馬敬倉 楊傳欣 劉景順

·臨床案例·

接種乙型肝炎疫苗偶合嬰幼兒猝死綜合征1例

馬敬倉 楊傳欣 劉景順

目的 調查某病例在接種乙型肝炎疫苗后發(fā)生死亡是否由注射乙型肝炎疫苗所引起。方法 對病例開展個案調查, 收集病例出生病歷資料、就診資料、尸檢資料, 匯總分析后提出診斷意見。結果 該病例于2013年12月20日上午接種第二劑次乙肝疫苗后, 當天16：00開始發(fā)熱, T 38.6℃, 當?shù)卮寮壭l(wèi)生室醫(yī)學處置效果不佳,于2013年12月27日3時死亡；山東法醫(yī)司法鑒定中心根據(jù)尸檢結果,鑒定意見為符合嬰幼兒猝死綜合征。經(jīng)市級預防接種異常反應調查診斷專家組診斷, 不屬于預防接種異常反應。結論 該病例接種疫苗偶合了嬰幼兒猝死綜合征,與預防接種無關。

乙型肝炎；疫苗；偶合；嬰幼兒猝死綜合征

隨著我國擴大免疫規(guī)劃工作的發(fā)展,預防接種異常反應(adverse events following immunization, AEFI)更加受到社會公眾的關注。2013年12月～2014年5月, 當?shù)靥幚砹?例接種乙型肝炎疫苗(hepatitis bvaccine, HepB)偶合嬰兒猝死綜合征案例, 現(xiàn)將有關情況及處理結果進行報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 縣級預防接種異常反應個案調查表, 病例的住院病歷, 當?shù)乜h、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級免疫規(guī)劃相關接種資料等, 山東法醫(yī)司法鑒定中心司法鑒定意見書, 疫苗生產(chǎn)企業(yè)資質和產(chǎn)品質量合格證明。

1.2 調查方法

1.2.1 成立AEFI調查診斷專家組, 成員包括流行病學、兒科學、傳染病科等相關領域專業(yè)人員, 在個案調查、資料收集、匯總分析的基礎上, 出具相關報告。

1.2.2 病例調查 市、縣專業(yè)人員2014年1月1～2日在預防接種單位聽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站工作人員關于該病例的情況介紹, 并與該病例家屬溝通病例尸檢事項, 查閱該病例出生病歷、醫(yī)院就診記錄、預防接種等相關材料并作記錄。

1.2.3 尸體剖驗和顯微鏡檢查 山東法醫(yī)司法鑒定中心2014年1月2日受理病例死亡原因鑒定, 負責檢查, 并于2014年1月28日出具鑒定意見書。

2 結果

2.1 受種者基本情況

2.1.1 出生情況 患兒, 男, 2013年11月2日4：00在某縣婦幼保健院出生, 8個月早產(chǎn), 為第2胎, 身長45 cm, 外觀無畸形, 出生病歷上無出生時體重記錄, 健康評價為發(fā)育欠佳, Apgar評分9 分。

2.1.2 住院情況 因為健康不佳, 該新生兒出生后30 min即轉到某縣第二人民醫(yī)院住院治療(醫(yī)院記錄體重3 kg)。入院記錄其病情為：體溫不升, P 125次/min, R 35次/min, 8個月早產(chǎn), 面色發(fā)紺30 min；患兒為第2胎次, 第二產(chǎn)程較長；精神反應差, 面部及四肢末梢發(fā)紺, 雙肺呼吸音粗, 聞及濕啰音, 心音低鈍, 四肢肌張力低, 原始反應弱；輔助檢查暫缺。入院診斷“早產(chǎn)兒、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒肺炎”。因病情危重, 立即給該新生兒下發(fā)了病危通知書。診斷治療計劃：吸氧、保暖、心電監(jiān)護、特級護理；防治早產(chǎn)兒并發(fā)癥；營養(yǎng)腦細胞藥物應用, 防治感染；支持對癥處置；完善輔助檢查。2013年11月2日生化檢驗報告：谷丙轉氨酶27U/L (參考值0～40 U/L)、谷草轉氨酶95 U/L(參考值0～40 U/L)、谷酰轉肽酶209 U/L(參考值10～50 U/L)、堿性磷酸酶155U/L (參考值53～130 U/L)；總蛋白49.7 g/L(參考值60～85 g/L)、白蛋白32.7 g/L(參考值35～55 g/L)、球蛋白17 g/L(參考值20～40 g/L)、總膽紅素42.3 μmol/L(參考值5.1～28.0 μmol/L)、直接膽紅素6.1 μmol/L(參考值0～6.84 μmol/L)、磷酸肌酸激酶272U/L(參考值24 ～195 U/L)、肌酸激酶同工酶61 U/L(參考值≤24 U/L)、乳酸脫氫酶575 U/L(參考值109～240 U/L)、α-羥丁酸脫氫酶206 U/L(參考值0～182 U/L)；乙肝表面抗原陰性,丙型肝炎抗體陰性。治療2 d后, 2013年11月4日10：00查房體溫正常, 奶量較前增多, 無明顯嘔吐, 大小便正常, 查體反應稍差, 皮膚黏膜無黃染, 前囟平軟, 口周無發(fā)紺, 雙肺呼吸音粗, 少許濕啰音, 心音正常, 腹軟, 四肢肌張力可, 原始反射存在, 繼前鞏固治療, 該患兒病情好轉。經(jīng)家長要求、醫(yī)生允許后于11月4日15：00出院。出院主要診斷：早產(chǎn)兒。其他診斷：新生兒肺炎、新生兒缺氧缺血性腦病、心肌損害。

