余德標(biāo)陳 捷

腦卒中后平衡功能障礙的針灸治療進(jìn)展*

余德標(biāo)①陳 捷①

通過整理和總結(jié)國內(nèi)近年來針灸對腦卒中后平衡功能障礙治療方法的相關(guān)文獻(xiàn)，較系統(tǒng)了解針灸對該病的影響。分別從中西醫(yī)理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用兩方面對各家的特點和經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，探討針灸及相應(yīng)治療相結(jié)合方法對于腦卒中后平衡功能障礙的評價方法和治療效果，同時指出今后應(yīng)在針灸治療腦卒中后平衡功能障礙的基礎(chǔ)研究加強(qiáng)研究。

針灸； 腦卒中； 平衡功能

腦卒中（Stroke），指因各種誘因引起腦內(nèi)動脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性顱內(nèi)血液循環(huán)障礙的一類疾病，常表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點[1]。研究表明，70％的腦卒中生存者多有運動、感覺、記憶等多種功能障礙，平衡功能障礙便是其中最常見的功能問題之一[2-4]。因此，開展腦卒中后平衡功能的研究，探尋有效的治療方式，是臨床醫(yī)學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域需要認(rèn)真研究和亟待解決的重要課題之一。

平衡功能（Balance Function）是指身體處在一種姿態(tài)在運動或受到外力作用時，能自動調(diào)整并維持姿勢的能力[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后高級中樞功能減退或喪失，而失去對低級中樞的控制[6]，引起與平衡相關(guān)的三個環(huán)節(jié)障礙，其中包括感覺輸入、中樞整合、動作執(zhí)行[7]。三個環(huán)節(jié)中無論哪個環(huán)節(jié)障礙，都最終引起人體不能充分快速地完成左右前后的重心轉(zhuǎn)換、坐位或站位姿勢代償?shù)冗\動控制或動作執(zhí)行困難等，導(dǎo)致平衡功能障礙。

目前對腦卒中后平衡功能障礙的康復(fù)治療多采用運動想象療法、Bobath技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、感覺運動訓(xùn)練等方法，這些方法在不同階段均有一定作用。而在近年來的臨床觀察中，針灸作為中國傳統(tǒng)的治療方式，常與現(xiàn)代康復(fù)治療相結(jié)合，對腦卒中后平衡功能障礙起到了優(yōu)于單獨康復(fù)治療的效果。

1 針灸對腦卒中后平衡功能障礙的作用機(jī)理

1.1 中醫(yī)傳統(tǒng)理論研究 目前認(rèn)為腦卒中后平衡功能障礙屬于中醫(yī)“筋病”范疇。從解剖上看：《說文解字》：“筋，肉之力也，從肉，從力，從竹?！币虼爽F(xiàn)代解剖認(rèn)為“筋”主要包括人體肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、腱鞘、滑囊、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)、血管、椎間盤、關(guān)節(jié)軟骨等軟組織系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)。從功能上看：《素問·痿論》：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，又《雜病源流犀燭》：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運動者也”。說明“筋”的作用是維持肌肉、骨骼、韌帶等穩(wěn)定，而十二筋脈共同維持人體的姿勢或動作。從生物力學(xué)角度分析，骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶維持靜力性平衡，而骨骼肌則維持動力性平衡，故“筋”是協(xié)調(diào)人體動、靜力關(guān)系維持人體平衡的關(guān)鍵。從臨床表現(xiàn)看：《靈樞·經(jīng)筋》：“足太陽之筋……其病小趾支跟腫痛，腘攣，脊反折，項筋急，肩不舉，腋支缺盆中紐痛，不可左右搖?！汴柮髦睢洳∽阒兄钢勣D(zhuǎn)筋，腳跳堅，伏兔轉(zhuǎn)筋，髀前踵，疝，腹筋急，引缺盆及頰，卒口僻”此與腦卒中后平衡功能障礙的表現(xiàn)相似。綜上可認(rèn)為，腦卒中后平衡功能障礙的病位主要在“筋”。

