董濤

螺旋CT在胃腸道穿孔中的應(yīng)用診斷價(jià)值

董濤

目的探討螺旋CT在胃腸道穿孔中的應(yīng)用及診斷價(jià)值。方法回顧性分析72例胃腸道穿孔患者的臨床資料。所有患者經(jīng)手術(shù)確認(rèn)為胃腸道穿孔, 均采用X線片和螺旋CT進(jìn)行檢查, 比較兩種方法的診斷符合率以及腹腔游離氣體、腹腔及腹壁后積液等情況。結(jié)果X線術(shù)后符合率為80.6%,螺旋CT的術(shù)后符合率為91.7%, 兩者符合率比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。并且在72例患者的X線片的檢查結(jié)果中, 42例患者顯示膈下游離氣體, 然而在螺旋CT檢查中顯示腹腔游離氣體影58例,腹腔積液50例, 胃腸壁增厚18例。結(jié)論螺旋CT在胃腸穿孔的診斷中較X線更準(zhǔn)確, 能夠?yàn)榕R床手術(shù)提供較為準(zhǔn)確的信息。

螺旋CT；X線片；胃腸道穿孔；診斷價(jià)值

胃腸道穿孔是一種常見(jiàn)的外科急腹癥, 其主要的致病原因是胃腸炎性反應(yīng)、潰瘍、外傷及腫瘤等［1］。傳統(tǒng)的診斷方法主要是腹部X線平片, 但是由于X線平片的氣腹顯示率較低, 不能夠及時(shí)準(zhǔn)確提供診斷的依據(jù)。而螺旋CT的出現(xiàn)為腸胃道穿孔的檢查提供了更準(zhǔn)確、更全面的影像診斷方法［2］。現(xiàn)對(duì)本院2013年1月～2014年1月72例胃腸道穿孔患者的檢查資料進(jìn)行回顧性分析, 旨在探討螺旋CT在胃腸道穿孔中的診斷價(jià)值, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年1月～2014年1月胃腸道穿孔72例患者的臨床資料, 患者均經(jīng)手術(shù)被證實(shí)為胃腸道穿孔, 并且72例患者都經(jīng)過(guò)X線片和螺旋CT的檢查。其中男38例, 女34例, 年齡21～58歲。經(jīng)過(guò)手術(shù), 30例患者被診斷為胃潰瘍, 6例患者被證實(shí)為胃癌, 20例患者被證實(shí)為十二指潰瘍, 4例患者被證實(shí)為小腸外傷性穿孔, 8例患者被證實(shí)為結(jié)腸癌, 4例患者被證實(shí)為闌尾穿孔?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要為突發(fā)持續(xù)性腹痛, 并且伴有陣發(fā)性加劇、發(fā)熱和嘔吐的現(xiàn)象, 甚至出現(xiàn)不同程度腹膜刺激的癥狀, 在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)檢查的白細(xì)胞增多。

1.2 方法 對(duì)以上72例患者進(jìn)行常規(guī)的腹部X線片檢查, X線攝片采用德國(guó)西門子VDR機(jī)。螺旋CT檢查采用日本東芝公司Aqulllion64排螺旋CT, 全部患者未做增強(qiáng)掃描。進(jìn)行掃描之前沒(méi)有特殊的準(zhǔn)備, 沒(méi)有口服造影劑。常規(guī)測(cè)試方式采用仰臥位行橫斷掃描, 層厚和層距都采用10 mm。掃描的主要范圍包括膈頂至恥骨聯(lián)合下緣, 將掃描后獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行多脈波整流器(MPR)重建, 從而獲得冠狀面及其他所需要的平面圖像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷陽(yáng)性率 本組72例患者手術(shù)之后均證實(shí)為胃腸道穿孔。其中運(yùn)用X線片檢查與術(shù)后符合的有58例, 符合率為80.6%, 在未能明確診斷14例患者中有6例為胃后壁穿孔, 2例為闌尾穿孔, 2例為結(jié)腸癌穿孔, 4例為胃癌穿孔。利用螺旋CT檢查與術(shù)后符合的有66例, 符合率達(dá)到91.7%。其中未能明確診斷的6例患者中, 2例為闌尾炎穿孔, 2例為小腸穿孔, 2例為結(jié)腸癌穿孔。X線片與螺旋CT平掃的與術(shù)后符合例數(shù)和符合率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 72例患者X線片檢查結(jié)果中, 顯示膈下游離氣體影42例。運(yùn)用螺旋CT檢查顯示腹腔游離氣體影58例, 形態(tài)主要呈月牙狀、小泡狀和不規(guī)則形狀。其中在劍突下隱窩22例, 腹壁下隱窩20例, 腸間隙16例。72例患者中胃腸壁增厚患者18例, 主要是由于炎性反應(yīng)導(dǎo)致的。腹腔積液50例, 積液較為局限, 主要存在于穿孔部位。胸腔積液患者6例, 病灶周圍呈膿腫樣態(tài)的有14例。

