江志遠(yuǎn) 吳登東 陳華鋒

保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)的應(yīng)用研究

江志遠(yuǎn) 吳登東 陳華鋒

目的探討保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)的應(yīng)用價值。方法63例乳腺癌患者(術(shù)前穿刺活檢或術(shù)中冰凍病理確診), 術(shù)前明確無明顯手術(shù)禁忌證, 患者不要求保乳, 而進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)中盡可能對肋間臂神經(jīng)進(jìn)行保留, 術(shù)后進(jìn)行近期遠(yuǎn)期的跟蹤隨訪。結(jié)果成功保留肋間臂神經(jīng)的患者33例, 術(shù)中難以保留肋間臂神經(jīng)的30例。能保留肋間臂神經(jīng)的33例患者, 27例在術(shù)后1周內(nèi)檢查,術(shù)后1個月、6個月復(fù)診均無發(fā)現(xiàn)同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)以及腋窩感覺異常, 無局部復(fù)發(fā)。結(jié)論在乳腺癌改良根治手術(shù)中, 如果能成功保留肋間臂神經(jīng), 有助于減少患者患側(cè)局部皮膚感覺異常發(fā)生, 改善患者生活質(zhì)量。

保留；肋間臂神經(jīng)；乳腺癌改良根治術(shù)

乳腺癌手術(shù)方式現(xiàn)在日新月異, 其中保乳手術(shù)已經(jīng)被越來越多國內(nèi)患者所接受, 還有目前前哨淋巴結(jié)活檢加保留乳頭的全乳切除, 同時Ⅰ期假體植入技術(shù)在省一級醫(yī)院也相當(dāng)成熟, 并且有向基層醫(yī)院推廣的趨勢, 主要是經(jīng)濟(jì)問題, 未能普及［1］。現(xiàn)將本院2013年3月～2014年10月行乳腺癌改良根治術(shù)的63患者做統(tǒng)計(jì), 其中有33例成功保留肋間臂神經(jīng), 30例因技術(shù)問題切斷或腋窩淋巴結(jié)侵犯肋間臂神經(jīng)難以保留?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月～2014年10月收治的63例確診為乳腺癌患者, 均為女性, 平均年齡50.3歲, 術(shù)前經(jīng)穿刺活檢或者術(shù)中冰凍確診為乳腺癌, 其中浸潤性導(dǎo)管癌30例, 浸潤性腺癌20例, 浸潤性小葉癌13例。術(shù)前評估患者以Ⅰ～Ⅱ期為主, 無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 無明顯手術(shù)禁忌證, 行保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)盡量取橫向梭型切口, 減少術(shù)后皮膚張力, 減少瘢痕形成。常規(guī)分離皮瓣后, 將連同皮下脂肪的全乳房及其深面的胸大肌筋膜, 自上而下、由內(nèi)往外整塊分離直達(dá)腋窩, 剪開喙鎖筋膜, 顯露腋靜脈, 可先清除腋靜脈下方的淋巴脂肪組織, 然后順胸壁由上而下清掃, 于胸小肌外側(cè)緣后方與第二肋間隙交界處可見一直徑1.5～2.0 mm的灰白色條索狀物, 穿出肋間, 并向下方上臂內(nèi)側(cè)以及胸壁有較多較細(xì)分支, 主干走向與胸長神經(jīng)相垂直, 此即為肋間臂神經(jīng), 解剖肋間臂神經(jīng), 清除肋間臂神經(jīng)周圍的脂肪淋巴組織, 可以切斷小部分難以游離分支, 保留神經(jīng)主干, 清掃過程中如果發(fā)現(xiàn)明顯受侵犯或者難以游離, 周圍較多脂肪淋巴組織粘連, 直接離斷。如果可以游離出來的肋間臂神經(jīng)妥善保護(hù)后繼續(xù)完成整個腋窩的清掃。

