■ 周曉慶 楊香玉 張白香 曹 麗

江蘇省7所縣級公立醫(yī)院綜合改革前后相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)探究

■ 周曉慶①楊香玉②張白香②曹 麗②

縣級公立醫(yī)院改革 藥品零差價 監(jiān)測指標(biāo) 公益性

目的：探索縣級公立醫(yī)院綜合改革后醫(yī)院公益性和員工積極性的變化情況，建立切實可行的監(jiān)測指標(biāo)體系。方法：通過文獻(xiàn)查詢、專家咨詢等方法遴選出相關(guān)監(jiān)測項目，統(tǒng)計改革前后23項監(jiān)測指標(biāo)，用統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用百分比描述，組間比較采用卡方（χ2）檢驗。結(jié)果：藥占比、住院次均費用藥占比、政府投入比、門診病人自費比例等指標(biāo)改革前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義。被調(diào)查的7所醫(yī)院中有5所醫(yī)院2014年7-12月滿意度明顯高于2013年，B醫(yī)院2014年度滿意度顯著低于2013年。結(jié)論：收入藥占比、均次費用及增幅、基本藥物出庫使用金額比例、出院者平均住院日、人員經(jīng)費支出占比、員工對醫(yī)院工作環(huán)境認(rèn)可度等指標(biāo)能體現(xiàn)公立醫(yī)院綜合改革目標(biāo)的實現(xiàn)程度。

①南京市高淳區(qū)衛(wèi)生局，211300 南京市高淳區(qū)淳溪鎮(zhèn)丹陽湖北路11號

②南京市高淳人民醫(yī)院，211300 南京市高淳區(qū)淳溪鎮(zhèn)淳中路9號

Author’s address：Health Bureau of Gaochun District, No.11, Hubei Road, Danyang, Chunxi, Gaochun, Nanjing, 211300, Jiangsu Province, PRC

2014年江蘇省全面推開了縣級公立醫(yī)院綜合改革，本輪改革的主要舉措是：取消藥品加成，實施公立醫(yī)院藥品零差率銷售，調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價格，補償因藥品零差率銷售所致的70%以上損失，同時通過增加財政補助，改革內(nèi)部運營機制彌補其余不足部分。改革主要目標(biāo)是增強公立醫(yī)院的公益性，調(diào)動醫(yī)院及其員工的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展[1]。目前評價公立醫(yī)療機構(gòu)公益性缺少行之有效的手段，構(gòu)建一個認(rèn)同程度高、科學(xué)性強和合理可行的評價工具極具理論和現(xiàn)實意義[1]。為此，筆者篩選了23項醫(yī)院運營指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，旨在觀察醫(yī)院公益性和積極性兩個主要目標(biāo)實現(xiàn)程度。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

通過信息報表、現(xiàn)場調(diào)研采集了江蘇省7所縣級醫(yī)院醫(yī)改前后3854名醫(yī)務(wù)人員滿意度，B醫(yī)院2013年7-12月及2014年7-12月運營中23項監(jiān)測指標(biāo)。

1.2 方法

統(tǒng)計改革前2013年7月-12月和改革后2014年7-12月B醫(yī)院23項監(jiān)測指標(biāo)及7所醫(yī)院調(diào)查對象工作滿意度指標(biāo)，同時統(tǒng)計改革后2014年7月-12月同期的相同監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)用Excel軟件錄入調(diào)查表數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)邏輯檢查、核對后，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用百分比描述，組間比較采用卡方（χ2）檢驗。

2 結(jié)果

采集數(shù)據(jù)及統(tǒng)計學(xué)分析處理結(jié)果見表1表3。

表1分析結(jié)果顯示，藥占比、住院次均費用藥占比、政府投入比、門診病人自費比例、住院病人自費比、住院病人自費比、基本藥物出庫使用金額比例、門（急）診次均費用其藥占比、門急診次均費用增長率、住院次均費用增長率、患者滿意度評分、病人回訪率、人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)總支出比重、年收支節(jié)余率等指標(biāo)改革前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

