江嘉敏

基于紐曼護理模式和中醫(yī)情志護理的腸癌術后復發(fā)患者心理護理策略探討

江嘉敏①

針對腸癌術后的高復發(fā)率，文章歸納了腸癌術后復發(fā)患者的常見情緒，指出了心理護理的重要性，分析了紐曼護理模式應用于心理護理的可行性及中醫(yī)特色情志護理的潛在優(yōu)勢，從構建護理框架、分類護理及護理措施等方面入手，探討融合紐曼護理模式與中醫(yī)情志護理的心理護理策略。

腸癌； 護理； 紐曼護理模式； 中醫(yī)

腸癌屬于祖國醫(yī)學之“臟毒”、“鎖肛痔”范疇，據(jù)報道結直腸癌術后腸旁、中間和中央組有淋巴結轉移復發(fā)轉移率分別為27.6％、41.8％、48.8％，常規(guī)病理發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移者，術后2年內出現(xiàn)局部復發(fā)和全身播散轉移幾率約32％～37％，無淋巴結轉移者機率為17.4％[1]。癌癥患者在疾病診療各階段均伴隨各種心理危機及軀體癥狀[2]。癌癥患者的心理干預一直是醫(yī)學和心理學界研究的重要內容。美國護理學家紐曼1989年提出了紐曼系統(tǒng)模式理論觀點，重視對人的整體進行護理。中醫(yī)情志護理在心理干預、軀體癥狀改善方面具有積極作用。以紐曼系統(tǒng)模式為框架，結合癌癥現(xiàn)代心理護理和中醫(yī)情志護理，對于腸癌術后復發(fā)患者的心理不良因素，可能具有潛在的優(yōu)勢。

1 腸癌術后復發(fā)患者心理特點

惡性腫瘤及術后復發(fā)作為一種強烈的心理刺激，可能誘發(fā)激烈的心理應激反應并隨之出現(xiàn)軀體化癥狀。幾乎所有的晚期腫瘤患者都會出現(xiàn)不同程度的抑郁、焦慮、強迫、厭食、惡心、嘔吐甚至精神錯亂等心理應激反應[3]。惡性腫瘤本身的消耗及手術、放、化療等治療對患者生理和心理帶來雙重打擊，術后復發(fā)可能帶來進一步影響，導致自殺等心理疾病造成的結局，或由于心理因素而影響生存質量和臨床療效。結合文獻報道及護理體會，腸癌術后復發(fā)患者的心理具有如下特點。

1.1 悲觀絕望 研究顯示，80％的患者表示得知自己腫瘤已復發(fā)時，自我感覺心理刺激強于第一次獲得腫瘤診斷時，無助感、絕望感很強烈，75％的患者承認動過放棄治療的念頭[4]。惡性腫瘤術后復發(fā)可能引起患者對前期治療效果失望，對后續(xù)的治療喪失信心。悲觀絕望心理往往表現(xiàn)為焦慮不安、容易激動、暴躁、孤獨消沉，喪失治療信心，甚至拒絕繼續(xù)治療，個別還可產生輕生念頭。

1.2 抑郁、焦慮 文獻[5]報道癌癥患者抑郁發(fā)病率可能在3.7％到58％，癌癥患者中抑郁發(fā)生率遠高于正常人群和其他疾病病患[6]，研究提示，在腸癌術后2年內都有一定程度的抑郁和焦慮，腫瘤復發(fā)的診斷會加強患者抑郁和焦慮的反應，同時也會增加與心理障礙相關的軀體反應[7]。癌癥術后復發(fā)患者負面情緒中，焦慮和抑郁癥狀的發(fā)生率明顯高于正常人，且發(fā)生存在著高度相關性[8]。焦慮是面對困難或危險時內心不安或無根據(jù)的恐懼，甚至出現(xiàn)植物神經癥狀。抑郁是最為常見且持久存在的負性情緒，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征。臨床可見心境低落與其處境不相稱，情緒的消沉可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，自卑抑郁，甚至悲觀厭世，可有自殺企圖或行為[9]。

1.3 憤怒 患者接受手術、放化療治療后，一切痛苦短暫結束，部分滿懷希望開始恢復生活工作。當癌癥再次降臨，心中之悲憤、絕望、無助等情緒交織，常有強烈的憤怒和悲痛，深感命運弄人，情緒無以宣泄，進而把這種情緒發(fā)泄給家人及醫(yī)護人員。部分患者及家屬甚至責怪醫(yī)療手術失敗，是醫(yī)療糾紛的潛在危險因素之一。這種不良情緒可能消耗患者戰(zhàn)勝疾病的信心與正常生活的能力。