2 結(jié)果

63例患者中, 手術(shù)成功保留肋間臂神經(jīng)的有33例, 不能保留的30例之中有21例患者手術(shù)分離過程中因?yàn)椴僮魃匣蛘咔鍜吡馨瓦^程中切斷肋間臂神經(jīng), 有9例肉眼見淋巴結(jié)侵犯肋間臂神經(jīng)成團(tuán), 需要切除肋間臂神經(jīng)。手術(shù)后1周查房檢查, 1個月、6個月回醫(yī)院復(fù)診檢查患者肢上臂內(nèi)側(cè)、腋窩, 胸壁等感覺進(jìn)行檢查, 對比后發(fā)覺保留肋間臂神經(jīng)33例中術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋窩、胸壁皮膚感覺正常27例(81%), 感覺異常6例(19%)；而切除肋間臂神經(jīng)(ICBN)的30例患者均感覺異常。局部感覺異常主要表現(xiàn)為上臂內(nèi)側(cè)、腋窩, 前胸壁等部位皮膚麻木、疼痛或燒灼感、蟻行感等。

3 討論

乳腺癌是目前全世界研究最為透徹的惡性腫瘤, 治療的手段多樣, 包括手術(shù)治療、放化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、中藥治療等, 各種治療手段的日趨成熟使乳腺癌手術(shù)越做越小, 外觀越來越漂亮, 例如目前較為領(lǐng)先的前哨淋巴結(jié)切除活檢加全乳切除, 同時行假體Ⅰ期植入手術(shù), 使患者術(shù)前跟術(shù)后外觀上基本無明顯變化, 患者術(shù)后無明顯的心理負(fù)擔(dān),生活質(zhì)量明顯提高, 而且患者同樣可以經(jīng)過綜合治療, 使生存期得以延長, 生存率得以提高［2］。

手術(shù)方式的改進(jìn)是可喜的, 但是基層醫(yī)院目前的狀況,都是以改良根治手術(shù)為主, 保乳手術(shù)為輔助的手術(shù)方式, 在基層醫(yī)院, 乳腺癌以改良根治為主要手術(shù)方式的環(huán)境下, 在改良根治手術(shù)基礎(chǔ)上如果盡量能夠保留肋間臂神經(jīng), 也可以使到乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量有所提高。通過解剖了解,肋間臂神經(jīng)為第二肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支, 是純感覺神經(jīng), 該神經(jīng)直徑約2 mm, 在胸背動、靜脈淺面行走并穿過腋脂墊,繼而越過背闊肌上部前緣, 于腋靜脈下方進(jìn)入上臂, 主要分布于上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚, 其分布范圍存在個體差異［3,4］。根據(jù)ICBN外側(cè)皮支出前鋸肌及胸壁外分支情況, 吳誠義［1］提出分為5型：Ⅰ型, 缺如型；Ⅱ型, 單干型；Ⅲ型, 單干分支型；Ⅳ型, 兩干型；Ⅴ型, 3干型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為多見。不保留該神經(jīng)的患者全部合并有局部皮膚感覺異常, 而保留該神經(jīng)大概81%患者術(shù)后不會出現(xiàn)局部感覺異常,雖然其中保留該神經(jīng)也有7%出現(xiàn)感覺異常, 作者考慮同手術(shù)電刀分離過程中熱灼傷、鉗扎或者術(shù)后加壓包扎等因素有關(guān), 也有學(xué)者認(rèn)為, 分支型及多干型ICBN解剖困難時可將其下支切斷只保留上支, 因此也許亦與部分分支被切斷有關(guān)。但是總體來說保留該神經(jīng)總體來說對患者的術(shù)后生活質(zhì)量還是有一定的提高, 對具備較為豐富腋窩清掃經(jīng)驗(yàn)的學(xué)者, 作者覺得還是有必要對該神經(jīng)進(jìn)行嘗試性保留。

［1］ 吳誠義.乳腺癌腋清掃術(shù)中保留肋間臂的方法和意義.外科理論與實(shí)踐, 2001, 4(3):210-212.

［2］ 張斌.乳腺癌手術(shù)中醫(yī)源性損傷的防治.中國實(shí)用外科雜志, 1996, 16(8):464-465.

［3］ Temple WJ, Ketcham AS.Reservations of the intercostobrachial nerve during axilllary dissection for breast cancer.Am J Surg, 1985, 150(5):585-588.

［4］ 韋尉東, 王欣, 戎鐵華, 等.乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的方法及臨床意義.中華外科雜志, 2005, 9(43):1136-1138.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.035

2014-12-22］

526060 肇慶市第二人民醫(yī)院