高 樂 黃達(dá)軍 張 棠 何國(guó)歡

急診冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中再灌注心律失常的臨床分析

高 樂 黃達(dá)軍 張 棠 何國(guó)歡

目的 研究急診冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中再灌注心律失常的發(fā)生特點(diǎn)，以便預(yù)防患者術(shù)中心律失常發(fā)生及早期處理，改善患者預(yù)后水平。方法 132例心肌梗死患者行急診冠狀動(dòng)脈介入治療,觀察其再灌注心律失常的發(fā)生率、發(fā)生特點(diǎn)。結(jié)果 132例患者中56例術(shù)中出現(xiàn)心律失常，其中左前降支30例，左回旋支6例，右冠狀動(dòng)脈20例。胸痛開始至球囊擴(kuò)張時(shí)間＜3 h心律失常發(fā)生率顯著高于＞3 h的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；緩慢型心律失常中梗死相關(guān)動(dòng)脈為右冠狀動(dòng)脈患者心律失常發(fā)生率顯著高于梗死相關(guān)動(dòng)脈為左回旋支患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；快速型心律失常中梗死相關(guān)動(dòng)脈為左前降支患者心律失常發(fā)生率顯著高于梗死相關(guān)動(dòng)脈為右冠狀動(dòng)脈患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 急診冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生率同開通閉塞血管的時(shí)間具有直接關(guān)系。前降支梗死發(fā)生的心律失常主要以快速心律失常為主，右冠狀動(dòng)脈梗死發(fā)生的心律失常主要以緩慢型心律失常為主。

急診冠狀動(dòng)脈介入治療；再灌注心律失常；心律失常類型

急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)作為治療急性心肌梗死的最主要手段，通過器械快速將梗死的相關(guān)血管打通，恢復(fù)心肌細(xì)胞灌注，減少心肌細(xì)胞壞死，降低患者死亡率。在開通血管后由于心肌細(xì)胞的電活動(dòng)不穩(wěn)定性，在對(duì)患者梗死相關(guān)血管進(jìn)行打通時(shí)面臨再灌注心律失常問題，在一定程度上影響患者治療效果［1］。本文為進(jìn)一步了解急診冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)再灌注心律失常的發(fā)生特點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院132例急性心肌梗死患者，男87例，女45例；年齡35～68歲，平均年齡(50.14±10.03)歲；54例為左前降支梗死，36例為左回旋支梗死，42例為右冠狀動(dòng)脈梗死。

1.2 方法 所有患者術(shù)前行心電圖+電解質(zhì)+腎功能+凝血常規(guī)等常規(guī)檢查，出現(xiàn)電解質(zhì)異常的患者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)糾正。并且患者嚼服300 mg阿司匹林、300 mg氯吡格雷、40 mg阿托伐他汀鈣。手術(shù)時(shí)間door to ball＜90 min，大部分患者行支架植入術(shù)治療，術(shù)后造影所有罪犯血管恢復(fù)血流分級(jí)(TIMI)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后心律失常發(fā)生率及同梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)間之間的關(guān)系、急性心肌梗死患者梗死相關(guān)動(dòng)脈同心律失常發(fā)生類型之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中心律失常發(fā)生率及同梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)間之間的關(guān)系 本次研究選取患者中，56例患者出現(xiàn)心律失常，占42.42%(56/132)，其中，梗死相關(guān)動(dòng)脈為左前降支30例，占53.57%(30/56)；梗死相關(guān)動(dòng)脈為左回旋支6例,占10.71%(6/56)；梗死相關(guān)動(dòng)脈為右冠狀動(dòng)脈20例，占35.71%(20/56)。分析患者術(shù)中心律失常發(fā)生率，梗死相關(guān)動(dòng)脈為左前降支患者心律失常發(fā)生率最高，梗死相關(guān)動(dòng)脈為左回旋支患者心律失常發(fā)生率最低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。39例心律失常出現(xiàn)在開始發(fā)表至開通罪犯血管時(shí)間＜3 h，17例心律失常出現(xiàn)在梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)間＞3 h，因此，梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)間＜3 h心律失常發(fā)生率顯著高于梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)間＞3 h的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 急性心肌梗死患者梗死相關(guān)動(dòng)脈同心律失常發(fā)生之間的關(guān)系 緩慢型心律失常共17例，1例梗死相關(guān)動(dòng)脈為左前降支，占5.9%(1/17)，2例為左回旋支，占11.8%(2/17)，14例為右冠狀動(dòng)脈，占82.4%(14/17)。右冠狀動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)心律失常以緩慢型為主，在緩慢型心律失常中梗死相關(guān)動(dòng)脈為右冠狀動(dòng)脈患者心律失常發(fā)生率顯著高于左回旋支和左前降支患者的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在快速型心律失常中，29例梗死相關(guān)動(dòng)脈為左前降支，占74.4%(29/39)，4例梗死相關(guān)動(dòng)脈為左回旋支，占10.3%(4/39)，6例梗死相關(guān)動(dòng)脈為右冠狀動(dòng)脈，占15.4%(6/39)?？焖傩托穆墒СＶ泄Ｋ老嚓P(guān)動(dòng)脈為左前降支患者心律失常發(fā)生率顯著高于左回旋支和右冠狀動(dòng)脈患者的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

