劉任紅

難辨認(rèn)手癬15例診治體會

劉任紅

目的 探討難辨認(rèn)手癬的臨床特點、形成原因以及治療方式，減少誤診誤治，達(dá)到根治。方法 15例誤診為其他疾病的難辨認(rèn)手癬患者，詳細(xì)詢問病史以及做真菌直接鏡檢檢查確診。結(jié)果 15例病例經(jīng)?？茩z查并行皮損真菌學(xué)涂片檢查陽性，確診為手癬，經(jīng)口服、外用特比萘芬治愈。結(jié)論 難辨認(rèn)手癬患者有一定職業(yè)特性，皮損表現(xiàn)呈多形性和不典型性，詳細(xì)詢問病史及查體，及時行真菌檢查可避免誤診，并選擇患者易于接受的治療方式。

難辨認(rèn)癬；手癬；誤診

手癬是發(fā)在手掌部位的皮膚淺部癬菌病，常波及手腕,可分水皰型、間擦糜爛型、鱗屑角化型。尤其是鱗屑角化型手癬，皮疹邊界不清，缺乏皮膚癬菌病的典型臨床表現(xiàn)，易與手部其他皮膚病混淆，從而難以辨認(rèn)，容易誤診而無法治愈。故作者將2009～2014年外院誤診的難辨認(rèn)手癬15 例診治體會分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例誤診為其他疾病的難辨認(rèn)手癬患者中男11例，女4例，年齡8～58歲，平均年齡32.8歲。病程3個月～15年。職業(yè)分別為農(nóng)民6例，建筑行業(yè)3例，學(xué)生2例,干部1例，家務(wù)2例，待業(yè)1例。文化程度小學(xué)1例，初中8例,高中4例，本科2例。有瘙癢癥狀9例，無癥狀6例。單純手部皮膚干燥脫屑粗糙增厚7例，有紅斑丘疹6例，單純水皰2例，合并有甲真菌病3例，手足癬并發(fā)1例。手掌病變7例,手背部8例，指縫部位的4例。雙手均有病變6例，單手9例。無頭癬、股癬、花斑癬、外陰黏膜真菌病及其他體癬，亦無其他系統(tǒng)性疾病。

1.2 既往診治情況 所有患者曾在外院誤診為慢性濕疹、接觸性皮炎、掌角皮癥、汗皰疹、掌膿皰病、過敏性皮炎、神經(jīng)性皮炎、扁平苔癬等。就診前均有治療史：口服多種中西藥、外用藥、浸泡中草藥，甚至合谷穴打封閉注射激素類藥物等，還有部分患者一直未有明確診斷。

1.3 診斷依據(jù) 仔細(xì)詢問發(fā)病及治療經(jīng)過，注意區(qū)分皮膚癬菌病與其他皮膚病，在皮損部位多點取皮屑做真菌直接鏡檢。取損害邊緣鱗屑或水皰壁用10%氫氧化鉀作載浮液制片,顯微鏡下看到有分隔和分支的透明菌絲或關(guān)節(jié)孢子即為陽性確診［1］?？拐婢委熀蟀Y狀、皮損消退則進(jìn)一步支持診斷成立。

1.4 治療方法 所有患者常規(guī)化驗血常規(guī)、肝、腎功能示正常后，予口服抗真菌藥治療。特比萘芬片250 mg/d，療程15～30 d，合并指趾甲真菌病則療程60～90 d。12歲以下少兒按公斤體重計算劑量。聯(lián)合外用特比萘芬乳膏，2次/d，療程2～6周，并在皮疹消退后鞏固外用藥1～2周。每周患者復(fù)診時觀察皮損變化。治療過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

療程結(jié)束后觀察15例患者皮損均消退治愈，再隨診1月未見復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 誤診原因分析

3.1.1 職業(yè)特點 本組患者以農(nóng)民、建筑工人占大多數(shù),具有職業(yè)特點，因工作中雙手經(jīng)常接觸到化肥、農(nóng)藥、水泥、石灰等各種物質(zhì)較多，易因外傷、理化因素等導(dǎo)致雙手皮膚屏障功能破壞而感染病菌。王楷等［2］調(diào)查發(fā)現(xiàn)手癬易發(fā)生在體力勞動者，發(fā)病率高的職業(yè)依次是餐飲業(yè)、工人、家務(wù),推測與長期浸水或者接觸洗滌用品、溶劑，皮膚表面屏障受損從而導(dǎo)致真菌浸入感染有關(guān)，還認(rèn)為內(nèi)科疾病并非手癬發(fā)病的主要易感因素。

