張曉鳳

30例急性心肌梗死應(yīng)用瑞替普酶溶栓治療護(hù)理體會(huì)

張曉鳳

目的 探討急性心肌梗死患者瑞替普酶靜脈溶栓治療中的臨床護(hù)理。方法 對(duì)30例行瑞替普酶靜脈溶栓治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者臨床護(hù)理進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 30例患者中26例溶栓成功，再通率86.67%，4例發(fā)生血尿、牙齦出血，經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)。結(jié)論 通過(guò)對(duì)急性ST段抬高急性心?；颊哽o脈應(yīng)用瑞替普酶溶栓前后嚴(yán)密觀察護(hù)理、進(jìn)行健康指導(dǎo)、采取合理護(hù)理措施，可提高急性心?；颊呷芩ǖ陌踩约坝行?，改善患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

急性心肌梗死；瑞替普酶；溶栓治療；護(hù)理體會(huì)

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，相應(yīng)心肌缺血缺氧，繼而導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死。急性心肌梗死起病急，易出現(xiàn)心力衰竭、休克、惡性心律失常等并發(fā)癥，死亡率高。靜脈溶栓治療能溶解冠狀動(dòng)脈中的新鮮血栓使血管再通，恢復(fù)心肌再灌注，縮小梗死面積，保護(hù)左心室功能，預(yù)防心力衰竭與心源性休克。盡早開(kāi)通相關(guān)梗死血管可挽救患者生命，改善預(yù)后，是一種積極的治療措施?，F(xiàn)將本院心內(nèi)科2012～2013年收治的30例急性ST段抬高型心肌梗死患者瑞替普酶靜脈溶栓治療的護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012～2013年本院收治的30例急性ST段抬高型心肌梗死患者，其中男22例，女8例，年齡45～73歲。其中前間壁梗死5例，廣泛前壁梗死15例，下壁梗死10例。均符合急性ST段抬高型心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)，有溶栓適應(yīng)證：①2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)，或病史提示急性心肌梗死伴新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12 h，患者年齡＜75歲；②ST段顯著抬高的心肌梗死年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓；③ST段抬高的急性心肌梗死，發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，并至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV者可考慮。無(wú)溶栓禁忌證：既往有腦出血史，腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)，1年內(nèi)缺血性腦卒中史或短暫腦缺血史，可疑主動(dòng)脈夾層，顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)，近期有活動(dòng)性內(nèi)臟出血，慢性、嚴(yán)重、未得到良好控制的高血壓或目前嚴(yán)重血壓控制不良［血壓≥180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］；近期(2～4周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇術(shù)(＞10 min)；2周內(nèi)不能壓迫部位的血管穿刺； 近期外科大手術(shù)；正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向［1］。

1.2 方法

1.2.1 溶栓前給予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服，然后300 mg/d,口服3 d，繼以75～100 mg/d長(zhǎng)期維持。波立維負(fù)荷量300 mg,隨后75 mg/d，維持至1年，予低分子肝素鈣5000 IU 12 h皮下注射抗凝，連用7 d。

1.2.2 瑞替普酶10 U溶于5 ml注射用水，靜脈推注2 min以上。30 min后重復(fù)上述劑量。注射時(shí)使用單獨(dú)的靜脈通路,不能與其他藥物混合給藥，兩次靜推給藥期間以生理鹽水或5%葡萄糖維持靜脈通路通暢。

1.2.3 溶栓再通指標(biāo) ①2 h內(nèi)胸痛癥狀基本消失；②2 h內(nèi)抬高的ST段回落＞50%；③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常：④血清同工酶(CK-MB)峰值前移到發(fā)病14 h之內(nèi)。TnT(I)峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)。以上4條有2條符合即可判斷為溶栓再通［2］。

1.3 護(hù)理

1.3.1 溶栓前護(hù)理 安排患者入住重癥監(jiān)護(hù)室，絕對(duì)臥床,予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧，建立兩條靜脈通路，應(yīng)用靜脈留置針，行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，急查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心肌酶譜、肌鈣蛋白等，備各種搶救藥物及除顫儀等。向患者及家屬解釋靜脈溶栓的必要性、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,消除患者的緊張情緒，積極配合治療及護(hù)理，觀察患者神志、生命體征、血氧飽和度等并做好護(hù)理記錄。

1.3.2 溶栓時(shí)護(hù)理 ①準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保溶栓藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸入。②專人護(hù)理，密切觀察患者的神志情況、血壓、血氧飽和度、心率及節(jié)律的變化。如有異常情況及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，以便及時(shí)給予相應(yīng)的處理。③觀察有無(wú)出血傾向，出血是溶栓治療常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中以顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重,第1次靜脈推注瑞替普酶后需觀察皮膚黏膜及口腔牙齦有無(wú)出血或針眼處滲血，觀察有無(wú)嘔血、黑便、血尿，注意觀察神志、瞳孔有無(wú)變化，便于及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。如果沒(méi)有上述癥狀，間隔30 min后再緩慢靜脈推注第2次，再觀察有無(wú)出血。應(yīng)用瑞替普酶應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合使用。一旦關(guān)鍵部位發(fā)生嚴(yán)重出血(顱內(nèi)、消化道、呼吸道、心包)立即停用，如第2次靜脈滴注瑞替普酶還未進(jìn)行，應(yīng)立即停用。注射結(jié)束時(shí)注射部位壓迫10～15 min以避免出血。

1.3.3 溶栓后護(hù)理 ①藥物滴完后立即行18導(dǎo)心電圖檢查，并每30分鐘復(fù)查1次心電圖，持續(xù)2～3 h。與溶栓前抬高的ST段比較，觀察其下移情況。②觀察胸痛的緩解程度,溶栓后2 h內(nèi)胸痛消失說(shuō)明溶栓治療有效。③監(jiān)測(cè)心肌酶譜變化，溶栓后每2小時(shí)抽血檢查1次，共檢測(cè)6次，以判定血清CK-MB峰值是否提前出現(xiàn)。④繼續(xù)予以心電監(jiān)護(hù)，觀察患者心律、心率、心電圖、血壓情況，尤其注意有無(wú)再灌注心律失常，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生并協(xié)助處理。⑤做好生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，注意休息，減少探視，避免情緒激動(dòng)。低鹽低脂易消化飲食，少食多餐。保持大便通暢，避免用力,循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)。

2 結(jié)果

30例患者中26例溶栓成功，再通率86.67%，4例發(fā)生血尿、牙齦出血，經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

瑞替普酶是高效安全、使用方便的第三代溶栓藥物，主要通過(guò)激活纖維蛋白溶酶原形成纖溶酶，繼而溶解纖維蛋白,達(dá)到溶栓目的，屬特異性溶栓藥，早期靜脈溶栓血管再通率高。急性ST段抬高型心肌梗死病情重、病死率高，及時(shí)診斷和溶栓治療是搶救成功的關(guān)鍵。護(hù)士迅速開(kāi)通靜脈通路、準(zhǔn)備溶栓藥物、按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確輸入溶栓藥物并密切觀察用藥期間患者的用藥反應(yīng)、在患者病情變化時(shí)及時(shí)報(bào)告并配合醫(yī)生搶救，以確保溶栓治療安全有效，同時(shí)做好患者生活、心理護(hù)理，對(duì)溶栓成功、促進(jìn)患者恢復(fù)健康都具有重要意義,值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:284-297.

［2］ 黃先勇，李玉芳，沈洪,等.C反應(yīng)蛋白水平與急性心肌梗死溶栓患者預(yù)后的臨床研究.中華老年心腦血管病雜志，2001，3(6):387-389.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.150

2015-04-10］

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