臨床上，再灌注心律失常為冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成后自溶或藥物溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)等使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通和冠狀動(dòng)脈痙攣的緩解等恢復(fù)心肌再灌注產(chǎn)生的心律失常［2］。再灌注心律失常出現(xiàn)，目前認(rèn)為同氧自由基爆發(fā)量的增加、心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、細(xì)胞內(nèi)鉀離子丟失和快速不均勻恢復(fù)導(dǎo)致缺血區(qū)域的膜電位水平降低、0相除極速率減慢、動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)、傳導(dǎo)減慢有關(guān)，加上舒張期損傷電流存在，易發(fā)生折返激動(dòng)而觸發(fā)心律失常。心肌缺血后，超負(fù)荷水鈉、鈣離子大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫和鈣離子超載，肌原纖維斷裂，線粒體腫脹，細(xì)胞內(nèi)ATP合成減少，Naa-k+-ATP泵功能下降，排鈉轉(zhuǎn)鉀能力減低，使膜電位恢復(fù)水平下降，使異位起搏點(diǎn)的自律性增高，急性缺血時(shí)浦肯野纖維和心肌細(xì)胞自律性增高引起快速型心律失常。而心臟下壁和后壁的心肌分布較多壓力感受器，再灌注損傷導(dǎo)致心肌下壁水腫，刺激壓力感受器，反射性使迷走神經(jīng)興奮，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)，同時(shí)由于冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，房室結(jié)供血主要為房室結(jié)動(dòng)脈，約占其供血90%以上，一旦血流中止，易引起房室結(jié)傳導(dǎo)功能障礙，出現(xiàn)緩慢性心律失常。

本次研究中，患者左冠狀動(dòng)脈再灌注時(shí)產(chǎn)生的心律失常主要為快速型，右冠狀動(dòng)脈在灌注時(shí)產(chǎn)生的心律失常主要為緩慢型。前壁急性心肌梗死的心律失常主要是快速型。如果單源性室性早搏，可先觀察為主，無需藥物干預(yù)，如果長(zhǎng)時(shí)間室速，可先靜脈使用利多卡因或胺碘酮維持，目前不主張預(yù)防性使用。如仍無法轉(zhuǎn)復(fù)，可用同步直流電復(fù)律使室性心動(dòng)過速終止，對(duì)出現(xiàn)影響血流動(dòng)力學(xué)的持續(xù)性室速和室顫患者，可直接通過電除顫進(jìn)行除顫治療。對(duì)于緩慢型心律失常,一般可先阿托品靜脈注射觀察，如無法恢復(fù)正常的傳導(dǎo)時(shí)可先行臨時(shí)起搏器植入術(shù)，觀察14 d后，仍無法恢復(fù)正常傳導(dǎo)者，可行永久起搏器植入，從而達(dá)到改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。冠狀動(dòng)脈在3 h之內(nèi)開通的患者發(fā)生再灌注心律失常發(fā)生率顯著高于＞3 h的。心肌缺血時(shí)間長(zhǎng)短為心律失常易損性決定因素，伴隨缺血時(shí)間延長(zhǎng)心律失常發(fā)生率逐步升高，到峰值后隨缺血時(shí)間延長(zhǎng)心律失常發(fā)生率下降，也可能不會(huì)出現(xiàn)心律失常。缺血時(shí)間過長(zhǎng)心肌細(xì)胞大量死亡喪失電活動(dòng)等有關(guān)［3］。本次研究中，死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)間＜3 h心律失常發(fā)生率顯著高于梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)間＞3 h的。

綜上所述，在通過急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)對(duì)急性心肌梗死患者治療時(shí)應(yīng)做好相應(yīng)搶救準(zhǔn)備工作，避免出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，減少再灌注損傷給患者帶來的危害，同時(shí)，減少惡性心臟事件發(fā)生率，減少手術(shù)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

［1］ 吳炎.急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中再灌注心律失常的臨床分析.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(13):188-190.

［2］ 鐘雪蓮，邢鳳梅 ，唐小梅.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中再灌注心律失常的分析與急救護(hù)理.華西醫(yī)學(xué)，2012，27(12): 1881-1883.

［3］ 薛偉珍，楊麗峰，馬登峰，等.急性心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中再灌注心律失常臨床分析.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8(9):1140-1141.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.054

2015-05-14］

543000 廣西梧州市工人醫(yī)院心內(nèi)科