2.1.3 既往疫苗接種情況 患兒于2013年11月18日分別接種1劑次HepB和卡介苗, 所用HepB系深圳康泰生物制品有限責任公司生產(chǎn), 批號：201104015, 卡介苗為上海生物制品研究所有限責任公司生產(chǎn), 批號：201212133-1, 在免疫預防接種后均無不良反應。

2.1.4 本次疫苗接種情況 2013年12月20日上午約10：00接種第2劑次HepB, 為北京天壇生物制品研究所有限責任公司生產(chǎn), 批號：201208022；一次性自毀注射器為安徽省天康醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn), 規(guī)格為0.5 ml, 批號：20120112。接種前, 經(jīng)醫(yī)師詢問, 體溫正常, 心肺聽診無異常, 口頭告知HepB接種禁忌和注意事項, 但并未在HepB知情同意書上簽字。預防接種嚴格按照操作規(guī)程接種, 留觀30 min后未見異常。

2.1.5 發(fā)病情況 該病例于2013年12月20日接種HepB后當天16：00開始發(fā)熱, T38.6℃ 在當?shù)卮寮壭l(wèi)生室醫(yī)學處置, 所用藥物有頭孢曲松、地塞米松、病毒唑等, 效果不佳。2013年12月26下午患兒時有哭鬧, 頭部多汗, 體溫未查；晚上睡前喂奶1次, 12月27凌晨3：00發(fā)現(xiàn)嬰兒無呼吸,仰面睡, 面部有奶液, 口唇紫紺, 經(jīng)對口人工呼吸, 嬰兒無反應。村醫(yī)生查看時, 嬰兒無生命跡象, 未實施搶救措施。

2.1.6 既往就診史及家族史 該病例母親敘述：嬰兒自2013年11月4日從某縣第二人民醫(yī)院出院后, 一直未再進行任何治療, 嬰兒生長良好, 1個月多來體重增加1.5 kg；夫妻雙方身體健康, 無家族病史、無過敏史和患病史。另外,經(jīng)過對某縣婦幼保健院、某縣第二人民醫(yī)院、某鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等醫(yī)療單位開展調查, 查閱兒科門診日志、出入院登記、縣衛(wèi)生局參合家庭補償明細資料, 未發(fā)現(xiàn)該嬰兒在此期間的就診記錄。

2.2 接種方情況 該患者本次所接種的HepB以及所用注射器均由省級財政采購后免費下發(fā), 疫苗冷藏保存；該預防接種門診經(jīng)縣級衛(wèi)生局批準設立, 具有縣衛(wèi)生局頒發(fā)的資質證書。執(zhí)行本次接種的工作人員具備接種資質, 并經(jīng)培訓合格取得上崗證。某縣疾控中心從市疾控中心共領取HepB 2700支, 并全部下發(fā)至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和產(chǎn)科接種室, 在該患兒事件發(fā)生后調查, 全縣已注射2695支, 剩余5支已全部就地封存。其中該鎮(zhèn)衛(wèi)生院同批次HepB入庫 120支, 已使用120支, 庫存 0 支。菏澤市疾控中心從省疾控中心共領取同批號HepB共計36000支, 已全部下發(fā)到全市9縣區(qū), 各縣級疾控中心已全部下發(fā)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn), 縣級疾控中心無庫存該批次HepB。全市各級疫苗接種單位除另一鄉(xiāng)鎮(zhèn)剩余5支外均無庫存情況。

