孫慧靈

心房顫動合并冠心病并發(fā)腦栓塞臨床分析

孫慧靈

目的 調查心房顫動合并冠心病患者的抗栓治療現狀，并分析原因。方法 心房顫動合并冠心病并發(fā)腦栓塞患者20例，對其臨床資料及治療進行回顧性分析。結果 20例患者6個月內均有住院或門診就診史，19例患者發(fā)病前采用單藥或二聯抗血小板治療；1例患者曾使用華法林，后自行停用。結論 心房顫動合并冠心病患者的抗栓治療現狀不容樂觀；加強患者的健康教育，制定及落實合理的抗栓方案，對減少栓塞性疾病的發(fā)生具有重要的臨床意義。

心房顫動；冠心?。豢顾ㄖ委?/p>

隨著人口老齡化，心房顫動的發(fā)病率不斷增加，而我國冠心病患病率在過去10年中亦上升了5倍。冠心病與心房顫動均為常見心血管疾病，臨床上約有35%的心房顫動患者合并有冠心病［1］。對于心房顫動合并冠心病患者如何合理選擇抗栓治療，本文回顧調查2012年8月～2014年4月本院收治的心房顫動合并冠心病并發(fā)腦栓塞患者20例，對其臨床資料進行分析總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年8月～2014年4月本院收治的心房顫動合并冠心病并發(fā)腦栓塞患者20例，男12例,女8例。年齡60～81歲，平均年齡70.6歲。其中陣發(fā)性房顫6例。

1.2 輔助檢查及診斷依據 20例患者入院時行腦CT平掃、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、血脂、血糖、肝功、凝血功能及D-二聚體檢查，入院后7 d內持續(xù)心電監(jiān)護。心源性腦栓塞診斷標準［2］：①突發(fā)神經功能障礙并迅速達到癥狀最高峰；②有栓塞來源的心臟病，經心臟聽診、心電圖、動態(tài)心電圖及超聲心動等證實；③頭CT檢查顯示梗死灶。冠心病診斷：所有患者既往均行冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA證實冠狀動脈有＞50%狹窄。陣發(fā)性心房顫動標準［3］：7 d內自行轉復為竇性心律者，一般持續(xù)時間＜48 h，但反復發(fā)作；動態(tài)心電圖上心房顫動持續(xù)30 s以上為一次心房顫動發(fā)作。將這些患者的危險因素、抗栓藥物治療進行匯總分析。

2 結果

2.1 既往史 高血壓15例，卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 2例，糖尿病8例。

2.2 臨床資料 9例患者冠狀動脈內植入支架，其中2例植入支架未滿1年，入院前抗栓治療均選擇抗血小板栓治療。17例患者1～6個月內有住院史，20例患者6個月內均有1次或多次門診就診史。11例患者前次住院在心血管科，6例當時診斷為不穩(wěn)定心絞痛，1例因“急性心肌梗死”住院,出院時選擇二聯抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷)；2例因血壓波動住院，出院時1例服用華法林，1例服用阿司匹林。2例因“體檢”住院，服用單藥阿司匹林。4例患者前次住院在神經內科，2例診為TIA，出院服用阿司匹林+氯吡格雷；2例因“頭暈”住院，預防性輸液，1例服阿司匹林，1例服氯吡格雷。2例因“糖尿病、糖尿病腎病”住內分泌科，均給予阿司匹林抗血小板治療。

2.3 輔助檢查 血糖升高者8例(8.4～16.2 mmol/L)。4例入院時心電圖(ECG)診斷為心房顫動，48 h內均轉復為竇性心律。2例入院時為竇性心律，但心電監(jiān)護和動態(tài)心電圖均發(fā)現有陣發(fā)性心房顫動。經胸超聲心動圖檢查均無瓣膜病變,左房擴大5例，均有左室舒張功能減退，均未發(fā)現附壁血栓。

