張曉鳳

30例急性心肌梗死應用瑞替普酶溶栓治療護理體會

張曉鳳

目的 探討急性心肌梗死患者瑞替普酶靜脈溶栓治療中的臨床護理。方法 對30例行瑞替普酶靜脈溶栓治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者臨床護理進行總結分析。結果 30例患者中26例溶栓成功，再通率86.67%，4例發(fā)生血尿、牙齦出血，經(jīng)治療均好轉。結論 通過對急性ST段抬高急性心梗患者靜脈應用瑞替普酶溶栓前后嚴密觀察護理、進行健康指導、采取合理護理措施，可提高急性心梗患者溶栓的安全性及有效性，改善患者的生存質量，值得臨床推廣應用。

急性心肌梗死；瑞替普酶；溶栓治療；護理體會

急性心肌梗死是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，相應心肌缺血缺氧，繼而導致心肌細胞壞死。急性心肌梗死起病急，易出現(xiàn)心力衰竭、休克、惡性心律失常等并發(fā)癥，死亡率高。靜脈溶栓治療能溶解冠狀動脈中的新鮮血栓使血管再通，恢復心肌再灌注，縮小梗死面積，保護左心室功能，預防心力衰竭與心源性休克。盡早開通相關梗死血管可挽救患者生命，改善預后，是一種積極的治療措施?，F(xiàn)將本院心內(nèi)科2012～2013年收治的30例急性ST段抬高型心肌梗死患者瑞替普酶靜脈溶栓治療的護理體會總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012～2013年本院收治的30例急性ST段抬高型心肌梗死患者，其中男22例，女8例，年齡45～73歲。其中前間壁梗死5例，廣泛前壁梗死15例，下壁梗死10例。均符合急性ST段抬高型心梗診斷標準，有溶栓適應證：①2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高(胸導聯(lián)≥0.2 mV，肢導聯(lián)≥0.1 mV)，或病史提示急性心肌梗死伴新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯，起病時間＜12 h，患者年齡＜75歲；②ST段顯著抬高的心肌梗死年齡＞75歲，經(jīng)慎重權衡利弊后仍可考慮溶栓；③ST段抬高的急性心肌梗死，發(fā)病時間已達12～24 h仍有進行性缺血性胸痛，并至少2個胸導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV者可考慮。無溶栓禁忌證：既往有腦出血史，腦血管結構異常(如動靜脈畸形)，1年內(nèi)缺血性腦卒中史或短暫腦缺血史，可疑主動脈夾層，顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉移)，近期有活動性內(nèi)臟出血，慢性、嚴重、未得到良好控制的高血壓或目前嚴重血壓控制不良［血壓≥180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］；近期(2～4周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，較長時間的心肺復蘇術(＞10 min)；2周內(nèi)不能壓迫部位的血管穿刺； 近期外科大手術；正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向［1］。

1.2 方法

1.2.1 溶栓前給予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服，然后300 mg/d,口服3 d，繼以75～100 mg/d長期維持。波立維負荷量300 mg,隨后75 mg/d，維持至1年，予低分子肝素鈣5000 IU 12 h皮下注射抗凝，連用7 d。

1.2.2 瑞替普酶10 U溶于5 ml注射用水，靜脈推注2 min以上。30 min后重復上述劑量。注射時使用單獨的靜脈通路,不能與其他藥物混合給藥，兩次靜推給藥期間以生理鹽水或5%葡萄糖維持靜脈通路通暢。

1.2.3 溶栓再通指標 ①2 h內(nèi)胸痛癥狀基本消失；②2 h內(nèi)抬高的ST段回落＞50%；③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常：④血清同工酶(CK-MB)峰值前移到發(fā)病14 h之內(nèi)。TnT(I)峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)。以上4條有2條符合即可判斷為溶栓再通［2］。

1.3 護理

1.3.1 溶栓前護理 安排患者入住重癥監(jiān)護室，絕對臥床,予心電監(jiān)護、持續(xù)低流量吸氧，建立兩條靜脈通路，應用靜脈留置針，行18導聯(lián)心電圖檢查，急查血常規(guī)、出凝血時間、心肌酶譜、肌鈣蛋白等，備各種搶救藥物及除顫儀等。向患者及家屬解釋靜脈溶栓的必要性、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,消除患者的緊張情緒，積極配合治療及護理，觀察患者神志、生命體征、血氧飽和度等并做好護理記錄。

1.3.2 溶栓時護理 ①準確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保溶栓藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸入。②專人護理，密切觀察患者的神志情況、血壓、血氧飽和度、心率及節(jié)律的變化。如有異常情況及時向醫(yī)生匯報，以便及時給予相應的處理。③觀察有無出血傾向，出血是溶栓治療常見的并發(fā)癥，其中以顱內(nèi)出血最為嚴重,第1次靜脈推注瑞替普酶后需觀察皮膚黏膜及口腔牙齦有無出血或針眼處滲血，觀察有無嘔血、黑便、血尿，注意觀察神志、瞳孔有無變化，便于及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。如果沒有上述癥狀，間隔30 min后再緩慢靜脈推注第2次，再觀察有無出血。應用瑞替普酶應使用單獨的靜脈通路，不能與其他藥物混合使用。一旦關鍵部位發(fā)生嚴重出血(顱內(nèi)、消化道、呼吸道、心包)立即停用，如第2次靜脈滴注瑞替普酶還未進行，應立即停用。注射結束時注射部位壓迫10～15 min以避免出血。

1.3.3 溶栓后護理 ①藥物滴完后立即行18導心電圖檢查，并每30分鐘復查1次心電圖，持續(xù)2～3 h。與溶栓前抬高的ST段比較，觀察其下移情況。②觀察胸痛的緩解程度,溶栓后2 h內(nèi)胸痛消失說明溶栓治療有效。③監(jiān)測心肌酶譜變化，溶栓后每2小時抽血檢查1次，共檢測6次，以判定血清CK-MB峰值是否提前出現(xiàn)。④繼續(xù)予以心電監(jiān)護，觀察患者心律、心率、心電圖、血壓情況，尤其注意有無再灌注心律失常，發(fā)現(xiàn)異常時及時告知醫(yī)生并協(xié)助處理。⑤做好生活護理和基礎護理，注意休息，減少探視，避免情緒激動。低鹽低脂易消化飲食，少食多餐。保持大便通暢，避免用力,循序漸進地進行康復。

2 結果

30例患者中26例溶栓成功，再通率86.67%，4例發(fā)生血尿、牙齦出血，經(jīng)治療均好轉。

3 小結

瑞替普酶是高效安全、使用方便的第三代溶栓藥物，主要通過激活纖維蛋白溶酶原形成纖溶酶，繼而溶解纖維蛋白,達到溶栓目的，屬特異性溶栓藥，早期靜脈溶栓血管再通率高。急性ST段抬高型心肌梗死病情重、病死率高，及時診斷和溶栓治療是搶救成功的關鍵。護士迅速開通靜脈通路、準備溶栓藥物、按醫(yī)囑及時準確輸入溶栓藥物并密切觀察用藥期間患者的用藥反應、在患者病情變化時及時報告并配合醫(yī)生搶救，以確保溶栓治療安全有效，同時做好患者生活、心理護理，對溶栓成功、促進患者恢復健康都具有重要意義,值得臨床推廣應用。

［1］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:284-297.

［2］ 黃先勇，李玉芳，沈洪,等.C反應蛋白水平與急性心肌梗死溶栓患者預后的臨床研究.中華老年心腦血管病雜志，2001，3(6):387-389.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.150

2015-04-10］

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