黃學宏 劉致中 岳長久

全膀胱切除原位新膀胱附32例報告

黃學宏 劉致中 岳長久

目的探索全膀胱切除術(shù)后保留較好生活質(zhì)量的手術(shù)方法。方法對32 例膀胱癌患者行逆行和順行相結(jié)合的全膀胱切除方法, 截取40 cm帶蒂回腸, 對腸系膜縱行剖開后U形折疊, 縫制成新膀胱, 輸尿管以乳頭法種植于新膀胱“三角區(qū)”, 將貯尿囊完全置于腹膜外；術(shù)后隨訪患者恢復和排尿情況, 定期復查生化指標、B 超和膀胱排尿造影。結(jié)果2例患者死亡, 其余患者術(shù)后均康復, 術(shù)后隨訪2～48個月, 平均隨訪18個月, 控尿良好24 例, 6 例夜間遺尿, 2例因輸尿管再植吻合口狹窄出現(xiàn)腎積水, 無低鉀血癥和酸中毒。結(jié)論膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù)具有療效好、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點, 可以有效提高患者的生活質(zhì)量, 且對腫瘤的遠期治療無明顯影響, 該技術(shù)日漸成熟, 逐漸被患者及臨床醫(yī)師認可和應用, 是一種較理想的膀胱替代術(shù)式。

膀胱腫瘤；全膀胱切除；回腸新膀胱

膀胱癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤, 其發(fā)病率逐年攀升, 已位居泌尿外科惡性腫瘤首位, 嚴重威脅著人們的生活質(zhì)量, 給患者造成了嚴重的心理負擔。當前臨床上主要采用全膀胱切除術(shù)治療肌層浸潤性膀胱腫瘤, 近年來由于原位的新膀胱可以自主排尿和滿意控尿, 因而越來越受到臨床工醫(yī)師及患者的青睞［1］。對2004年5月～2014年6月于本院治療的32例膀胱腫瘤患者行膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù),效果滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年5月～2014年6月于本院治療的32例男性膀胱腫瘤患者為研究對象, 年齡40～75歲, 平均年齡57.5歲, 病程1個月～2年。其中膀胱移行細胞癌27例, 膀胱鱗癌2例, 膀胱腺癌2例, 原位癌1例。TNM分期: T1N0M0 14 例, T2N0M0 11例, T3N1M0 4 例, T3bNlM0 3例。細胞分級Ⅰ～Ⅲ級。有膀胱腫瘤切除病史12例。本組所有患者術(shù)前均進行尿脫落細胞檢查、彩超、靜脈腎盂造影、盆腔CT, 經(jīng)膀胱鏡檢均有明確的全膀胱切除術(shù)指征, 經(jīng)活檢證實均無尿道、膀胱頸部的浸潤。術(shù)后定期隨訪, 隨訪內(nèi)容包括排尿情況、肝腎功能、血電解質(zhì)、彩超、靜脈腎盂造影及膀胱鏡檢等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 全膀胱切除 參照蔡松良等［2］根治性膀胱全切除術(shù)。取下腹部正中切口, 先進行淋巴結(jié)清掃, 位于膀胱腹膜返折處, 按照常規(guī)方法將膀胱頂部、側(cè)壁上半部以及底部順行分離, 將輸尿管切斷改逆行性分離。手術(shù)操作者的食指緊貼前列腺一側(cè)包膜, 沿狄氏間隙將前列腺與直腸分開, 食指在兩側(cè)精囊中間向上向外邊鉤邊分至含有膀胱動脈的側(cè)韌帶, 精囊尾的纖維束處于食指掌握之中, 將纖維束組織切斷并結(jié)扎,對側(cè)采用相同的方法操作。