3 討論

心房顫動是臨床上常見的心律失常之一。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是最常見的冠狀動脈疾病，病變基礎是冠狀動脈粥樣斑塊形成，斑塊破裂及繼發(fā)血栓形成導致急性冠狀動脈事件。心房顫動是最常見的心律失常，而心房血栓形成和脫落導致卒中是心房顫動主要并發(fā)癥之一。所以,二者的治療均強調抗栓的重要性，但側重點不一樣，冠心病的抗栓側重于抗血小板治療，而心房顫動的抗栓以抗凝為主。但臨床上約有1/3的心房顫動患者合并冠心病，有時如何平衡血栓與出血風險，選擇合適的抗栓治療，使臨床醫(yī)師很糾結。本研究20例患者，CHA2DS2-VASc評分均≥2分，是抗凝治療的強適應證，但患者均以抗血小板治療為主，探其原因如下：①懼怕出血。特別患者合并急性冠狀動脈綜合征或近一年有支架植入情況，需要雙聯抗血小板已成共識，若加用華林法，可能導致出血風險增加，醫(yī)生及患者均有顧慮,所以求其次而選擇雙聯抗血小板治療。②各專業(yè)醫(yī)生對相關指南的知曉程度有差異。本研究20例患者住院前均有就診史,既往患急性冠狀動脈綜合征，植入支架，采用雙聯抗血小板,如今病情穩(wěn)定，應以抗凝為主，但醫(yī)生并未根據患者的病情重新評估抗栓治療，多是延用以往的抗栓方案。③因患者經濟、行動不便等原因無法堅持檢測國際標準化比率(INR)，從而無法保證安全性，所以患者拒絕服用華法林或醫(yī)生不愿處方華法林。④患者不理解抗凝重要性，且主觀意愿強，所以服藥依從性差。本研究1例患者出院后怕麻煩，自行停用華法林。⑤不良反應：本研究1例患者既往服用華法林有血尿史。由于以上原因可能使合并冠心病的心房顫動患者的抗凝治療比率更低，所面臨的栓塞風險更大。因此要改變這種現狀。降低心房顫動的致殘率，需要醫(yī)務人員及患者的共同努力，對于心房顫動合并冠心病的患者，首先進行血栓危險評估，根據相關指南及專家共識，按評分選擇合理的抗栓治療。本文患者CHA2DS2-VASc評分≥2分，應抗凝治療。穩(wěn)定型冠心病患者單純應用華法林治療；急性冠狀動脈綜合征或冠狀動脈植入支架，先進行三聯抗栓治療(阿司匹林+氯吡格雷+華法林)3～6個月，之后給予華法林加氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(100 mg/d)，12個月后單獨應用華法林。其次醫(yī)生要樹立信心，打消顧慮，只有這樣患者才能消除顧慮，遵從醫(yī)囑。使患者清楚口服抗凝藥是目前預防心房顫動血栓栓塞并發(fā)癥最有效的方法，調整劑量的華法林可使卒中的相對危險降低64%，療效優(yōu)于單用或雙聯抗血小板治療［4］。高出血風險的患者往往也是栓塞風險高的患者，能從抗栓治療中獲得更大的收益。但是消除顧慮不等于放松警惕，對每一位患者進行出血危險評估，可積極控制危險因素如降壓、戒酒、改善肝腎功能，有較高消化道出血可能的用質子泵抑制劑等。華法林食物或藥物的相互作用大，因此要定期監(jiān)測INR值。那些需要三聯抗栓治療或華法林加一種抗血小板藥的二聯抗栓治療的患者，INR值控制在2.0～2.5，治療合理且安全性更好。再者有效的宣教是至關重要的，要讓患者明白心房顫動的危害，抗凝治療的重要性及必要性，爭取患者的配合，否則再好的治療無法落實也是無用的。專業(yè)醫(yī)師定期隨訪，也是提高患者服藥依從性的關鍵，不但能督促患者按時服藥，定期檢測，杜絕患者盲從，而且能及時發(fā)現隱患，根據病情調整方案。另外本文中有6例為陣發(fā)性心房顫動患者，其中1例為再次腦卒中，提示陣發(fā)性心房顫動的危害不亞于持續(xù)性心房顫動，甚至因為它較隱匿，不易被發(fā)現，因此更容易被忽視，可能相對的栓塞風險更大，指南建議抗凝治療等同于持續(xù)心房顫動。

總之，心房顫動合并冠心病等諸如此類的特殊情況，抗栓治療往往讓臨床醫(yī)生處于兩難境地。盡管這樣，臨床醫(yī)生有責任權衡患者的出血和栓塞風險，根據現有指南和共識制定合理的抗栓方案。對于那些不能服用華法林或陣發(fā)性心房顫動的患者，可提出合理建議如考慮射頻消融術，也期待新型抗凝藥物在研究中的良好表現。

［1］ Ansell J，Hirsh J，Poller L，et al.The pharmacology and management of the vitaminK antagonists: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy.Chest，2004，126(Suppl): 204-233.

［2］ 中華神經科學會，中華神經外科學會.腦血管疾病分類及診斷要點.中華神經科雜志，1996，29(6):376.

［3］ Fuster V，Rydrn LE，Asinger RW，et al.ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:excutive summery:a report of Ameri can College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with atrial fibrillation) develop in coilaboration with the North American Society of Picing and Electrophysiology.Circulation，2001，104(17):2118-2150.

［4］ 馬長生.心房顫動抗凝治療誤區(qū).中國實用內科雜志，2012，32(10):729-733.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.120

2015-05-08］

450007 鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院心血管內三科