金 花

延邊朝鮮族自治州結(jié)核性化膿性胸膜炎32例臨床療效分析

金 花

目的 探討結(jié)核性化膿性胸膜炎臨床表現(xiàn)、治療情況。方法 選取32例19～65歲結(jié)核性化膿性胸膜炎患者，進(jìn)行臨床治療分析和治療效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 32例患者住院時(shí)間為21～50 d，平均住院時(shí)間為34 d。病情好轉(zhuǎn)出院后，轉(zhuǎn)本所門(mén)診繼續(xù)抗結(jié)核治療和定期復(fù)查。32例結(jié)核性膿胸患者抗結(jié)核治療9個(gè)月，有3例抗結(jié)核治療延長(zhǎng)至12個(gè)月，所有患者治療結(jié)束后，連續(xù)觀察2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 抗結(jié)核與胸穿抽盡膿液，反復(fù)沖洗胸腔，最后向胸腔內(nèi)注藥同時(shí)治療，治療效果好，患者易接受。在臨床工作中，要及時(shí)診斷，及早治療。

結(jié)核性膿胸；治療；臨床分析

在結(jié)核病防治工作中，結(jié)核性胸膜炎較為多見(jiàn)，但結(jié)核性化膿性胸膜炎較為少見(jiàn)，如臨床治療不及時(shí)或治療措施方法不佳，會(huì)給患者帶來(lái)較多的痛苦，后果也較為嚴(yán)重［1］。近年來(lái)隨著結(jié)核病疫情的變化，結(jié)核性化膿性胸膜炎由于種種原因逐漸增加，給結(jié)核性化膿性胸膜炎患者和家屬帶來(lái)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文資料來(lái)源于2006～2012年本所收治住院病例1582例結(jié)核性胸膜炎中結(jié)核性化膿性胸膜炎32例(2.02%)。其中男30例、女2例，男女比為15：1；年齡19～65歲，平均年齡47.2歲。全部為初治肺結(jié)核患者，并全部為一側(cè)結(jié)核性化膿性胸膜炎。X線胸片于一側(cè)肺內(nèi)有浸潤(rùn)型病灶并同時(shí)在患側(cè)胸腔伴有結(jié)核性化膿性胸膜炎22例,痰涂片陽(yáng)性，占68.8%，伴有小面積氣胸3例，占9.4%。肺內(nèi)無(wú)明顯結(jié)核病灶，結(jié)核性化膿發(fā)生在一側(cè)胸腔內(nèi)10例，占31.3%；結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性28例，占87.5%，一般陽(yáng)性4例,占12.5%。32例結(jié)核性化膿性胸膜炎患者全部有咳嗽、發(fā)熱、胸痛、盜汗，活動(dòng)后氣急、乏力等癥狀表現(xiàn)，進(jìn)行性消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良和體重下降。血化驗(yàn)白細(xì)胞呈不同程度的增高，最高達(dá)24.1×109/L，血沉超過(guò)正常值。胸穿胸水為紅色混濁膿性液的8例，占25%，為黑白相間混濁膿性液，內(nèi)有纖維物的24例，占75%。病理檢查32例化膿性胸液均見(jiàn)到大量蛋白樣物及較多的壞死物和較多的炎癥細(xì)胞，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。胸水利凡它試驗(yàn)(+)性，胸水細(xì)胞數(shù)在10000以上，以中性為主。每例患者都連續(xù)作3次胸水脫落細(xì)胞檢查，同時(shí)作胸水結(jié)核菌培養(yǎng)檢查，有6例胸水結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性，占18.8%。

1.2 治療方法 因32例患者全部為初治結(jié)核患者，全部用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇及鏈霉素抗結(jié)核治療(4例因鏈霉素過(guò)敏而改用硫酸阿米卡星)，左氧氟沙星及第三代頭孢類(lèi)抗炎藥，這樣既加強(qiáng)抗結(jié)核治療，同時(shí)也加強(qiáng)了抗炎治療，并積極加強(qiáng)支持、對(duì)癥、保肝和增加營(yíng)養(yǎng)治療。所有的患者都用胸腺肽肌內(nèi)注射，以增強(qiáng)免疫治療。經(jīng)臨床檢查確診后，每日或隔日1次胸穿，用16號(hào)以上胸針穿刺盡量抽凈膿液后，交替用甲硝唑和碳酸氫鈉沖洗患側(cè)胸腔，每次都反復(fù)多次沖洗胸腔直至將膿液沖洗干凈，再向胸腔內(nèi)注入甲硝唑或碳酸氫鈉200 ml，以利于下次胸穿，然后向胸腔內(nèi)注入異煙肼300 mg、硫酸阿米卡星0.4 g，地塞米松5 mg、α-糜蛋白酶8000 U。胸穿進(jìn)行胸腔沖洗注藥最少6次，最多11次。