1.4 依賴和逃避 依賴行為通常指向對家人或醫(yī)護人員的依賴，常有有強烈的孤獨感和被拋棄感?；颊呓邮苣[瘤復發(fā)的事實，希望在精神上、治療上得到最大的安慰和鼓勵，表現(xiàn)為在生活上對家人、在治療對醫(yī)護人員的過度依賴。與此相反，部分病患表現(xiàn)出逃避行為，表現(xiàn)為否認病情，拒絕治療與人際交往。

以上心理特點可能影響患者治療依從性，降低臨床療效效果和生活質量[10]，也可通過改變機體免疫系統(tǒng)的活動來影響惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展，可能增加癌癥患者的病死率[11-12]。

2 基于紐曼護理模式進行心理護理可行性探討

紐曼護理模式將人定義為一個護理對象或護理對象系統(tǒng)，與周圍環(huán)境互動并維持平衡。當系統(tǒng)穩(wěn)定的環(huán)境因素壓力源改變過大而破壞平衡時，紐曼護理模式期望通過三級預防措施，幫助患者維持或重獲健康[13]。護理對象系統(tǒng)可以描述為一個中心核，由生理、心理、社會文化、發(fā)展、精神5種變量構成的基礎結構。外面被一些與核同心的環(huán)所圍繞，同心環(huán)表示保護基礎結構的彈性防御線、正常防御線和抵抗線3種防御機制。最外部的彈性防御線是環(huán)境施加壓力時，正常防御線的緩沖劑，動態(tài)且能在短時期內迅速發(fā)生變化，以保持機體的正常和穩(wěn)定狀態(tài)；中間的是正常防御線，是人的正常狀態(tài)或穩(wěn)定狀態(tài)情況，是由系統(tǒng)用來對付壓力源的生理的、心理的、社會文化的、發(fā)展的、精神的技能所組成；最內部為抵抗線，是防御壓力源的內部因素。

腸癌術后復發(fā)將給患者帶來了諸多負面影響。心理護理干預對改善惡性腫瘤患者的不良情緒有較大作用[14-16]。紐曼系統(tǒng)模式以恢復、維持、促進護理對象的穩(wěn)定性與完整性重建為核心，重視壓力源對人體的整體作用，有利于進行綜合評估并采取針對性的護理措施。該模式與腸癌術后復發(fā)帶來的負面的心理特點具有一定的切合性。在腸癌術后復發(fā)患者的心理護理中應用紐曼護理模式，有利于深入理解和評估患者的整體狀況，明確護理診斷和目標，制定三級預防為主的措施幫助患者有效地緩沖和減輕外部壓力源的刺激，建立新的心理穩(wěn)態(tài)。

3 中醫(yī)情志護理對于腸癌術后復發(fā)的潛在優(yōu)勢

中醫(yī)學認為人體是以臟腑、經絡、氣血為內在聯(lián)系的有機整體，人與自然界及社會密切相觸，有著“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”等的情志變化。正常的心理情志活動，依賴于臟腑功能活動的正常，氣血的充盈平和，陰平陽秘。若氣血不和，陰陽失衡，臟腑能活動失常，則人體的心理情志變化亦失常。異常的心理情志變化，又可逆亂氣血，損陰傷陽，使臟腑功能活動紊亂而致病。孫思邈《青囊秘箓》指出“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”。中醫(yī)情志護理就是通過護理人員的語言、表情、姿勢、態(tài)度、行為及氣質等來影響和改善患者的情緒，解除其顧慮和煩惱，從而增強戰(zhàn)勝疾病的意志和信心，減輕或消除一切不良因素對機體的影響，使患者能在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護理，從而達到早日康復的目的[17]。情志護理的核心是用中醫(yī)理論實行人文關懷，就是關注人、關心人，重視人的個性，滿足人的需求，尊重人的權利，集中體現(xiàn)了對患者的生命與健康、權利與需求、人格和尊嚴的維護[18]。

4 融合紐曼護理模式與中醫(yī)情志護理的心理護理實踐探討

4.1 紐曼護理模式指導下的心理護理實施框架 紐曼護理模式的護理程序包括3個步驟：護理診斷、護理目標和護理結果。護理目標包括制定護理對象系統(tǒng)所期望的結果及為達到這些目標應采取的護理措施。護理結果包括如何實施所選擇的護理措施及評價是否達到預訂的目標。護理措施是通過3種方式來實施的，即初級預防、二級預防和三級預防。