2.3 病理解剖及鏡檢 接種部位皮膚：皮膚淺層急性發(fā)炎,深層及皮下組織慢性肉芽腫性炎；喉：黏膜呈輕度充血, 局部少量淋巴細胞浸潤, 甲苯胺蘭染色未見肥大細胞。肺：肺泡間隔明顯充血, 片狀出血, 部分肺泡腔擴張, 呈過度充氣狀態(tài), 部分含吞噬細胞, 蘇丹Ⅲ脂肪染色陰性；心臟：心肌間質充血、水腫, 心外膜小灶性出血；腎上腺：雙側皮質結節(jié)性增生, 間質充血, 髓質廣泛出血；腎：間質充血；肝臟：明顯瘀血；膽囊廣泛自溶；食道、胃、大腸、膀胱未見異常,小腸末端淋巴組織豐富, 淋巴結反應性增生；腦：腦膜及腦實質充血, 神經(jīng)細胞和血管周圍間隙增寬；胸腺、甲狀腺、脾、胰腺、腦垂體未見明顯異常。鑒定意見：結合病史、死亡過程及尸體解剖和鏡下所見, 符合嬰幼兒猝死綜合征。

2.4 全市AEFI調查診斷專家組結論 2014年5月16日, 在對病例現(xiàn)有資料進行分析研究的基礎上, 全市AEFI調查診斷專家組認為病例所接種的HepB具有批簽發(fā)合格證, 此疫苗屬于一類疫苗, 由山東省級財政統(tǒng)一采購后下發(fā)；全市無其他接種該批號HepB出現(xiàn)死亡或嚴重不良反應的報告；該批號HepB分發(fā)、貯存、運輸過程、疫苗接種操作均符合《預防接種工作規(guī)范》相關要求；尸體解剖證實患者為嬰幼兒猝死綜合征, 無過敏征象；無臨床體征支持HepB是導致死亡的原因。

3 討論

3.1 根據(jù)我國連續(xù)監(jiān)測資料, 全國每年有數(shù)千萬人接種HepB, 實踐證明HepB安全性良好, 異常反應類型主要是過敏性皮疹。此外, 無菌性膿腫、過敏性紫癜、血管性水腫、實驗性局部過敏(ARTHUS)反應、血小板減少性紫癜等時有報告, HepB異常反應報告發(fā)生率約為3.95/100萬劑次, 偶合癥占全部疑似異常反應的比例1.81%～5.39%［1-3］, 但也有因過敏反應導致死亡者的報道, 也有偶合其他疾病死亡的報告,蘇楊等［4］、王富珍等對我國報告的接種HepB后10例嬰兒死亡病例進行了分析, 2例為接種HepB所致急性過敏性休克, 8例為其它疾病所致死亡［5］。根據(jù)《疫苗流通和預防接種條例》對預防接種異常反應、偶合癥的定義, 在平時預防接種工作中, 異常反應、偶合癥不能避免, 監(jiān)測資料已證實, 預防接種后死亡病例中偶合癥是主要原因, 如河南省2010～2011年疑似預防接種異常反應7例死亡病例分類均為偶合癥［6,7］, 而如何建立完善的預防接種后傷害救濟機制是今后是預防接種工作面對的問題。

3.2 為查明該病例發(fā)生死亡的原因, 患兒家長同意進行病理解剖。根據(jù)鏡檢結果“肺泡間隔明顯充血, 片狀出血, 部分肺泡腔擴張, 呈過度充氣狀態(tài), 部分含吞噬細胞, 蘇丹Ⅲ脂肪染色陰性；心肌間質充血、水腫, 心外膜小灶性出血；腎上腺髓質廣泛出血；此類表現(xiàn)可為窒息死亡或猝死的表現(xiàn),非奶液吸入所致”。同時, 喉黏膜未見明顯充血、水腫, 甲苯胺藍染色未見肥大細胞, 不符合過敏的表現(xiàn)。在外因方面,該患者接種HepB只是一個偶然因素, 病例缺乏完整的臨床證據(jù)鏈, 不能說明與接種HepB有關, 推斷為某種因素導致窒息死亡。