而對于“筋病”的治法，在《靈樞·經(jīng)筋》多以“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”。說明早在古代就已經(jīng)使用針灸療法治療筋病，且療效肯定。雖然燔針可以作為筋病的常規(guī)治療方法，但是在《靈樞》也明確提出“熱則筋縱不收，無用燔針”，由于腦卒中后病理演變復(fù)雜，且易出現(xiàn)痙攣等筋縱不收的情況，故現(xiàn)在臨床已經(jīng)較少使用燔針，而以毫針代之。毫針亦可振奮經(jīng)氣、疏通筋脈、是經(jīng)氣流利無滯，促進(jìn)平衡功能恢復(fù)。另外在取穴方面，筋病多以“以痛為腧”為原則，近年來的臨床研究顯示[8]，肩髑、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、足三里、陽陵泉、三陰交常常作為針灸治療腦卒中后肢體運動功能障礙的基礎(chǔ)取穴。故本病多以局部取穴為主。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究 隨著研究的日益深入，針灸對于腦卒中不同層次、不同階段皆具有良好的作用[9]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，體針?biāo)x的穴位深淺部大多有支配肢體運動和感覺的神經(jīng)干或分支通過，通過針刺這些穴位，不僅能夠提高痿軟肌群的肌力、降低痙攣肌群的肌張力，以協(xié)調(diào)肌群之間的運動[10]，同時能夠擴(kuò)大或增強(qiáng)本體感覺的輸入，促進(jìn)本體感覺恢復(fù)；而頭針則電針或者提插捻轉(zhuǎn)等手法，作用于大腦皮層運動區(qū)[11]，對其產(chǎn)生良性生物電刺激，增強(qiáng)運動神經(jīng)元間信息傳遞，激活了大腦皮層的運動、本體感覺、前庭平衡細(xì)胞，以實現(xiàn)對低位中樞的調(diào)控[12]。

2 針灸在腦卒中后平衡功能障礙康復(fù)中的應(yīng)用

2.1 單純針灸 目前雖然沒有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，單純針灸有助于提高腦卒中患者的平衡功能，但一些小范圍的臨床試驗已經(jīng)觀察到單純的針灸治療對于腦卒中后平衡功能障礙具有一定幫助。李佩芳等[13]應(yīng)用針刺軀干肌法對60例腦卒中后平衡障礙患者進(jìn)行觀察，根據(jù)干預(yù)方式的不同將患者隨機(jī)均分為針刺軀干肌組（治療組）和康復(fù)組（對照組），治療組對背部和腹部軀干肌上選定的穴位進(jìn)行交替針刺治療。對照組進(jìn)行常規(guī)的肢體康復(fù)治療。觀察指標(biāo)為Berg平衡量表、Fugl-Meyer平衡功能評定表。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺軀干肌后，Berg評分從（14.56±6.00）提高到（38.47±11.34），F(xiàn)ugl-Meyer評分從（2.80±1.06）提高到（9.57±3.17）。說明針刺軀干肌法可以改善腦卒中后平衡障礙患者的平衡功能而且優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練法。葉永銘等[14]也報道了采用單純針灸治療腦卒中后平衡功能障礙的臨床觀察，其對30例該病患者采用前后療效觀察的方式，選用承扶、委中、殷門、承山、環(huán)跳、陽陵泉、絕骨透三陰交、丘墟透照海、申脈透照海等穴位，結(jié)果Fugl-Meyer評分從（3.37±3.61）提高到（8.70±3.76），說明針灸對中風(fēng)后平衡功能障礙具有一定療效。

同時，有學(xué)者在針刺方法上進(jìn)行了改善，提出適合腦卒中后平衡功能障礙的針灸方法。如周金芝等[15]就通過全經(jīng)針刺法與傳統(tǒng)針刺法進(jìn)行對比，觀察了60例腦卒中后平衡功能障礙恢復(fù)期的患者，在分組治療3個療程后發(fā)現(xiàn)，全經(jīng)針刺法治療前后的Berg評分差值為（16.33±4.44），優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組的（10.93±2.27），具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），說明全經(jīng)針刺法對于卒中后平衡功能障礙的療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組。

2.2 針灸聯(lián)合康復(fù)技術(shù) 在2011年《中國腦卒中康復(fù)治療指南》中提到，中醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)方法已經(jīng)被普遍接受，在康復(fù)過程中使用針灸能加速遲緩性癱瘓期肢體的恢復(fù)過程，提高運動功能[16-18]。而近年來對于腦卒中后平衡功能障礙的臨床研究也多以針灸聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)為主[19]。陳越峰等[10]通過觀察140名腦卒中后平衡功能后平衡功能障礙的患者，對比分期整體針刺療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療和單純現(xiàn)代康復(fù)治療對其的影響，在3個月后采用Berg平衡量表和Fugl-Meyer軀體能力評定量表中平衡項目量表評定患者平衡功能，結(jié)果顯示治療組兩種康復(fù)評定療效均比對照組明顯提高。該研究提示針刺與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，既符合中醫(yī)“辨證施治”的原則，又符合Brunnstrom六階段康復(fù)理論，進(jìn)一步提高了中風(fēng)偏癱患者平衡功能障礙的療效。王濤等[20]觀察了60例腦卒中后平衡功能障礙患者，根據(jù)不同的干預(yù)方式分為針刺督脈結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組（治療組）和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組（對照組），并在治療前后對兩組患者進(jìn)行Berg平衡量表評定，結(jié)果治療后治療組的兩項評分均高于對照組，說明針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練更有助于改善患者的平衡功能。而高強(qiáng)等[21]對發(fā)病在7 d內(nèi)的83例卒中平衡功能障礙患者進(jìn)行研究，根據(jù)干預(yù)方式分為四組：運動治療加針刺組（A組）、單純運動治療組（B組）、單純針刺組（C組）和藥物治療組（D組），并采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分及Fugl-Meyer平衡功能評分進(jìn)行評定，發(fā)現(xiàn)治療后，A組治療前后在Fugl-Meyer平衡功能評分的差值為（5.43±2.43），而B組為（4.79±1.48），兩組各項評分明顯優(yōu)于C、D組，表明綜合使用運動治療及針刺治療對患者的神經(jīng)功能缺損、運動功能和平衡 能力有顯著的改善作用。蔡定均等[9]按照干預(yù)方式不同隨機(jī)分為康復(fù)鍛煉組和針刺結(jié)合康復(fù)鍛煉組，康復(fù)鍛煉組進(jìn)行基本藥物治療和三級平衡訓(xùn)練，針刺結(jié)合康復(fù)組增加針刺治療，也得出了類似上述的結(jié)果。