從表2、表3可以看出有5所醫(yī)院2014年7月-12月滿意度明顯高于2013年，B醫(yī)院2014年度滿意度顯著低于2013年（P＜0.01）。

3 討論

3.1 縣級公立醫(yī)院綜合改革相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)的遴選

有關(guān)醫(yī)改的整體目標(biāo)各家敘述不一，筆者認(rèn)為醫(yī)改的終極目標(biāo)應(yīng)該是“用最少的醫(yī)療資源消耗獲取最滿意的療效”[2]。國家出臺的醫(yī)改意見明確提出醫(yī)改目標(biāo)是：彰現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，提升醫(yī)務(wù)人員積極性，保障發(fā)展的可持續(xù)性。為此在篩選醫(yī)改監(jiān)測指標(biāo)時，筆者緊緊圍繞改革目標(biāo)的實現(xiàn)，通過專家咨詢、文獻(xiàn)查閱、醫(yī)院日常運行的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和財務(wù)報表、政府要求上報的相關(guān)數(shù)據(jù)確定了26項監(jiān)測指標(biāo)作為本研究的監(jiān)測項目[3]，主要衡量原則為：①能客觀地反映監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實性，并能在信息系統(tǒng)產(chǎn)生。②綜合改革的相關(guān)措施如實施到位可產(chǎn)生對此類數(shù)值的影響。③監(jiān)測數(shù)值的變化有規(guī)律可尋，并能反映改革措施的實現(xiàn)程度。④所監(jiān)測數(shù)據(jù)可相對分類并能體現(xiàn)改革目標(biāo)實現(xiàn)的正負(fù)導(dǎo)向性。⑤所選監(jiān)測項目可進(jìn)行改革前后的統(tǒng)計分析且改革前后的相關(guān)數(shù)據(jù)也能客觀采集。根據(jù)上述原則和標(biāo)準(zhǔn)，筆者進(jìn)行了相關(guān)數(shù)據(jù)的信息報表采集，采用De1Phi法聘請專家進(jìn)一步分析所采集數(shù)據(jù)的真實可靠程度以及可操作性。所以監(jiān)測項目的遴選過程是科學(xué)實踐的過程，是秉承實事求是優(yōu)良傳統(tǒng)的過程。

3.2 相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)的分類及意義

根據(jù)醫(yī)改的整體目標(biāo)，筆者將監(jiān)測的項目指標(biāo)劃分為兩類：第一類是體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的實現(xiàn)程度，主要包括：住院均次費用及增幅、門診均次費用及增幅、醫(yī)療總收入藥占比、住院均次費用藥占比、門急診均次費用藥占比、每百元醫(yī)療收入耗材費用占比、門診病人自費比例、住院病人自費比、基本藥物出庫使用金額比例、出院者平均住院日、年度財政投入與醫(yī)療收入占比。第二類是體現(xiàn)提升醫(yī)護(hù)人員工作積極性的指標(biāo)，主要包括：人均年住院人次、人均年門急診服務(wù)量、人均年手術(shù)人次（兩項指標(biāo)的計算方式是：臨床醫(yī)生人均年人次＝期內(nèi)人次/期內(nèi)臨床醫(yī)生人數(shù)）、業(yè)務(wù)收入支出占比、科技投入業(yè)務(wù)收入占比、人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)總支出的比重、員工對醫(yī)院工作環(huán)境認(rèn)可度、患者綜合滿意度、人均專家?？迫赵\人次[4]。每一項指標(biāo)的增加與減少都反映兩類改革目標(biāo)的實現(xiàn)程度，如均次費用的增幅能反映改革前后（均次費用自付比）患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)是否得到減輕，藥占比的高低間接反映醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為、價值導(dǎo)向、就醫(yī)負(fù)擔(dān)，基本藥物出庫使用金額比例、平均住院日反映的是醫(yī)院內(nèi)部運營機制改革的到位程度、醫(yī)保支付模式改革的成效，年度財政投入與醫(yī)療收入占比，能體現(xiàn)政府對公立醫(yī)院改革的支持力度。第二類反映員工工作積極性的指標(biāo)：人均年工作量的高低是體現(xiàn)員工對承擔(dān)工作壓力的能力、人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)總支出的比重是反映單位對職工的物質(zhì)激勵程度和待遇水平，員工對醫(yī)院工作環(huán)境的認(rèn)可度及患者滿意度、第三方調(diào)查結(jié)果則是綜合反映醫(yī)改終極目標(biāo)的實現(xiàn)程度。