3.3 該病例接種HepB發(fā)生死亡是一個孤立病例。該病例發(fā)生死亡時, 正值深圳康泰HepB事件發(fā)酵期和擴展期, 為積極應對事態(tài)進展, 對照《疫苗流通和預防接種條例》對預防接種單位的資質要求, 在當?shù)卣慕y(tǒng)一領導下, 有組織、有秩序地開展了一系列的調查工作：當?shù)匦l(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督局、食品藥品監(jiān)督管理局和公安局派出所等立即開展調查,全面梳理兒童免疫規(guī)劃工作, 對疫苗領取、運輸、分發(fā)、貯存和使用環(huán)節(jié)進行安全性核查, 并暫時停止所涉及的疫苗的使用, 全縣范圍內未接到其他兒童接種同批HepB后出現(xiàn)嚴重異常反應的報告；全市根據(jù)上級指示, 開展了預防接種安全檢查, 規(guī)范預防接種流程, 提高預防接種規(guī)范化和法制化管理水平。在尸體解剖結論形成以后, 市級AEFI調查診斷專家組根據(jù)有關規(guī)定進行了綜合分析, 接種方無違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、預防接種工作規(guī)范等情況, 排除疫苗質量事故及預防接種差錯或事故, 并根據(jù)尸檢鑒定意見“符合嬰幼兒猝死綜合征”, 認定與其接種的HepB無關。

3.4 近年來, 李玲等［8］、劉敬等［9］對國內外對嬰兒猝死綜合征的病因、發(fā)病特點、危險因素、致病機制等進行了綜述,美國每年約有6000名嬰兒死于嬰兒猝死綜合征, 有許多高危因素和機制可促成或誘發(fā)嬰兒猝死綜合征。為做好兒童預防接種相關疾病預防, 疾病預防控制機構和接種單位要重點做好疫苗管理, 并通過創(chuàng)建規(guī)范化預防接種門診等形式, 嚴格按照預防接種工作規(guī)范實施接種行為, 執(zhí)行接種前告知義務, 最大限度地減少AEFI的發(fā)生, 以保護疫苗受種方的身體健康, 維護疫苗受種方、接種方的權益。

［1］ 劉大衛(wèi), 郭飚, 曹玲生, 等.全國2005～2006年疑似預防接種異常反應監(jiān)測分析.中國疫苗和免疫, 2007, 13(6):6-14.

［2］ 武文娣, 劉大衛(wèi), 吳冰冰, 等.全國2007～2008年疑似預防接種異常反應監(jiān)測分析.中國疫苗和免疫, 2009, 15(2):481-490.

［3］ 武文娣, 劉大衛(wèi), 李克莉, 等.中國2010年疑似預防接種異常反應監(jiān)測數(shù)據(jù)分析.中國疫苗和免疫, 2012, 18(5):385-397.

［4］ 蘇楊, 劉大衛(wèi).乙型肝炎疫苗預防接種安全性綜述.中國疫苗和免疫, 2010, 16(1):76-81.

［5］ 王富珍, 崔富強, 劉大衛(wèi), 等.接種乙型肝炎疫苗后10例嬰兒死亡的疑似預防接種異常反應分析.中國疫苗和免疫, 2009, l5(1):52-57.

［6］ 王長雙, 路明霞, 張肖肖, 等.河南省2010-2011年疑似預防接種異常反應死亡病例分析, 當代醫(yī)學, 2014, 20(7):162-164.

［7］ 謝廣中.預防接種與偶合癥.上海預防醫(yī)學, 2008, 20(5):260-262.

［8］ 李玲, 黃光照, 沈憶文, 等.嬰兒猝死綜合征的法醫(yī)學鑒定.法醫(yī)學雜志, 2008, 24(5):361-364.

［9］ 劉敬, 陳自勵.嬰兒猝死綜合征.中國當代兒科雜志, 2007, 19(1):85-89.

A case of sudden infant death syndrome coupled to vaccination of hepatitis B vaccine

MA Jing-cang, YANG Chuan-xin, LIU Jing-shun.Heze City Center for Disease Control and Prevention, Heze 274010, China

Objective To investigate whether the occurrence of a death case was caused by the vaccination of hepatitis B vaccine.Methods An investigation was carried out for the case, and the birth data, medical records, medical data, and autopsy data were summarized and analyzed for diagnosis opinion.Results The case received the second dose vaccination of hepatitis B vaccine in the morning of December 20, 2013, and had fever of T38.6℃ at 16:00 in the afternoon.There was no obvious treatment effect at the local village medical clinic, and the patient t died at 3 am on December 27, 2013.According to the results of the autopsy conducted by Shandong center for forensic identification, the expert opinion was given as the sudden infant death syndrome.Diagnosis views from the municipal vaccination investigation diagnosis experts showed that it was not belong to the adverse events following immunization.Conclusion The case, after vaccination, is coupled to sudden infant death syndrome, and has no relation with the vaccination.

Hepatitis B; Vaccine; Coupling; Sudden infant death syndrome

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.128

2014-09-03］

274010 菏澤市疾病預防控制中心