1.2.2 原位回腸代膀胱術(shù) 在距回盲部15～20 cm處截取40 cm回腸, 恢復回腸連續(xù)性；將截取的回腸放置于腹膜外,確保腸管內(nèi)腔用碘伏沖洗干凈, 將腸管對系膜緣縱行剖開,將形成的腸片排成U形, 用1-0可吸收線將腸片連續(xù)縫合,制成貯尿袋, 留置20-22 F Foley導尿管, 通過吻合口進入新膀胱。采用隧道法或乳頭法［3］將雙側(cè)輸尿管與新膀胱吻合,然后放置輸尿管支架管引流, 盆腔兩側(cè)分別留置引流管。將放置好的輸尿管支架管從切口引出用縫線縫合固定, 不作造口, 使新膀胱置于腹膜外。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間最短256 min, 最長430 min, 平均手術(shù)時間306 min。手術(shù)過程中輸血量最少400 ml, 最多1200 ml, 平均輸血量1000 ml。32 例患者均順利完成手術(shù), 術(shù)后電解質(zhì)均處在正常范圍, 無一例患者發(fā)生酸中毒。5 例術(shù)后出現(xiàn)尿道吻合口瘺, 給予對癥治療后痊愈。術(shù)后2～3周可拔出導尿管,患者可自行排尿, 但有6例夜間出現(xiàn)尿失禁。術(shù)后3個月新膀胱容量達250～350 ml, 有2例患者于術(shù)后1年新膀胱容量達450 ml。剩余尿0～80 ml, 平均剩余尿30 ml。定期復查B超, 2例出現(xiàn)梗阻性腎積水, 4例患者腎功能輕度異常。術(shù)后密切隨訪, 本研究隨訪2～48個月, 平均隨訪18個月, 1例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺部感染, 于術(shù)后66 d死亡。1例發(fā)生全身轉(zhuǎn)移, 于術(shù)后9個月死亡, 2例失訪, 其余存活至今。

3 討論

近年來, 臨床治療膀胱癌已經(jīng)取得了極大進展, 但仍將根治性膀胱切除術(shù)作為治療浸潤性膀胱癌的金標準［4］。對于肌層浸潤性膀胱腫瘤治療則優(yōu)先選擇全膀胱切除術(shù)。高級別G3腫瘤患者, 即使未達到T2期, 也將全膀胱切除術(shù)作為首選方法進行治療。替代的新膀胱要符合容量滿意、低內(nèi)壓、順應性好等要求, 原位代膀胱的手術(shù)指征主要包括：①膀胱瘤體距頸口＞2.0 cm；②膀胱三角區(qū)沒有腫瘤以及前列腺組織的浸潤；③經(jīng)活檢證實膀胱頸后尿道無腫瘤的浸潤以及原位癌。本研究手術(shù)時間256～430 min, 平均手術(shù)時間306 min,由于手術(shù)時間較長, 手術(shù)創(chuàng)傷較大, 因此行原位新膀胱術(shù)的患者要求全身情況良好、尿道外括約肌必須正常；④不影響癌腫的切除［5］。

作者認為術(shù)中切緣及前列腺部尿道快速冰凍切片可以為臨床術(shù)式的選擇提供參考依據(jù), 回腸新膀胱術(shù)后患者排尿功能良好, 自主控尿功能及膀胱容量比較理想, 術(shù)后并發(fā)癥少,是根治性膀胱切除后理想的下尿路重建方法。

［1］ 梅驊.膀胱全切術(shù)后尿流改道和膀胱替代.現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2002, 7(3):125-126.

［2］ 蔡松良, 陳戈明, 金曉東, 等.膀胱全切原位 W 形回腸代膀胱術(shù) 120例臨床分析.中華外科雜志, 2006, 44(2):104-107.

［3］ 蔡松良, 鄭功, 王康兒, 等.改良原位回腸代膀胱術(shù).中華泌尿外科雜志, 2001, 22(9) :547-549.

［4］ Burkhard FC, Kessler TM, Mills R, et al.Continent urinary diversion.Crit Rev Oncol Hematol, 2006, 57(3):255-264.

［5］ 周芳堅, 劉卓煒, 余紹龍, 等.改良全膀胱切除原位新膀胱術(shù)96例報告.中華泌尿外科雜志, 2006, 27(8):549-551.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.074

2015-01-06］

014010 包頭市第八醫(yī)院泌尿外科(黃學宏)；內(nèi)蒙古醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院泌尿外科(劉致中 岳長久)

黃學宏