張德清

腹腔鏡膽囊切除術(shù)376例的治療體會

張德清

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的手術(shù)原則、并發(fā)癥的預(yù)防及處理。方法 選取376例膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料，分析手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因，并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施。結(jié)果 患者術(shù)后平均肛門排氣時間13.5 h，術(shù)后平均住院時間3 d及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極低。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，傷口小、恢復(fù)快、住院時間短，值得在臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥

LC目前已成為治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉的主要手段。它區(qū)別于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)針對性差、創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者痛苦大、術(shù)后恢復(fù)不良的問題。LC 具有創(chuàng)口小、基本不留瘢痕、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、出血少、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，迅速被外科醫(yī)師及患者所接受。為熟練掌握LC手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)中、術(shù)后影響LC療效的主要因素。本文選取2012年4月～2015年4月收治的376例膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)總結(jié)治療體會，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 376例膽囊疾病患者男134例，女242例。年齡16～81歲，平均年齡43.5歲。其中慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石310例，膽囊息肉51例，急性和亞急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石15例。合并有高血壓、糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎等疾病74例，曾有腹部手術(shù)史者11例，中轉(zhuǎn)開腹3例,合并闌尾切除5例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前患者均完善相關(guān)檢查，對有合并癥者進(jìn)行必要的治療和控制。常規(guī)臥位全身麻醉插管。采用三孔或四孔法建立人工氣腹。進(jìn)腹后先探查腹腔，再清理膽總管前壁組織，游離膽囊管和膽囊動脈，辨認(rèn)三管關(guān)系，用生物夾夾閉或絲線結(jié)扎膽囊動脈并電凝切斷。距離膽總管0.5～1.0 cm處近端用生物夾夾閉或絲線結(jié)扎，遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉膽囊管后并剪斷，順行或逆行切除膽囊。若術(shù)中有膽囊破損出現(xiàn)膽汁外漏，或術(shù)后可疑出血者給予沖洗后留置引流管觀察24～48 h。

2 結(jié)果

376例患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，順利完成373例，中轉(zhuǎn)開腹3例。1例是術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重，無法分清三管關(guān)系，另1例是術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張明顯，懷疑B超誤診，中轉(zhuǎn)開腹行膽總管探查。第3例是術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜腔廣泛粘連，追問既往有結(jié)核性腹膜炎病史，術(shù)后并發(fā)腸漏。無術(shù)后出血及切口疝的發(fā)生。平均手術(shù)時間45 min，平均肛門排氣時間13.5 h，術(shù)后平均住院時間3 d及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

3 討論

膽囊結(jié)石及膽囊炎、膽囊息肉是膽道外科常見、多發(fā)病,手術(shù)切除膽囊是其主要治療措施。近年來，隨著人們物資、文化、生活水平的不斷改善和提高及微創(chuàng)技術(shù)的高速發(fā)展和日益完善，與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)相比，LC已廣泛應(yīng)用于臨床,成為治療慢性膽囊炎膽囊結(jié)石、膽囊息肉的重要手段，是治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。為了提高LC手術(shù)的治療效果,避免各種并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要［2］。

3.1 LC手術(shù)常見的并發(fā)癥：①腸管或腹內(nèi)臟器損傷；②膽漏；③腹腔出血；④黃疸；⑤膽囊殘株結(jié)石；⑥截孔疝；⑦皮下氣腫，縱隔氣腫；⑧肺栓塞及下肢靜脈血栓；⑨高碳酸血癥；⑩墜積性肺炎。

3.2 LC術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的防治

3.2.1 腸管或腹內(nèi)臟器損傷 主要發(fā)生在建立氣腹或放置Trocar用力過猛或慢性膽囊炎急性發(fā)作的患者，由于炎癥較重，周圍組織粘連緊密，使術(shù)者在分離時誤傷胃十二指腸［3］；手術(shù)操作中使用電勾幅度過大；既往有手術(shù)史或腹腔感染史。預(yù)防：詳細(xì)了解病史，建立氣腹時盡量提高腹壁，對那些慢性膽囊炎急性發(fā)作的患者，術(shù)前給予抗炎治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)炎癥較重、分離困難、手術(shù)難度大者，及時中轉(zhuǎn)開腹；操作電勾時注意手上力度及幅度。

3.2.2 膽漏 膽漏是LC手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要發(fā)生于膽囊管殘端夾子脫落或夾閉不全；肝外膽管或右肝管電熱灼傷；副肝管或迷走膽管損傷；膽總管橫斷或撕裂傷［4］。預(yù)防：正確顯露和處理膽囊三角；早期嚴(yán)格控制適應(yīng)證，適當(dāng)放開中轉(zhuǎn)開腹指征；選用帶扣的生物夾或塑料夾或用絲線雙重結(jié)扎膽囊管；操作過程中避免盲目，顯示清楚解剖結(jié)構(gòu)。

3.2.3 腹腔出血 主要原因是手術(shù)中炎癥較重，解剖層次不清，膽囊動脈結(jié)扎不準(zhǔn)確；膽囊動脈夾脫落；膽囊后動脈術(shù)中未鉗夾，電凝止血后出血暫時停止，術(shù)后患者血壓回升,血痂脫落引起出血［5］；肝緣韌帶、鐮狀韌帶撕裂；戳孔出血等。預(yù)防：LC術(shù)后腹腔出血，除了準(zhǔn)確鉗夾膽囊動脈外，還要注意有無膽囊后動脈，避免撕裂傷，術(shù)畢注意檢查戳孔。

3.2.4 黃疸 LC術(shù)后黃疸也是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常為膽管損傷或膽管炎所致。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，加上解剖層次不清和膽道結(jié)構(gòu)異常是膽道損傷的主要原因。在結(jié)扎膽囊管時，靠近膽總管或夾閉部分膽總管或誤夾膽總管［6］。預(yù)防：在于辨清膽囊管、膽總管及肝總管三者的關(guān)系，避免誤扎。

3.2.5 殘株結(jié)石 常為殘留膽囊管過長或殘留膽囊管內(nèi)尚小結(jié)石所致。預(yù)防：探清膽囊管，選取適宜長度進(jìn)行結(jié)扎,檢查膽囊管內(nèi)是否有小結(jié)石。

3.2.6 截孔疝 主要發(fā)生在臍周及劍突下截孔，原因是截孔較大，取出膽囊后沒有縫合腹直肌前鞘所致。預(yù)防：術(shù)畢縫合腹直肌前鞘和皮膚。

3.2.7 皮下氣腫，縱隔氣腫、肺栓塞、下肢靜脈血栓、高碳酸血癥 發(fā)生原因主要是手術(shù)時間過長或術(shù)中二氧化碳?xì)飧箟毫^高。預(yù)防:主要在于盡可能縮短手術(shù)時間，合理控制氣腹壓力。

3.2.8 墜積性肺炎 主要發(fā)生在老年體弱患者。預(yù)防：術(shù)后鼓勵患者盡量咳嗽排痰，必要時早期霧化吸入，鼓勵早期下床活動。

［1］ 黃志強(qiáng).膽道外科學(xué).濟(jì)南:山東省科學(xué)出版社，1998:2-3.

［2］ 吳建平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006 .

［3］ 朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué).濟(jì)南：山東省科學(xué)技術(shù)出版社，2001:234-270.

［4］ 黃潔夫.腹部外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:610-615.

［5］ 吳酶鑫.實(shí)用外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1032-1033.

［6］ 李洪秀，李航宇，孔凡民.膽囊切除致膽管損傷5例報告.中國實(shí)用外科雜志，2005，25(5):281.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.031

2015-05-29］

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