趙逢君

小切口腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)205例診治體會

趙逢君

目的探討小切口腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的手術(shù)效果。方法回顧分析行小切口腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)的205例精索靜脈曲張患者的療效和隨訪情況。結(jié)果205例手術(shù)均獲成功, 無一例發(fā)生副損傷。平均單側(cè)手術(shù)時間為22 min , 復(fù)發(fā)2例, 復(fù)發(fā)率0.98%, 術(shù)后陰囊墜脹不適癥狀全部減輕或消失, 術(shù)后精液質(zhì)量改善率達(dá)76.5%, 1年內(nèi)致孕率達(dá)35.3%, 無一例發(fā)生睪丸萎縮或壞死。結(jié)論小切口腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張, 具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切、費(fèi)用較低、復(fù)發(fā)率低、易推廣等優(yōu)點(diǎn)。

精索靜脈曲張；精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)；小切口腹膜

精索靜脈曲張是男性不育的最重要病因, 進(jìn)行手術(shù)矯治可使受累睪丸的損害停止, 大多數(shù)患者的生精功能可得到恢復(fù)。精索靜脈曲張選擇何種手術(shù)途徑, 臨床尚存在爭議, 主要的手術(shù)方式有經(jīng)內(nèi)環(huán)口上方腹膜后途徑、經(jīng)腹股溝途徑及經(jīng)腹腔鏡途徑等, 也有經(jīng)皮穿刺介入治療。較為理想的手術(shù)方法應(yīng)該既能最大程度保護(hù)睪丸功能, 治愈疾病, 又能使創(chuàng)傷較小、費(fèi)用較低, 術(shù)后復(fù)發(fā)率低。2006年7月～2014年7月,作者對205例精索靜脈曲張采用小切口腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療, 效果較為理想, 現(xiàn)回顧性分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共納入精索靜脈曲張患者205例, 其中左側(cè)161例, 占78.5%, 雙側(cè)44例, 占21.5%。年齡17～42歲, 平均年齡27.1歲。依據(jù)《吳階平泌尿外科學(xué)》臨床分類,其中重度82例, 占40.0%, 中度96例, 占46.8%, 輕度27例,占13.2%, 所有患者均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查進(jìn)一步證實。病程3個月～5年, 其中以男性不育精液質(zhì)量異常就診者51例, 以下腹部及會陰部不適就診者41例, 以陰囊墜脹不適就診者97例, 體檢發(fā)現(xiàn)者16例。全部患者經(jīng)相關(guān)檢查均排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。患者手術(shù)前及手術(shù)后3～6個月檢查精液常規(guī)。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或局部麻醉, 在髂前上嵴內(nèi)側(cè)兩橫指內(nèi)環(huán)口上方3 cm處作與腹股溝韌帶相平行的小切口, 長2～3 cm。切開皮膚、皮下組織后, 切開腹外斜肌腱膜時應(yīng)順肌纖維方向, 分離、牽開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌, 切開下方的腹橫筋膜, 進(jìn)入腹膜后腔, 用小直角拉鉤向內(nèi)上方推拉開腹膜, 顯露髂窩部。在腹膜表面尋找, 于內(nèi)環(huán)處?？梢娋鲀?nèi)動、靜脈和輸精管并行, 向上游離, ?？梢娡瑐?cè)輸精管返折向內(nèi)下方, 精索內(nèi)動、靜脈轉(zhuǎn)向后上方。精索內(nèi)靜脈在腹膜后多匯合成1支, 且擴(kuò)張明顯, 偶有2～3支者。用手輕拉術(shù)側(cè)睪丸, 可見精索內(nèi)靜脈隨之移動。剪開精索內(nèi)靜脈表面的一層疏松結(jié)締組織包膜, 游離精索內(nèi)靜脈長約3～4 cm, 鉗夾切斷精索內(nèi)靜脈, 兩斷端雙重結(jié)扎。為防止漏扎造成術(shù)后復(fù)發(fā), 可擠壓陰囊以便使殘留漏扎的精索靜脈細(xì)小分支得到充盈, 逐一縫扎細(xì)小靜脈分支, 仔細(xì)止血后逐層縫閉切口。

2 結(jié)果

本組全部手術(shù)均順利完成, 未發(fā)生一例副損傷。術(shù)中平均出血量＜10 ml。單側(cè)手術(shù)時間12～35 min, 平均手術(shù)時間22 min；雙側(cè)手術(shù)時間30～50 min, 平均手術(shù)時間36 min。全部患者術(shù)中均處于清醒狀態(tài), 術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛藥物, 麻醉恢復(fù)后即可自主下床活動。本組手術(shù)全部為無菌一類切口, 術(shù)后均未應(yīng)用抗菌藥物, 未發(fā)生一例感染及其他并發(fā)癥。術(shù)后住院時間3～7 d, 平均住院時間5.8 d。全部病例術(shù)后均獲得隨防, 隨訪時間3～12個月。2例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)率0.98%(2/205),拒絕在本院再次手術(shù)。97例術(shù)前存在有陰囊墜脹不適癥狀者,術(shù)后癥狀均得到減輕或完全消失。術(shù)前精液質(zhì)量異常的51例, 39例術(shù)后精液質(zhì)量較術(shù)前明顯改善, 占76.5%(39/51), 18例1年內(nèi)致孕, 致孕率35.3%(18/51)。睪丸情況隨訪結(jié)果提示, 未發(fā)生一例睪丸缺血壞死或萎縮者。