3 討論

胃腸道穿孔是外科常見(jiàn)的急腹癥, 很容易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥, 給患者的生命安全帶來(lái)很大的威脅,主要多見(jiàn)于消化道潰瘍、消化道外傷、消化道引起的腫瘤等［3］。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇烈疼痛并逐漸加重, 少數(shù)患者病史并不明確,臨床表現(xiàn)不典型, 容易引起漏診和誤診。因此, 及時(shí)準(zhǔn)確定位穿孔位置和穿孔原因的輔助檢查對(duì)于患者的手術(shù)非常重要。

3.1 X線片和螺旋CT對(duì)氣腹的檢出 傳統(tǒng)的臨床判斷腸胃道穿孔主要依靠X線片顯示膈下游離氣體, 然而據(jù)有關(guān)報(bào)道其陽(yáng)性率為70%～80%［4］。X線片出現(xiàn)假陰性的原因較多,比如穿孔較小或?yàn)楹瑲廨^少的闌尾和小腸穿孔導(dǎo)致的腹腔積氣較少等；對(duì)于非膈下積氣, 如在后腹膜、小網(wǎng)膜囊腔、腸系膜間和闌尾周圍的小氣泡都不易在X線片上顯示清楚。

由于螺旋CT密度分辨率較高, 可以發(fā)現(xiàn)臟器之間的少量氣體, 并且還具有連續(xù)無(wú)間斷的掃描能力。本組螺旋CT氣腹檢出率為91.7%, 與X線片相比較而言, 兩者對(duì)于氣腹的檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本組6例用螺旋CT未檢出氣腹患者中, 有2例為闌尾炎穿孔, 2例為小腸穿孔, 2例為結(jié)腸癌穿孔。因此, 在臨床急腹癥患者的螺旋CT中未見(jiàn)到氣腹時(shí), 也不能夠排除腸胃道穿孔的可能性。

因此, 正確使用螺旋CT圖像的觀察窗位和掃描范圍是提高氣腹檢出率的重要方法。尤其是在常規(guī)腹部窗位上觀察位于前壁下方和肝內(nèi)緣旁以及小網(wǎng)膜囊腔的少量氣體較為困難, 容易出現(xiàn)漏診的情況, 因此運(yùn)用縱隔窗位的效果較好,這樣才能夠有效提高氣腹的檢出率, 避免誤診和漏診的情況出現(xiàn)。

3.2 螺旋CT在提示胃腸道穿孔病因方面的作用 螺旋CT不僅能夠檢查出較多的氣腹病例, 而且還能夠根據(jù)腹內(nèi)游離氣體的分布部位和周圍組織的關(guān)系有效判斷可能穿孔的部位, 有利于醫(yī)院的醫(yī)生制定較為詳細(xì)的手術(shù)方案, 提高患者的生命質(zhì)量。

胃腸道穿孔最為常見(jiàn)的病因是潰瘍病, 其中以十二指腸潰瘍穿孔最為常見(jiàn)。但是, 潰瘍穿孔的直徑較小, 螺旋CT也不能夠直接顯示穿孔的孔道。十二指腸球部前壁和降段穿孔引起的氣腹主要分布在肝周間隙和肝十二指腸周圍的位置,主要呈新月?tīng)?。此區(qū)域?yàn)檐浗M織密度, 進(jìn)行解剖的話結(jié)構(gòu)較為清晰, 微量的小氣泡都能夠較為清晰地顯示出來(lái)。

