi)障摘除以及人工晶狀體植入等手術(shù)操作所做切口引起的角膜散光[1]。手術(shù)引起角膜散光的真正原因，是手術(shù)切口破壞了角膜緣及角膜組織結(jié)構(gòu)的生理完整性，改變了角膜的屈光狀態(tài)，因此，當(dāng)采用鞏膜隧道切口時，外切口的形態(tài)及隧道并不會防止散光的發(fā)生，但對散光的大小有一定的影響。

當(dāng)橫行切開半層鞏膜時由于鞏膜組織發(fā)生彈性收縮及眼內(nèi)壓的作用，使外切口前唇向前移位，角膜逆規(guī)性散光增大。這種現(xiàn)象可以通過改變外切口的形狀來加以克服。當(dāng)采用直線形鞏膜隧道切口時，外切口兩端與切口在一直線上，外切口兩端仍保持著原有組織生理結(jié)構(gòu)完整性的鞏膜組織，對外切口前唇有向兩側(cè)的牽拉力，這在一定程度上限制了外切口前唇的向前移動，但對外切口前唇的中央部分限制較小，仍有少許前移；而反眉形鞏膜隧道切口，其外切口兩端位于切口弧線的最高點，外切口兩端仍保持著原有組織生理結(jié)構(gòu)完整性的鞏膜組織，對外切口前唇產(chǎn)生明顯的向上牽引力，這完全限制了外切口前唇的向前移動，減少了切口張力,降低了反眉形切口SIA[2]。本研究B組術(shù)后1周、1個月、3個月SIA均顯著小于A組，且低于劉太平等[3]報道。本研究不同外形切口引起散光水平>反眉形,和文獻(xiàn)[4]報道相同。

有報道認(rèn)為，切口越長,散光越大,其散光大小與手術(shù)切口長度的立方成正比;切口位置越遠(yuǎn)離角鞏膜緣,其引起散光越小,散光與手術(shù)切口距角膜屈光中心的距離成反比[5]。本研究中直線形切口與反眉形切口長度相等，但反眉形切口兩端遠(yuǎn)離了角膜緣前界限，使其具有產(chǎn)生散光較小的優(yōu)點。反眉形切口中央部距角膜緣前界限的距離與直線形切口相同，因此未影響超聲手柄的機動性，未增加手術(shù)難度。術(shù)后3個月視力>0.5的眼數(shù)分別為A組30眼，B組34眼。B組術(shù)后各時間點視力明顯高于A組，角膜散光均明顯小于A組，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

亦有人擔(dān)心，反眉形切口在鞏膜層間做了較多的分離，會增加鞏膜隧道出血的風(fēng)險，本研究中38例患者中未發(fā)生1例隧道內(nèi)出血。2組患者中分別出現(xiàn)了1例切口制作太薄的病例，這表明反眉形切口未增加切口制作的難度。

近年來,透明角膜切口比較流行,它無需切開結(jié)膜,極大地提高了手術(shù)效率,很受許多醫(yī)師的青睞。然而必須指出,透明角膜切口,并非是一種比反眉形鞏膜隧道切口更好的方法,它對手術(shù)技術(shù)的熟練程度及手術(shù)器械都有較高的要求,如不植入折疊人工晶體,僅是盲目模仿去開展透明角膜切口是不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)[6-8]。因此不適合在基層醫(yī)院防盲工作應(yīng)用。

綜上所述，反眉形切口SIA小,因其切口兩端的牽引力可有效地防止切口下垂,降低切口張力,減少術(shù)后散光，術(shù)后視力恢復(fù)好，且切口頂端距角膜緣較近，未增加操作難度，是基層醫(yī)院復(fù)明手術(shù)值得推廣的一種切口形式。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.15.025

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2014-03-01