同時有學(xué)者應(yīng)用不同的針灸方法，如頭針叢刺、強(qiáng)化平衡針、針刺夾脊穴、電針方法等聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練也取得良好的療效[22-24]。目前也越來越多的臨床觀察說明針灸與康復(fù)相結(jié)合的方法，可能能夠更有效地促進(jìn)卒中后平衡功能的康復(fù)。

2.3 針灸聯(lián)合其他療法 隨著康復(fù)器材及技術(shù)的發(fā)展和普及，臨床上也出現(xiàn)了針灸和康復(fù)器材聯(lián)合治療的報道，而且取得滿意的療效。李國輝等[25]就將60例腦卒中患者進(jìn)行觀察，對照組進(jìn)行常規(guī)的功能訓(xùn)練，治療組在常規(guī)功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合針刺治療及減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練。分別對兩組患者治療前后進(jìn)行Berg平衡量表評定、改良的 Barthel指數(shù)評定表評定。結(jié)果治療后治療組的平衡功能、日常生活活動能力均優(yōu)于與對照組（P＜0.05），說明針刺配合減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練在改善腦卒中患者平衡功能、下肢運動功能、日常生活活動能力方面優(yōu)單純的功能訓(xùn)練。劉曉磊等[26]在常規(guī)藥物和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，將40例患者分為兩組，對照組采用在基礎(chǔ)治療上聯(lián)合針灸治療，治療組則在對照組上加用平衡儀訓(xùn)練，結(jié)果治療組在Berg平衡量表改善優(yōu)于對照組，提示運用針灸結(jié)合平衡儀訓(xùn)練治療可改善腦梗死患者平衡功能障礙。

另外還有一些治療方法聯(lián)合針灸，也對腦卒中后平衡功能障礙有一定幫助。如邢軍等[27]就使用針刺結(jié)合高壓氧的綜合療法與常規(guī)藥物加高壓氧治療對比，觀察Berg平衡量表評分的變化，結(jié)果顯示兩組治療后平衡功能均有改善，但治療組更為顯著，并且運動功能提高快于對照組，提示針刺結(jié)合高壓氧的綜合治療方法可明顯改善患者平衡障礙，尤其對伴有視、聽等感覺障礙的腦梗死早期患者療效獨特。

3 小結(jié)

針灸是我國獨特、傳統(tǒng)又古老的治療方式，許多臨床觀察已經(jīng)證明其在腦卒中治療中的正面作用。筆者認(rèn)為在腦卒中后平衡功能康復(fù)過程中應(yīng)結(jié)合實際情況，綜合有效地采用針灸、康復(fù)及其他療法相結(jié)合的方式，才能最大限度地幫助患者恢復(fù)平衡功能和其他運動功能。但是針灸的治療方法眾多，聯(lián)合使用的治療組合也很多，缺乏一種集評定、治療、預(yù)后的中西醫(yī)綜合康復(fù)方案，同時需要指出目前的臨床研究，多采用量表對平衡功能進(jìn)行評估，而鮮有使用客觀儀器數(shù)據(jù)作為評估平衡功能的標(biāo)準(zhǔn)，另外針對針灸治療腦卒中后平衡功能障礙的基礎(chǔ)研究也少有開展。因此，今后的研究還需要在探尋安全有效的綜合治療方式、形成成統(tǒng)一客觀的觀察標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步努力，同時加強(qiáng)對于針灸治療腦卒中后平衡功能障礙的基礎(chǔ)研究，以提供堅實的理論基礎(chǔ)。

[1] Sacco R L， Kasner S E， Broderick J P， et al. An updated definition of stroke for the 21st century： a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2013，44（7）：2064.

