李 勇

關(guān)節(jié)鏡下空心釘內(nèi)固定治療青少年ACL下止點撕脫骨折

李 勇

目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡下空心釘內(nèi)復(fù)位固定治療青少年前交叉韌帶(ACL)下止點撕脫骨折的手術(shù)方法和療效。方法 對17例青少年前交叉韌帶(ACL)脛骨止點撕脫骨折均采用關(guān)節(jié)鏡下前外側(cè)入路單或雙枚空心釘內(nèi)固定。結(jié)果 17例均獲隨訪3～12個月 X線片示骨折復(fù)位滿意，均骨性愈合，功能滿意末次隨訪時Lysholm評分 92～100分，平均 96.7 分。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡下單或雙枚空心釘內(nèi)固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折技術(shù)具有微創(chuàng)便捷固定可靠的優(yōu)點，值得推廣。

脛骨止點撕脫骨折；關(guān)節(jié)鏡技術(shù)；空心釘內(nèi)固定

ACL脛骨下止點撕脫骨折為特殊類型的ACL損傷，較韌帶實質(zhì)部斷裂的發(fā)生率為低。青少年ACL脛骨附著部在韌帶撕裂前發(fā)生撕脫，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。先行關(guān)節(jié)鏡探查,處理合并損傷，復(fù)位后予以空心釘內(nèi)固定相對于以往切開復(fù)位內(nèi)固定損傷小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，更符合微創(chuàng)概念［2,3］。臨床報道17例效果滿意。作者自 2011年6月～2014年4月采用關(guān)節(jié)鏡下空心釘復(fù)位內(nèi)固定治療17例ACL脛骨下止點撕脫骨折，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例患者中男12例，女5例。年齡13～27歲，平均年齡21.5歲。急性損傷15例，陳舊性損傷 2例。其中單純 ACL下止點撕脫骨折12例，合并半月板或脛骨平臺軟骨損傷5例，13例術(shù)前合并關(guān)節(jié)腫脹或疼痛，ADT和Lachmann 試驗呈陽性。骨折按 Meyers-Mckeever-Zaricnyi 分類［4］：Ⅲ型 13例，Ⅳ型 4 例。急性損傷 2～6 d 患肢腫脹消退后手術(shù)，手術(shù)時間 40～70 min。陳舊ACL撕脫骨折損傷至手術(shù)時間 2～5個月，平均 2.6個月。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻，患肢驅(qū)血壓力在260～280 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。生理鹽水灌注，采用膝關(guān)節(jié)髕旁高位前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路。依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)溝、髕股關(guān)節(jié)及內(nèi)側(cè)間室等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。先處理關(guān)節(jié)合并損傷。本組6例合并內(nèi)或外側(cè)半月板撕裂先行半月板修整術(shù)。術(shù)中探及ACL下止點骨折塊。常見為骨塊上移，翹起。新鮮骨折塊可見滲血。陳舊性骨折則需小刮匙或等離子清理斷端增生組織。加深骨床，用刨削器和髓核鉗清理出骨床中的凝血塊和松質(zhì)骨碎屑。直至松質(zhì)骨裸露并呈新鮮滲血。屈膝100°。高位髕旁側(cè)方入路，探針復(fù)位撕脫骨塊，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下確定骨折無移位，屈膝100°，與關(guān)節(jié)軟骨面約45°打入導(dǎo)針，鏡下及C型臂透視滿意，經(jīng)皮沿導(dǎo)針置入中空鉆頭鉆透軟骨及骨皮質(zhì),攻絲器攻絲，據(jù)透視下導(dǎo)針長度擰入適宜空心釘固定。再次C 型臂透視定位。注意選用適當(dāng)螺釘長度，一般24～28 mm,另穿針角度可以偏大，指向平臺后緣。避免貫穿脛骨近端骨骺線，影響骨骼發(fā)育。此類損傷大多合并ACL挫傷甚至部分?jǐn)嗔?，可予撕脫骨塊復(fù)位稍有下沉，保證骨塊-骨床充分接觸情況下恢復(fù)韌帶的緊張度，避免ACL術(shù)后松弛及骨塊失穩(wěn)。個別患者撕脫骨塊較大或多塊采用單枚空心釘不能有效固定?？杉佑?1枚空心釘固定.固定完畢檢查伸膝時是否撞擊髁間窩。ADT檢查ACL張力以及骨折塊穩(wěn)定性。沖洗關(guān)節(jié)?？p合刀口，棉墊加壓包扎。石膏托伸直位外固定。

1.3 術(shù)后處理 麻醉恢復(fù)后即行踝泵鍛煉，術(shù)后第2天即行股四頭肌等長收縮。鼓勵患者盡可能將患肢 30°位抬高,近可能時間堅持。4周后撤除石膏托始行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉。并逐步增加膝關(guān)節(jié)屈曲活動度。參照ACL重建后的康復(fù)方法,開始各種靈活性訓(xùn)練。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用 SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

17例均獲得隨訪3～12個月，平均隨訪 9.5個月。所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)未出現(xiàn)前向不穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)屈伸范圍恢復(fù)正常。無關(guān)節(jié)彈響或交鎖，無明顯關(guān)節(jié)疼痛及腫脹。沒有發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染及神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)僵硬、髁間撞擊征等并發(fā)癥。ADT以及Lachman試驗均呈陰性。術(shù)前 Lysholm評分為41～83分，平均67.02分。術(shù)后提高至90～100分，平均98.2分。經(jīng)t檢驗分析，手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能有明確改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.4618，P=0.0000)。