3 討論

在青春期或成年男性中, 精索靜脈曲張有15%～20%的發(fā)病率［1］, 精索靜脈影響生育已得到公認(rèn), 約有35%～40%的男性不育是由精索靜脈曲張所引起, 它是男性不育的最主要原因［2］。精索靜脈曲張導(dǎo)致男性不育的確切機(jī)制尚未完全闡明, 可能與以下幾方面有關(guān)：①精索靜脈瓣膜失效或回流受阻, 反流血液引起血液瘀滯, 導(dǎo)致蔓狀靜脈迂曲擴(kuò)張, 使睪丸局部及陰囊溫度升高, 生精小管發(fā)生變性而影響精子的生成；②瘀滯的血液能夠影響睪丸的血液循環(huán), 使二氧化碳蓄積于睪丸組織內(nèi)而影響精子的生成；③精索靜脈返流過來的腎靜脈血液中, 包含有腎臟及腎上腺分泌的代謝產(chǎn)物, 如兒茶酚胺、5-羥色胺、類固醇等, 可以引起血管收縮, 造成精子脫落過早；④因兩側(cè)睪丸靜脈血管間存在有豐富的交通支, 左側(cè)精索靜脈血液中的毒素可影響右側(cè)睪丸的精子發(fā)生。

精索靜脈曲張癥狀輕微且無并發(fā)不育者可暫保守治療,采用局部冷敷、托起陰囊、減少性刺激等非手術(shù)療法。但對癥狀明顯、已引起精液質(zhì)量下降、睪丸萎縮及造成不育者則需積極手術(shù)治療。伴不育和疼痛是精索靜脈曲張手術(shù)治療最主要的指征?，F(xiàn)階段世界各國最常采用治療精索靜脈曲張的方法是精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎可使血液反流得到有效阻斷, 睪丸瘀血得到明顯改善。精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)有兩種方式, 包括腹腔鏡下經(jīng)腹腔切開后腹膜行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)和經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù),兩種術(shù)式都是在內(nèi)環(huán)口上方約2～3 cm處結(jié)扎精索內(nèi)靜脈,手術(shù)效果和術(shù)中所用時間相似, 只是高位結(jié)扎的操作方式和入路有所不同。腹腔鏡手術(shù)往往需要全身麻醉, 且因設(shè)備較昂貴、醫(yī)療費(fèi)用較高、人員及技術(shù)的限制, 在基層醫(yī)院常難以推廣。本文中所采用的小切口腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù), 其要點(diǎn)是在內(nèi)環(huán)口上方約3 cm處銳性分離出已匯成1～2支的精索內(nèi)靜脈, 切斷后結(jié)扎, 逐一縫扎其細(xì)小分支, 這樣可以盡量避免對精索內(nèi)動脈造成損傷, 避免睪丸發(fā)生萎縮及缺血壞死。本研究表明, 這種手術(shù)方式具有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：①切口小, 一般患者僅需2 cm切口, 創(chuàng)傷較小, 手術(shù)時間較短, 因在盆腔腹膜后精索血管束是由下向前外上方行走,此種手術(shù)切口尋找分離血管容易；②該術(shù)式切口位置靠上,易分離出1～2支的精索內(nèi)靜脈主干和精索內(nèi)動脈, 易于辯認(rèn)；③具有較低的復(fù)發(fā)率, 可以最大程度地使睪丸功能得到保護(hù)。相關(guān)文獻(xiàn)報道, 腹股溝切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的復(fù)發(fā)率為15%～25%, 腹膜后切口者復(fù)發(fā)率為5%～15%［2］, 分析復(fù)發(fā)率較高的原因可能是存在精索靜脈側(cè)支［3］。本組中作者銳性分離1～2支的精索內(nèi)靜脈, 切斷后結(jié)扎, 逐一縫扎其余的細(xì)小分支, 可明顯降低復(fù)發(fā)率, 使睪丸功能得到保護(hù)。

通過本組病例, 作者認(rèn)為對精索靜脈曲張采用小切口腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù), 具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切、費(fèi)用較低、復(fù)發(fā)率較低等優(yōu)點(diǎn), 值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］ 王益鑫, 薄仍杰.精索靜脈曲張與男性不育//郭應(yīng)祿, 李宏軍.男性不育.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2003:275-191.

［2］ 吳階平.泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 1993:934.

［3］ 徐開宏, 黃宇烽.精索靜脈曲張研究進(jìn)展.臨床泌尿外科雜志, 1995, 10(3):187-189.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.052

2015-1-23］

471800 河南省新安縣人民醫(yī)院泌尿外科