3.1.2 疾病診斷方面 非專科醫(yī)生沒有皮膚癬菌病的基本認(rèn)識，診斷錯誤，患者盲目用藥使病變反復(fù)治療不愈而使之失去原有特征。所以在臨床工作中應(yīng)意識到手癬特殊表現(xiàn)形態(tài)，對不典型皮損，尤其是按照手部濕疹抗過敏、激索治療效果不佳者，甚至加重則更應(yīng)提高警惕，及時做真菌學(xué)檢查以減少誤診誤治。1968年Lve等［3］提出難辨認(rèn)癬，認(rèn)為難辨認(rèn)癬在面部可表現(xiàn)為盤狀紅斑狼瘡樣、濕疹樣、酒糟鼻樣,在肢體可表現(xiàn)為膿皰病樣、濕疹樣。較少見的類似銀屑病、紫癜、脂溢性皮炎和扁平苔蘚。難辨認(rèn)癬最常見的原因為使用激素［3,4］。外用糖皮質(zhì)激素等藥可降低皮膚局部的免疫力,抑制炎癥反應(yīng)，使皮損不典型，邊界不清，成為難辨認(rèn)癬或激素修飾癬［5］。盲目使用激素和不規(guī)范用藥應(yīng)是形成本病表現(xiàn)的主要因素［6-8］。本組患者手癬之所以誤診，也與上述原因?qū)е码y以辨認(rèn)有關(guān)。

3.2 誤治原因分析

3.2.1 缺乏規(guī)范治療 很多患者在手部發(fā)生病變后會先自行外用藥，尤其是皮質(zhì)激素類藥膏，也有很多的非?？漆t(yī)生在沒有進(jìn)行真菌學(xué)檢查確診情況下，指導(dǎo)用藥有誤。就算使用抗真菌藥膏但是雙手經(jīng)常洗滌，外用膏藥在病灶部位作用時間不長，療程不夠。

3.2.2 治療依從性不好 在實際工作中也發(fā)現(xiàn)部分患者依從性較差，即使得到正確診斷，僅憑外用藥癥狀控制后即停藥，所以治療不夠徹底。張建平等［9］研究中發(fā)現(xiàn)，從患者依從性與臨床療效結(jié)果來看，最好是股癬，其次花斑癬、手癬、足癬，依從性良好者和依從性不良者治愈率有顯著性差異。為提高療效，醫(yī)生在選擇治療方案時應(yīng)綜合各種影響因素以制定易被患者所接受的治療方案，對患者做更多更細(xì)致宣傳教育。

綜上所述，本組患者經(jīng)皮損真菌直接鏡檢陽性確診后,首選采用口服抗真菌藥，配合外用抗真菌膏藥足量足療程治療，效果滿意，雖有病程長達(dá)15年者，也都能治愈。

［1］ 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會.中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會真菌學(xué)組.手癬和足癬的診療指南中國真菌學(xué)雜志，2010，7(2):109-110.

［2］ 王楷，張凌凌.石景山地區(qū)手癬患者發(fā)病情況及致病菌調(diào)查.中國真菌學(xué)雜志，2012，7(5):297-298.

［3］ Lve FA，Marks R.Tinea incogni to.Br Med J，1968，3(5611):149-152.

［4］ Romano C，Maritati E，Cianni C.Tinea incognito in Italy: a 15-year survey.Mycoses，2006，49(5):383-387.

［5］ 冉玉平，代亞玲，李薇，等.疑似紅斑狼瘡的面部難辨認(rèn)癬1例.中國真菌學(xué)雜志，2006，1(3):158-160.

［6］ 范平.難辨認(rèn)癬誤診93例分析.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(8): 1764.

［7］ 王婷婷，張清穎，王琳.泛發(fā)性難辨認(rèn)癬誤診一例分析.臨床誤診誤治，2012，25(11):35-36.

［8］ 呂莎，徐徉，李福秋.面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎伴難辨認(rèn)癬1例.中國真菌學(xué)雜志，2012，7(1):37-38.

［9］ 張建平，楊秋艷，周宗立，等.淺部真菌病患者生活質(zhì)量評價及治療的依從性.中國真菌學(xué)雜志，2012，7(1):37-38.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.123

2015-06-09］

543002 廣西梧州市紅十字會醫(yī)院皮膚科