3 討論

ACL下止點撕脫骨折為一種特殊類型的ACL損傷，較韌帶斷裂的發(fā)生率低，常由較小應(yīng)力引起。最常發(fā)生在兒童和青少年。早期及時恰當(dāng)?shù)闹委熌茌^好地恢復(fù)ACL的穩(wěn)定關(guān)節(jié)。反之，則會引發(fā)關(guān)節(jié)失穩(wěn)或致骨塊畸形愈合，發(fā)生髁間窩撞擊而致伸直受限。后期只能通過ACL重建或髁間窩擴大成形除等手術(shù)方法予以矯治。如發(fā)生嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎則只能行關(guān)節(jié)置換。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷能夠在鏡下完成檢查同時予以修復(fù)。手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快,效果良好。術(shù)前通過查體及影像學(xué)檢查明確 ACL下止點撕脫骨折，適宜內(nèi)固定，采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和空心釘加壓，亦可獲得滿意效果。進行關(guān)節(jié)鏡下ACL下止點撕脫骨折復(fù)位手術(shù)成功的必要條件是豐富的基本理論知識及熟練的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)［5］。ACL下止點撕脫骨折既往的主要固定方式包括克氏針、張力帶鋼絲或不可吸收縫線捆扎固定，這些方法雖然都能夠固定骨塊，但也存在一些問題。單純克氏針固定不能控制撕脫骨塊的旋轉(zhuǎn)，采用鋼絲固定如果早期活動有可能引起切割骨塊和軸向不穩(wěn)，從而引起骨折愈合不良導(dǎo)致 ACL松弛、鋼絲斷裂等。采用縫線固定的方法主要是不確切，因為縫線固定采用橫跨骨塊將其拉向脛骨骨床，如果骨塊較小，定位過于靠前，有固定松脫可能，當(dāng)縫線過于靠后可能出現(xiàn)骨塊前緣翹起而致發(fā)生髁間窩撞擊,骨塊較小或者粉碎則難以進行固定［6］。而空心釘使用正確且骨質(zhì)良好時，由于固定可靠，術(shù)后能夠早期進行功能練,有利于膝關(guān)節(jié)功能更全面的恢復(fù)。

根據(jù)AO原則：內(nèi)固定方向與骨折線垂直打入即可得到最大穩(wěn)定。但由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)髕旁切口的局限性，很難以最佳角度固定。有報道稱通過對以45°空心釘與張力帶鋼絲固定生物力學(xué)比對研究發(fā)現(xiàn)， 生物力學(xué)性能明顯優(yōu)于后者，且不需在關(guān)節(jié)腔內(nèi)反復(fù)穿繞，減少手術(shù)時間和止血帶使用時間。在手術(shù)固定過程中，置入空心釘應(yīng)避免穿過脛骨近端骨骺線,損傷生長中心，導(dǎo)致脛骨局部發(fā)育停滯。檢查復(fù)位后韌帶的松弛度。如果韌帶松弛，表明韌帶有部分損傷或非彈性改變,可以將脛骨骨床深挖以恢復(fù)韌帶張力。盡管 ACL下止點撕脫骨折使用空心釘固定技術(shù)提供早期功能鍛練的機會，但再堅強的內(nèi)固定也只能早期固定韌帶止點，撕脫骨折的骨性愈合及恰當(dāng)?shù)墓δ苠懢毑趴苫謴?fù)關(guān)節(jié)功能?？招尼斉c骨面之間的微動可能造成螺釘?shù)乃蓜樱⒉皇且驗榱W(xué)上超負(fù)荷或骨質(zhì)受壓產(chǎn)生骨壞死導(dǎo)致的松動，而是安放螺釘時用力不均破壞了骨內(nèi)的螺紋，影響到整個固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性［7］。術(shù)中注意檢查屈伸膝關(guān)節(jié)釘尾與髁間窩是否撞擊，如果骨塊碎裂,可使用墊片以增強固定的穩(wěn)定性。

［1］ Mark D Miller，Brian J Cole.關(guān)節(jié)鏡教程-臨床技術(shù)指南.朱振安，王友主，譯.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:698.

［2］ 朱新輝，劉巍，嚴(yán)建軍.交叉韌帶脛骨止點骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(7):629-630.

［3］ 王洪，孫川，孟春慶，等.關(guān)節(jié)鏡下 Orthocord縫線固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(12):1067-1069.

［4］ Zaricnyi B.Avalsion fracture of the tibia eminence: treatment byopen redaction and pinning.J Bone Joint Surg Am，1977，59(8):1111-1114.

［5］ Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery，resultswith special emphasis on use of a scoring scale.Am J Sports Med，1982，10(3):150-154.

［6］ 趙金忠.膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué).河南:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007:224.

［7］ Ruedi Thomas P，Murphy William M.骨折治療的 AO 原則.第 4版.王滿宜，譯.北京:華夏出版社，2003:161.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.046

2015-01-12］

277100 棗莊市立醫(yī)院骨科