師恒偉

腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)在門靜脈高壓癥中的應(yīng)用

師恒偉

目的探討門靜脈高壓癥的治療方法。方法28例門靜脈高壓癥患者, 行腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù), 對臨床療效進行觀察。結(jié)果2例患者在手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹, 余下的患者全部成功。術(shù)后1個月復(fù)查, 血小板、血紅蛋白以及血白細(xì)胞均恢復(fù)正常指標(biāo)。手術(shù)后3個月隨訪未見并發(fā)癥。結(jié)論在腹腔鏡下, 行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是臨床治療門靜脈高壓癥的有效手段。

門靜脈高壓癥；賁門周圍血管離斷術(shù)；脾切除；腹腔鏡

腹腔鏡脾切除手術(shù)對人體的創(chuàng)傷較小, 住院時間短且恢復(fù)的較快, 目前已廣泛的應(yīng)用于血液病和脾臟良性腫瘤的治療［1］。而門靜脈高壓癥患者往往周圍血管的曲張比較嚴(yán)重,且脾臟腫大, 采用腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療該疾病的臨床案例比較少。本院采用腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的治療方法, 取得了滿意效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2014年8月在本院進行治療的門靜脈高壓癥患者28例, 其中男22例, 女6例, 平均年齡40歲。所有患者均是由肝炎轉(zhuǎn)為肝硬變門靜脈高壓癥。胃鏡檢查證實, 均出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ°食管靜脈曲張, 手術(shù)前進行彩超或者CT檢查, 顯示脾臟的長度為16～23 cm, 平均長度19 cm。血小板數(shù)量為(36～99)×109/L, 經(jīng)檢查, 患者均無心、肺、腎等其他臟器功能障礙。

1.2 方法 在手術(shù)前要進行護肝治療并消除腹水；維生素K1靜脈滴注；對于血小板＜50×109/L患者, 一般有出血傾向,常在術(shù)前1 h給予輸注血小板；同時, 要行胃腸道準(zhǔn)備以減少胃的擴張。

手術(shù)時, 患者取仰臥位, 常規(guī)消毒, 全身麻醉。A孔取臍下, B孔取劍突下與臍的中點, C孔取左側(cè)鎖骨中線, D孔取左側(cè)腋下線, A孔10 mm, 放30°腹腔鏡, B孔和D孔均為10 mm, 作為主操作孔, C孔5 mm, 作為輔助操作孔。手術(shù)中氣腹壓力維持在10～12 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。

在進行脾臟切除時, 患者的頭部要高于足部約30°, 身體向右傾斜30～45°, 在手術(shù)中依據(jù)患者脾臟大小, 采取適當(dāng)體位。大網(wǎng)膜打開后, 首先于胰腺上方分離脾動脈主干, 分離完全后, 打開脾動脈鞘, 夾閉脾動脈主干, 依次離斷胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶和胃短血管, 脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶, 最后處理脾蒂。脾蒂處理時, 首先顯露脾蒂, 然后分離二級脾蒂血管, 如果血管的直徑＜5 mm, 則緊貼脾門直接離斷, 如果血管較大, 可夾閉后離斷。這樣完全分離出脾上極后, 切除。

進行賁門周圍血管離斷術(shù)時, 首先向上牽引肝左外葉,同時將胃向右下方牽引, 然后分離胃后組織, 同時行胃后的動靜脈離斷。再打開小網(wǎng)膜, 進行食管右側(cè)的分離, 行胃膈韌帶及左膈下靜脈的離斷, 再將胃的后壁翻到右上側(cè), 皺襞切開, 顯露胃冠狀靜脈及其分支, 將其離斷。最后牽引胃到左下方, 在食管賁門區(qū)打開前漿膜, 用LigaSure或超聲刀逐個離斷食管旁靜脈分支, 離斷的時候注意要緊貼賁門食管右側(cè)壁, 同時要保留食管旁靜脈和胃冠狀靜脈的完整。當(dāng)胃上半部分與食管下段充分游離后, 賁門周圍血管離斷術(shù)就完成了。腹、盆腔用生理鹽水沖洗, 確認(rèn)沒有出血后, 在脾窩放置引流管1根。

1.3 觀察指標(biāo) 對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進食時間、術(shù)后拔管時間、住院時間等進行觀察并記錄。

2 結(jié)果

28例患者中除了2例患者在手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹之外, 余下的26例患者全部成功。手術(shù)時間為3～4 h, 平均手術(shù)時間3.5 h。術(shù)中的出血量為250～440 ml, 平均出血量350 ml, 患者在手術(shù)后2 d均可下床活動, 并開始進流食, 均在術(shù)后7～10 d出院。手術(shù)后1個月復(fù)查, 血小板、血紅蛋白以及血白細(xì)胞均恢復(fù)正常指標(biāo)。手術(shù)后3個月隨訪未發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3 討論

肝硬化合并門靜脈高壓癥在傳統(tǒng)治療上不允許采用腹腔鏡手術(shù), 因為采用腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的可能性較大［2］, 因此, 在臨床上很少采用該方法治療肝硬化合并門靜脈高壓癥。而本研究中采用的腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療方式, 28例患者中僅有2例轉(zhuǎn)為開腹, 這表明, 腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥在臨床上是安全可行的。

想要安全的完成該項手術(shù), 首先患者在手術(shù)中的體位是很重要的, 目前經(jīng)常采用的手術(shù)位包括截石位、右側(cè)臥位等,但在該手術(shù)中分離脾上級及脾后韌帶時, 容易引發(fā)出血, 故在術(shù)中采用頭高腳低右側(cè)臥的體位, 兼有截石位和右側(cè)臥位的優(yōu)點, 有利于手術(shù)的順利進行。另外, 在手術(shù)中對脾蒂的處理是關(guān)鍵, 本研究中對脾上級和脾門的處理非常小心, 在手術(shù)中采用二級脾蒂離斷法, 取得了很好的效果, 在術(shù)中沒有出現(xiàn)大出血的狀況。此外, 在手術(shù)中, 采取精細(xì)的操作與仔細(xì)的分離也是保證手術(shù)順利完成的前提。

綜上所述, 只要在術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備, 在手術(shù)中保持精細(xì)的操作以及良好的團隊配合, 就能保證腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的順利進行, 從而使門靜脈高壓癥的患者得到很好的治療。

［1］ 蔣國慶, 錢建軍, 陳平, 等.改良腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥的臨床療效.中華消化外科雜志, 2013, 12(11):846-849.

［2］ 夏清華, 冷政偉, 王國斌, 等.手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥.腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(4):259-261.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.060

2015-01-14］

473000 河南南陽南石醫(yī)院普外科