胃腸道腫瘤穿孔中常見(jiàn)的類型主要是潰瘍型腫塊, 螺旋CT表現(xiàn)除了腹腔積氣之外, 還能夠見(jiàn)到胃腸壁增厚、腫塊以及周圍淋巴結(jié)腫大等。若進(jìn)行早期的腫瘤伴穿孔的診斷, 則使用螺旋CT診斷較為困難。

本組患者中炎性穿孔主要以急性穿孔性闌尾炎較為常見(jiàn), 當(dāng)患者出現(xiàn)急性闌尾炎穿孔后, 螺旋CT圖像顯示闌尾壁腫脹、強(qiáng)化和闌尾周圍積氣積液以及周圍膿腫現(xiàn)象, 積氣主要為小氣泡狀或位于膿腫腔之中。因此, 可以得出鑒別闌尾炎穿孔的主要征象是腹腔膿腫、闌尾周圍積氣、中重度蜂窩織炎和闌尾壁強(qiáng)化伴缺損等。

3.3 螺旋CT較普通CT顯示的優(yōu)勢(shì) 運(yùn)用CT進(jìn)行診斷胃腸道穿孔時(shí), 普通的CT掃描時(shí)間較長(zhǎng), 主要為間隔軸位掃描,并容易受到呼吸、運(yùn)動(dòng)等偽影的影響, 當(dāng)腹腔中有少量積氣、積液時(shí)就不能夠很清楚地顯示, 容易出現(xiàn)漏診的情況。而螺旋CT掃描的速度快, 在十幾秒鐘內(nèi)就能夠完成感興趣區(qū)域的容積掃描和采樣, 大大縮短了檢查的時(shí)間, 并且螺旋CT克服了由于呼吸和運(yùn)動(dòng)偽影的影響。對(duì)于腹腔少量氣體、液體的檢出率也明顯提高, 并且還能夠明確部分的病因, 甚至能夠顯示出并發(fā)癥的情況, 提高了胃腸道穿孔的診斷率, 能夠有效避免出現(xiàn)誤診、漏診的情況。

3.4 螺旋CT在胃腸道穿孔中的診斷價(jià)值 常規(guī)檢查腹部窗位時(shí), 很容易將膈下、腹腔游離的氣體錯(cuò)誤地認(rèn)為是正常的肺組織、腹腔內(nèi)脂肪, 從而造成漏診。由于肺組織、腹腔內(nèi)脂肪常規(guī)腹窗位的圖像密度較低, 如果腹腔、膈下游離氣體周圍臟器的輪廓沒(méi)有發(fā)生改變就會(huì)造成漏診。常規(guī)腹部窗位圖像對(duì)比度較高, 但是顯示的層次較少, 所以當(dāng)加大窗寬后盡管對(duì)比度有所下降, 但是能夠顯示更多的信息, 可以有效分辨出腹腔游離氣體以及腹腔內(nèi)脂肪。因此, 疑似胃腸道穿孔的患者除了進(jìn)行腹窗的觀察, 還應(yīng)當(dāng)增加肺窗、骨窗等的觀察。因?yàn)楣谴暗挠^察不僅能夠顯示腹腔內(nèi)少量的積氣, 而且能夠發(fā)現(xiàn)由于外傷出現(xiàn)骨折的信息等。