1.3 護(hù)理方法 胸腔穿刺術(shù)是結(jié)核性胸膜炎治療的重要治療方法之一，沖洗過(guò)程中因藥物的刺激，患者出現(xiàn)胸悶及刺激性咳嗽，常不能堅(jiān)持配合。因此術(shù)前詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)必要性,解釋胸腔沖洗的目的、方法、沖洗過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適及采取相應(yīng)的措施，介紹醫(yī)生技術(shù)水平，給患者以安全感，取得患者和家屬的理解和支持。胸水沒(méi)完全吸收前絕對(duì)臥床休息，給予清淡易消化的高蛋白、高熱量、高纖維素流食或半流食，每4小時(shí)測(cè)量體溫，體溫＞38.5℃給予物理降溫，遵醫(yī)囑退熱處理，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者做腹式呼吸、動(dòng)作要緩慢、全身肌肉放松等。

2 結(jié)果

32例結(jié)核性化膿性胸膜炎患者經(jīng)積極抗結(jié)核及抗炎、保肝、對(duì)癥、支持、增強(qiáng)免疫治療和胸穿抽膿液、沖洗胸腔、向胸腔內(nèi)注藥治療后，患者原有咳嗽、發(fā)熱、氣急等癥狀完全好轉(zhuǎn)，肺內(nèi)病灶吸收好，B超檢查見(jiàn)胸腔內(nèi)殘留的少量胸水密度降低，住院時(shí)間為21～50 d，平均住院時(shí)間34 d。病情好轉(zhuǎn)出院后，轉(zhuǎn)本所門(mén)診繼續(xù)抗結(jié)核治療和定期復(fù)查。32例結(jié)核性化膿性胸膜炎患者抗結(jié)核治療9個(gè)月，有3例抗結(jié)核治療延長(zhǎng)至12個(gè)月，所有患者治療結(jié)束后，連續(xù)觀察2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

結(jié)核性化膿性胸膜炎以血行感染，淋巴逆流和直接蔓延途徑而形成，發(fā)病過(guò)程緩慢，但結(jié)核中毒癥狀明顯，如咳嗽、發(fā)熱、胸痛、盜汗、乏力、食欲減退及進(jìn)行性消瘦等癥狀表現(xiàn)。當(dāng)膿性胸水增長(zhǎng)較多時(shí)，出現(xiàn)活動(dòng)后氣急或呼吸困難，當(dāng)伴有混合性感染時(shí)，體溫持續(xù)在39℃以上。若治療不及時(shí)，病情進(jìn)展快，并迅速惡化，單純性抗炎治療效果不佳。

結(jié)核性化膿性胸膜炎在臨床上雖然不多見(jiàn)，但如果診斷治療措施不當(dāng)，會(huì)造成嚴(yán)重后果。雖然外科手術(shù)治療可以作為治療手段，但會(huì)給患者造成較大的創(chuàng)傷和痛苦，并造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。需要在臨床工作中及時(shí)診斷，及早治療。本文32例結(jié)核性化膿性胸膜炎患者，經(jīng)積極抗結(jié)核治療的同時(shí)，及時(shí)抽出膿性胸水，并反復(fù)多次用甲硝唑和碳酸氫鈉沖洗胸腔，并向胸腔內(nèi)注入異煙肼、硫酸阿米卡星、地塞米松、α-糜蛋白酶，治療效果非常好。32例結(jié)核性膿胸患者有8例胸水為紅色混濁膿性液，較為少見(jiàn)，經(jīng)連續(xù)多次查胸水脫落細(xì)胞后，排除癌性胸水。每次胸穿用甲硝唑和碳酸氫鈉沖洗胸腔，必須每次都將膿性胸水抽盡，隔日交替注入甲硝唑和碳酸氫鈉，200～300 ml/次，抽凈后再次注入，直至膿性胸水變清后，再注入異煙肼、硫酸阿米卡星、地塞米松、α-糜蛋白酶，連續(xù)每日或隔日胸穿沖洗、注藥。一般經(jīng)2次胸腔沖洗和向胸腔內(nèi)注藥后，患者癥狀能明顯改善好轉(zhuǎn)。在抗結(jié)核治療的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)保肝、支持、對(duì)癥、增加營(yíng)養(yǎng)和增強(qiáng)免疫治療，注意水、電解質(zhì)平衡。

在治療中會(huì)給患者和家屬帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)做好患者和家屬的工作，取得理解和支持，使患者能主動(dòng)配合工作，以保證治療能順利進(jìn)行。同時(shí)對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康宣傳教育，在患者出院后能起到監(jiān)督員的作用，以保證患者規(guī)律、全程抗結(jié)核治療。

［1］ 王穎麗.結(jié)核性膿胸的護(hù)理.中外健康文摘，2011，8(12):67-72.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.140

2015-06-05］

133000 吉林省延邊結(jié)核病防治所