表1 B醫(yī)院2013年7月-12月、2014年7月-12月相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)及其比較

表2 2013年7月-12月被調(diào)查的7所縣級醫(yī)院調(diào)查對象工作滿意度比較

表3 2014年7月-12月被調(diào)查的7所縣級醫(yī)院調(diào)查對象工作滿意度比較

3.3 影響監(jiān)測指標(biāo)值的因素分析

影響公益性和積極性兩類指標(biāo)值的因素很多，如醫(yī)保支付模式的改革能否全覆蓋，就能直接影響各項均次費用的高低與增幅，而支付模式實施的方式及醫(yī)院內(nèi)部運營考核機制更能影響到收入結(jié)構(gòu)的變化。如各項收入的藥占比及病人的自付比例，所以支付模式的改革在公立醫(yī)院綜合改革中起著舉足輕重的關(guān)鍵作用，甚至可以倒逼醫(yī)院內(nèi)部運營機制的改革，而內(nèi)部員工績效考核方案是在醫(yī)院運營機制中起價值導(dǎo)向作用，同樣對公益性和員工積極性的監(jiān)測指標(biāo)能產(chǎn)生直接影響。如出院者平均住院日、基藥出庫使用金額、每百元醫(yī)療收入耗材占比、人均年度工作量、員工對醫(yī)院工作環(huán)境認(rèn)可度、人員經(jīng)費支出占業(yè)各總支出之比等，政府的財政投入多少與時效對醫(yī)改公益性和積極性的影響更為長遠(yuǎn)，特別對減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)院的主動逐利行為影響更為直接。員工的職業(yè)道德培育、醫(yī)院文化建設(shè)、主要領(lǐng)導(dǎo)的執(zhí)政能力和非權(quán)力影響力、衛(wèi)生主管及相關(guān)部門的監(jiān)管到位程度與效果都能影響綜合改革前后的監(jiān)測指標(biāo)值。醫(yī)療的勞務(wù)技術(shù)價格調(diào)整幅度及補償?shù)轿怀潭雀苡绊懜黜椌钨M用的高低，也影響醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化。從本研究監(jiān)測的指標(biāo)看，各項均次費用有不同程度的增長，其中增長超過10%的是住院均次費用，增幅較大的原因主要有兩個方面：一是醫(yī)療價格的調(diào)整超過了藥品差價的補償幅度；二是藥品使用費用提高，監(jiān)測結(jié)果顯示藥占比下降幅度較小，基藥的出庫金額占比沒有增加，說明醫(yī)院內(nèi)部運營機制改革尚有很大的空間[5]。

3.4 較為敏感的監(jiān)測指標(biāo)和變化規(guī)律

根據(jù)本研究的監(jiān)測指標(biāo)分析，本輪改革中變化較大的指標(biāo)有：各類藥占比、均次費用增幅、年度財政投入與醫(yī)療收入占比，這主要是因取消藥品加成，實行零差率銷售，調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價格及增加20%的財政補償?shù)葎傂愿母飵淼男Ч?，B醫(yī)院所在區(qū)縣已較好地實施支付模式改革的全覆蓋，但由于改革模式尚不完善、醫(yī)院內(nèi)部運營機制改革還不到位等因素的影響，其他各類指標(biāo)暫變化不大，隨著時間的推移，綜合改革的深入推進(jìn)，相信各類指標(biāo)都有向好變化的可能。特別是員工積極性的指標(biāo)更依賴于醫(yī)院內(nèi)部運行機制改革的影響和醫(yī)院文化的熏陶[5]。其中主要規(guī)律是各項綜合改革政策和措施落實越到位，反映公益性和員工積極性的各項指標(biāo)就越好。每百元醫(yī)療收入耗材費用占比、基本藥物出庫使用金額比例能較敏感地反映醫(yī)院內(nèi)部運營機制改革的到位程度，特別是績效考核分配機制的導(dǎo)向尤為重要，病人就醫(yī)自付比例與平均住院天數(shù)也能反映醫(yī)改的綜合效率問題，而人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)總支出的比重及員工對醫(yī)院工作環(huán)境的認(rèn)可度能較好地反映醫(yī)改對醫(yī)務(wù)人員積極性的影響程度，本研究監(jiān)測結(jié)果同樣得到體現(xiàn)。表2、表3分別對7家醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作滿意度調(diào)查分析可充分顯示。