當(dāng)胃腸道出現(xiàn)穿孔時(shí), 腹腔積氣、腹腔膿腫、腹腔積液等于穿孔的部位、大小、CT檢查時(shí)機(jī)以及病因有很大的關(guān)系。所以, 進(jìn)行螺旋CT檢查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因、穿孔部位以及出現(xiàn)的并發(fā)癥等。在胃、十二指腸球部及結(jié)腸內(nèi)正常的狀態(tài)下, 會(huì)有部分氣體, 所以出現(xiàn)穿孔之后就會(huì)有腹腔游離性氣體；在小腸及闌尾正常的狀態(tài)下一般不會(huì)含有氣體, 而當(dāng)穿孔之后就很少有腹腔游離氣體的存在。在具體操作中, 可以根據(jù)這些特點(diǎn)結(jié)合螺旋CT表現(xiàn)推測(cè)穿孔的部位, 可以根據(jù)臨床表現(xiàn)和螺旋CT檢查結(jié)果推測(cè)出穿孔的原因, 甚至可以根據(jù)腹腔游離性氣體的多少和分布狀況推測(cè)出穿孔部位的大小。胃腸道穿孔最直接的征象主要是腹腔積氣, 往往出現(xiàn)的時(shí)間較早；而腹腔積液出現(xiàn)的相對(duì)較晚；腹腔膿腫出現(xiàn)的時(shí)間則更晚, 腹腔膿腫主要是由于患者穿孔治療不夠及時(shí), 然后出現(xiàn)彌漫性化膿性腹膜炎、中毒性休克等癥狀, 并且腹腔膿腫常常伴有多發(fā)包裹性積氣、積液區(qū)。

當(dāng)腹腔積氣的量比較大時(shí), 就可能表明穿孔的部位在胃、十二指腸球部前壁。本組有12例患者螺旋CT顯示腹腔內(nèi)有大量的積氣, 術(shù)后均證實(shí)其穿孔部位均位于胃、十二指腸球部前壁。當(dāng)腹腔內(nèi)氣體僅僅局限于小網(wǎng)膜囊腔內(nèi)的時(shí)候,可以判斷是患者的胃、十二指腸球部后壁出現(xiàn)穿孔。同時(shí),利用螺旋CT進(jìn)行診斷還可以根據(jù)游離氣體的分布部位和周圍組織之間的關(guān)系來(lái)判斷穿孔的部位, 有利于醫(yī)生制定比較詳細(xì)具體的手術(shù)方案。

腹膜后的游離氣體主要以十二指腸、降結(jié)腸穿孔較為常見(jiàn)。當(dāng)在急腹癥患者的CT檢查中未能夠發(fā)現(xiàn)游離氣體的時(shí)候, 也并不能夠排除胃腸道穿孔的發(fā)生。因?yàn)橥鶗?huì)由于某些原因, 如：①檢查的時(shí)間較早, 腸胃道的氣體尚未逸出或者原有腹腔內(nèi)的少量游離氣體已經(jīng)吸收。②患者胃腸道的穿孔較小或穿孔后被腸胃中的物質(zhì)堵塞。③穿孔的位置在小腸及闌尾上, 穿孔之后出現(xiàn)炎癥, 甚至形成膿腫。

綜上所述, 螺旋CT對(duì)腸胃道穿孔的診斷價(jià)值在于能夠較為清晰地顯示腹腔內(nèi)臟器與周圍組織之間的關(guān)系。并且對(duì)于臨床癥狀較輕的患者, 能夠根據(jù)腹腔內(nèi)游離氣體的多少對(duì)穿孔位置、穿孔大小等做出診斷。螺旋CT明顯比X線片的分辨率高, 診斷陽(yáng)性率較高, 準(zhǔn)確率較高, 值得臨床大力推廣和使用。

［1］ 劉繼偉.X線與CT應(yīng)用于胃腸道穿孔診斷中的比較分析.中外醫(yī)學(xué)研究, 2013, 11(10):42-43.

［2］ 樓國(guó)威.螺旋CT在急性早期胃腸道穿孔中的臨床診斷價(jià)值.中國(guó)基層醫(yī)藥, 2013,20(16):2457-2459.

［3］ 姜華,任春慧,李強(qiáng),等.64排螺旋CT在胃腸道穿孔中的診斷價(jià)值.醫(yī)療衛(wèi)生裝備, 2013,34(6):63-64.

［4］ 孫常勝.多排螺旋CT在診斷胃腸道穿孔中的價(jià)值.臨床急診雜志, 2011,12(5):340-341.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.106

2015-02-27］

467000 中國(guó)人民解放軍第一五二中心醫(yī)院放射科