護理診斷：主要評估患者病情和心理狀況。以紐曼護理模式理論了解患者彈性防御線、正常防御線和抵抗線等防御機制的維持情況。合理運用心理評估量表進行客觀評估，為干預提供基礎和依據(jù)。

護理目標：以維持和促進患者在生理、心理、社會文化、發(fā)展、精神等中心核基本結構的穩(wěn)定和完整為主要目標，通過三級預防等綜合干預重點解決心理和精神方面的不良因素，使患者梳理信心，配合治療的開展并回歸在正常的生活工作之中。

護理結果：通過對比患者心理干預前后的彈性防御線、正常防御線和抵抗線等防御機制的穩(wěn)定和恢復情況、心理評估量表評分情況，評估是否達到護理目標。

4.2 以三級預防對患者進行分類護理 一級預防：指護理對象系統(tǒng)正面臨或有可能面臨壓力源的到來，但反應還未出現(xiàn)，努力避免護理對象系統(tǒng)受到壓力的打擊或受到壓力時盡可能增強患者的應變防御線，減輕對壓力的反應。護理對象主要為腸癌術后尚未發(fā)現(xiàn)復發(fā)患者。

二級預防：是指當正常防線被壓力源攻破，導致軀體癥狀出現(xiàn)。護理措施以調動護理對象的內部和外部因素增強3條抵抗線，使護理對象系統(tǒng)獲得穩(wěn)定。護理對象主要為腸癌術后復發(fā)患者。

三級預防：指當護理對象系統(tǒng)達到一定程度的穩(wěn)定或恢復時，護理措施主要是鞏固二級預防的效果，使個體獲得并維持盡可能高的健康水平。護理對象主要為已取得一定護理效果的腸癌術后復發(fā)患者。

4.3 具有中醫(yī)情志護理特色的心理護理措施

4.3.1 進行科學客觀的護理評估 常用的有抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）、評定焦慮量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、應對方式問卷、腫瘤患者生活質量問卷（EORTC，European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）等，全面掌握患者存在何種心理特點以及不良情緒的嚴重程度。

4.3.2 建立融洽的護患關系 在日常言語交流及護理工作中，護理人員認真傾聽和分析，明確心理護理診斷，讓患者充分表達情緒，對于患者的提問給予耐心合理的解答，對患者身心不適給予及時處理，對患者生活上的不便，給予積極的幫助。讓病患盡可能的放松身心，取得病患的信任與信賴，勸導病患正確對待疾病，幫助患者樹立生活的信心，化解憤怒、抱怨、等不滿情緒，保障后續(xù)評估、診療的順利進行[19]。

4.3.3 發(fā)揮中醫(yī)情志護理特色和優(yōu)勢 根據(jù)五行相克理論，利用情志之間和情志與五臟之間相互影響，相互制約的關系，即喜勝憂、怒勝思、思勝恐、悲勝怒、恐勝喜，“五志過極，以其勝治之”來調節(jié)失常的情志活動。若病位為肝，情志表現(xiàn)為易怒者，則諄諄誘導，指導親屬對其多遷讓，減少發(fā)怒可能；過度悲傷者，進行耐心的疏導勸解，以喜勝悲，講述歡樂的故事等移情易性。亦可運用五聲調和法情志護理法，根據(jù)五行所對應的五聲：呼、笑、歌、哭、呻所推演，同樣采用五臟五聲相應，生克制侮，指導患者以呼吸或發(fā)聲來自我疏泄的一種放松形式，以調暢臟腑氣機[20-21]。

4.3.4 建立良好、有效的社會支持系統(tǒng) 面對無法治愈的事實，承受著疾病帶來的不適癥狀，每位病患都是脆弱的。及時做好家屬的思想工作，解釋病情，交代預后，日常護理要求等，有助于患方動員一切可能力量參與治療。親人的關懷安慰能夠化解悲觀情緒，坦然的面對病痛，重拾生活的勇氣；親人細致入微的護理，既能實實在在地幫助治療，又能協(xié)助醫(yī)護人員及時掌握患者身心的變化，減少護理工作量。

5 小結

腸癌術后具有復發(fā)率高的特點，給心理帶來諸多不良情緒，可直接帶來軀體癥狀，也可間接影響臨床治療。紐曼護理模式重視心理防御機制的穩(wěn)定和平衡，結合中醫(yī)特色的情志護理，對于腸癌術后復發(fā)患者可能具有潛在的優(yōu)勢。實際護理效果需要根據(jù)患者具體情況制定個體化的護理策略，也需要進一步觀察驗證效果。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.023

2014-07-27） （本文編輯：蔡元元）

①廣東省中醫(yī)院 廣東 廣州 510120

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