從本研究抽取7所醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度調(diào)查分析可以看出，有5所醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員2014年工作滿意度明顯高于2013年，說明醫(yī)改在縣級公立醫(yī)院全面推進(jìn)過程中能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，而B醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員2014年工作滿意度明顯低于2013年，可能與內(nèi)部運行調(diào)整和待遇增幅相對下降有關(guān)，與實施醫(yī)改無關(guān)。

4 小結(jié)

公益性評價指標(biāo)可有效評價醫(yī)院公益水平，在公立醫(yī)療機構(gòu)績效評價體系中也起重要作用[3]。通過本輪綜合改革，如果客觀監(jiān)測顯示能有效降低均次費用增幅，甚至出現(xiàn)負(fù)增長、各種藥占比逐步下降，病人就醫(yī)自付比例逐步縮小，醫(yī)用耗材占比下降，基藥使用增加，平均住院天數(shù)縮短，年度財政投入占醫(yī)療收入比例逐漸增加，說明醫(yī)改的公益性目標(biāo)得到彰顯，反之或有高有低，說明綜合改革尚要不斷完善。另外，年度人均工作量指標(biāo)趨于平衡，員工的合理收入逐步提高，使人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)總支出的40%左右，同時員工對醫(yī)院工作環(huán)境的認(rèn)可度有增無減，說明醫(yī)改的另一目標(biāo)調(diào)動員工積極性也得到體現(xiàn)。

[1] 李衛(wèi)平,黃二丹.堅持公益性 調(diào)動積極性－公立醫(yī)院改革的兩個關(guān)鍵點[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2009(5):5-7.

[2] 周曉慶,陳蕓,趙斌,等.新農(nóng)合支付方式改革對患者住院均次費用的影響研究[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(5):58-59.

[3] 胡獻(xiàn)之,陳英耀,梁斐,等. 公立醫(yī)療機構(gòu)公益性評價工具的研究與實踐[J].中國衛(wèi)生資源,2012,15(4):293-296.

[4] 李軍,劉建,朱婉秋,等.醫(yī)院員工服務(wù)積極性評價指標(biāo)體系構(gòu)建探討[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(12):4-6.

[5] 張培影.公立醫(yī)院改革與醫(yī)務(wù)人員的主體作用淺析[J].中國醫(yī)院管理,2011,31(4):19-20.

The Research on the changes in 7 county level public hospitals before and after public hospital reform

ZHOU Xiaoqing, YANG Xiangyu, ZHANG Baixiang, CAO Li

Chinese Hospitals. -2015,19(12):26-28

county level public hospital reform, drug zero-mark up, monitoring index, public welfare

Objectives: To establish usable monitoring index system by learning the changes of the public welfare and staff’s enthusiasm after county level public hospital reform. Methods: Monitoring index system were selected by the method of expert consulting and search the documents. 23 monitoring index before and after the reform were analyzed by x2 test. Result: It shows that the drug proportion, average drug cost of hospitalization, the government input ratio and the copayment of personnel expense had significant difference before and after reform. In the 7 selected hospitals, the satisfaction rate increased after the reform while 1 hospital decreased. Conclusions: The ratio of drug revenue, average cost and its growth, the ratio if essential drug use, the average length of stay, the ratio of staff cost and the satisfaction hospital environment of staff are the effective index which can reflect the effectiveness of public hospital reform.

江蘇現(xiàn)代醫(yī)院管理研究中心課題項目(J SY-2013-009)

楊香玉：南京市高淳人民醫(yī)院健康管理中心主任，副主任護(hù)師

E-mail: 1052925351@qq.com

2015-05-14](責(zé)任編輯 張曉輝)