楊 軍

基層醫(yī)院主動脈夾層的早期識別與急救體會

楊 軍

目的 探討基層醫(yī)院主動脈夾層的早期識別與急救措施，提高患者的急救效果及治愈率。方法 選取51例確診為主動脈夾層患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 51例中痊愈30例，好轉(zhuǎn)18例，死亡3例。結(jié)論 早期對主動脈夾層識別、優(yōu)化急救流程可提高主動脈夾層患者的救治成功率。

主動脈夾層；早期識別；急救體會

主動脈夾層是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，是血液通過動脈內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的夾層血腫，是嚴(yán)重威脅生命的大動脈疾病。主動脈夾層(AD)發(fā)病率5～30/100萬［1］，該病起病急、 病情變化快、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、 進(jìn)展快、病死率高、漏診和誤診率較高。本文選取本院2010年1月～2014年12月收治主動脈夾層患者51 例，對其優(yōu)化急救流程后診斷及治療進(jìn)行回顧性分析，以提高臨床醫(yī)師對本病的早期認(rèn)識及急救能力?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2014年12月收治的51例確診為主動脈夾層患者，其中男28例，女23 例，年齡26～79 歲，平均年齡55.4歲?；颊呔殡S患側(cè)背痛、胸痛、腹痛等臨床癥狀。其中3 例患者有冠心病病史，21例有高血壓病病史，3例患者伴糖尿病病史，2例合并消化道出血；所有患者就診時均行心電圖、 血常規(guī)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌鈣蛋白T(TnT)或肌鈣蛋白I(TnI)檢測，20～40 min后所有患者行主動脈超聲檢查，1～2 h后13例行胸部CT檢查，24 h后3例行MRI檢查。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖結(jié)果顯示，5例患者出現(xiàn)缺血性ST段壓低，3例患者 ST 段弓背樣抬高及Q波形成。5例患者心肌肌鈣蛋白在正常值2倍以上，3例患者肌酸激酶同工酶在正常值2倍以上。

1.3 影像學(xué)檢查 超聲檢查結(jié)果顯示，45例患者夾層出現(xiàn)典型的分離征象，其中4例患者合并心包積液、胸腔積液。CT檢查結(jié)果顯示，5例患者出現(xiàn)主動脈周圍半月型低密度帶圍繞或雙腔征。MRI結(jié)果顯示，3例患者雙腔間內(nèi)膜帶出現(xiàn)撕裂，可清晰觀察撕裂的長度、范圍。

1.4 急救方法

1.4.1 患者入院后立即開通綠色通道，優(yōu)化急救流程，送入急癥監(jiān)護(hù)病房，在10 min內(nèi)進(jìn)行血壓、心率、尿量、心電圖等嚴(yán)密檢測，并建立靜脈通道早期急癥治療及輔助檢查。

1.4.2 絕對臥床休息減輕疼痛，對于痛感較強(qiáng)烈患者采用嗎啡5～10 mg靜脈滴注或者杜冷丁 50～100 mg肌內(nèi)注射進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.4.3 迅速控制血壓及心率，血壓過高者靜脈滴注硝酸甘油或肌內(nèi)注射烏拉地爾將收縮壓降至＜100～120 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)；為維持收縮壓適當(dāng)給予多巴胺治療，保證收縮壓維持在100～ 110 mm Hg，使心、腦、腎臟等重要臟器灌注維持正常。服用倍他樂克 50 mg減慢心率至60～70次/min。

1.4.4 對患者的其他并發(fā)癥進(jìn)行積極綜合治療， 如采用胰島素藥物控制糖尿病患者的血糖、消化道出血患者積極止血等治療。

1.4.5 送相應(yīng)的?？苹蛏霞夅t(yī)院進(jìn)行介入或外科手術(shù)治療。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①患者無胸悶痛等臨床表現(xiàn)；②血壓不超過120/70 mm Hg；③心率不超過70 bpm；④影像學(xué)檢查夾層逐漸吸收消失。滿足以上4個條件為痊愈，滿足前3條標(biāo)準(zhǔn)為好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

經(jīng)早期識別、優(yōu)化急救流程后51例中30痊愈18例好轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進(jìn)行介入或外科手術(shù)治療，死亡3例。

3 討論

主動脈夾層主要指由于一些因素導(dǎo)致患者的主動脈壁內(nèi)膜出現(xiàn)破裂，使得血液進(jìn)入主動脈壁，使患者的血管壁出現(xiàn)分層的現(xiàn)象［2］。主動脈夾層發(fā)生后若不及時救治，48 h死亡率36%～72%，1周內(nèi)死亡率62%～91%［3］，所以早期識別及診斷尤為重要。避免早期誤診，主動脈夾層引發(fā)的癥狀較復(fù)雜,發(fā)病急促、病情危險(xiǎn)，出現(xiàn)誤診的情況較多，死亡率高［4］,對于不明原因的胸腹部、腰背部疼痛的患者，要提高警惕,思維開闊，優(yōu)化流程早期識別、謹(jǐn)慎處理，及時完善相關(guān)輔助檢查避免誤診。

開通綠色通道縮短就診時間及急救時間。減少患者接診及急救處置時間，減少輔助檢查等候時間。在患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，醫(yī)護(hù)人員攜帶急救設(shè)備及藥物陪同觀察，對患者的心率、血壓進(jìn)行檢查預(yù)防意外出現(xiàn)。

主動脈夾層治療要盡早及時，從而提高患者的治愈率。主動脈夾層的治療，主要是防止主動脈夾層的擴(kuò)展，因?yàn)槠渲旅牟l(fā)癥并非是夾層擴(kuò)展本身，而是夾層擴(kuò)展所造成的后果。對任何懷疑或確診為主動脈夾層的患者，應(yīng)立即采取適當(dāng)?shù)闹委煟懈叨葢岩蔀橹鲃用}夾層的患者均應(yīng)立即收入急癥監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等。早期減輕疼痛，及時把收縮壓降至100～110 mm Hg或降至能足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平。同時,無論是否有收縮期高血壓或疼痛均應(yīng)給予β-阻滯劑，使心率控制在60～75 bpm，有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展。

［1］ 胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)高級教程.北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:452-456.

［2］ 朱立勛，丁冀.主動脈夾層致腦、脊髓缺血1例報(bào)告.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25(5):357-358.

［3］ 胡盛壽.心胸外科學(xué)高級教程.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012: 205-212.

［4］ 張淑俠，林衛(wèi)紅.以截癱起病的主動脈夾層動脈瘤1例報(bào)告.中國民族民間醫(yī)藥，2012，21(21):125.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.135

2015-07-02］

635100 四川省大竹縣人民醫(yī)院