[2] Koster M， Asplund K， Johansson A， et al. Refinement of Swedish administrative registers to monitor stroke events on the national level[J]. Neuroepidemiology，2013，40（4）：240.

[3]姚紅英.腦卒中患者相關(guān)危險因素的調(diào)查研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（28）：87.

[4]盧慧英.缺血性腦卒中患者與頸動脈粥樣硬化的相關(guān)性[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（2）：132.

[5]邢艷麗，王艷，朱路文.頭穴叢刺結(jié)合康復(fù)治療腦卒中研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實踐，2011，17（4）：304.

[6] Lederman E. The myth of core stability[J]. Journal of Bodywork and Movement Therapies，2010，14（1）：84.

[7] Haas B M， Burden A M. Validity of weight distribution and sway measurements of the Balance Performance Monitor[J]. Physiotherapy Research International，2000，5（1）：19.

[8]付弋，廖方正，張虹，等.針刺結(jié)合康復(fù)鍛煉改善急性腦卒中患者的平衡功能[J].中國臨床康復(fù)，2005，9（17）：150.

[9]蔡定均，廖方正，付弋，等.針刺結(jié)合康復(fù)鍛煉改善腦卒中患者平衡功能及其影響因素的臨床研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24（10）：1862.

[10]陳越峰，陳新，牟欣，等.針刺療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療腦中風(fēng)患者平衡功能障礙的臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29（14）：36.

[11] Bütefisch C M， Davis B C， Wise S P， et al. Mechanisms of usedependent plasticity in the human motor cortex[J]. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America，2000，97（7）：3661.

[12]李長文.針刺與早期下肢關(guān)節(jié)運動療法對腦卒中患者平衡功能的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，12（3）：103.

[13]李佩芳，郭慶軍，浦芳，等.針刺軀干肌治療腦卒中后平衡障礙臨床研究[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2013，14（9）：761.

[14]葉永銘，劉志順，張維，等.針刺治療中風(fēng)下肢運動及平衡功能障礙的臨床觀察30例[J].針灸臨床雜志，1998，10（1）：12.

[15]周金芝，周國平，王清勇，等.全經(jīng)針刺法對恢復(fù)期腦卒中平衡能力障礙影響的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（9）：49.

[16]王紅燕.運動康復(fù)療法防治腦卒中致偏癱步態(tài)的臨床觀察及護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（9）：147.

[17]張通.中國腦卒中康復(fù)治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[18]任國平，孫智軍，漆成軍.針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中患者吞咽困難的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：136.

[19]胡科.康復(fù)訓(xùn)練輔以針灸治療老年腦卒中88例療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（19）：118.

[20]王濤，李佩芳，浦芳，等.針刺督脈結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者平衡功能的臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2014，12（3）：16.

[21]高強(qiáng)，關(guān)敏，何成奇，等.運動治療及針刺對急性期腦卒中偏癱患者運動與平衡功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（8）：764.

[22]徐琳峰，宋水江，楊丹丹，等.強(qiáng)化平衡功能訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者ADL及步行能力的影響[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2007，13（2）：241.

[23]楊龍.頭穴叢刺結(jié)合康復(fù)治療對腦梗死患者平衡功能影響的臨床研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

[24]張宏如.針刺夾脊穴對腦梗死患者平衡功能影響的臨床觀察[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[25]李國輝，陳惠，何宇峰，等.針刺結(jié)合減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練對腦卒中患者平衡功能的影響[J].針灸臨床雜志，2006，23（6）：11.

[26]劉曉磊，徐鳳鳴.針刺配合康復(fù)治療偏癱平衡功能障礙40例[J].針灸臨床雜志，2009，25（8）：8.

[27]邢軍，王艷君，李玉然.針刺并高壓氧改善腦梗死平衡功能的臨床觀察[J].中國針灸，2007，20（1）：12.

Advances in the Studies of the Effects of Acupuncture and Moxibustion on Balance Dysfunction after Stroke

YU De-biao，CHEN J ie.//Medical Innovation of China，2015，12（09）：150-153

To systematically understand the effects of acupuncture and moxibustion on balance dysfunction after stroke by sorting out and summarizing recent years’ literature. Respectively， from the theoretical basis and clinical application of traditional Chinese medicine and modern medicine to sum up the characteristics and experience of each summarize. To investigate the combination of acupuncture and appropriate treatment methods to balance dysfunction after stroke evaluation methods and treatment. Also pointed out that research should strengthen basic research in acupuncture treatment after stroke balance dysfunction in the future.

Acupuncture； Stroke； Balance function

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.051

2014-08-06） （本文編輯：蔡元元）

福建省中醫(yī)科研項目（wzzh201302）

①福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建 福州 350122

陳捷

First-author’s address：Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350122，China