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腹腔鏡治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液的體會(huì)

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目的 探討腹腔鏡治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液的方法、技巧及注意事項(xiàng)。方法 應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液36例, 均在腹腔鏡下行內(nèi)環(huán)口荷包縫合高位結(jié)扎術(shù)+積液抽出術(shù)。觀察臨床療效。結(jié)果 36例48側(cè)疝及鞘膜積液手術(shù)均獲得成功, 術(shù)后隨訪2～21個(gè)月, 無嚴(yán)重并發(fā)癥及無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)+積液抽出術(shù)具有安全有效、瘢痕小、創(chuàng)傷輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短、操作簡便、無需特殊器械等優(yōu)點(diǎn), 非常適合在基層醫(yī)院開展。

小兒；腹股溝斜疝；鞘膜積液；腹腔鏡

腹股溝斜疝和鞘膜積液是最常見的小兒外科疾病, 疝囊或鞘突高位結(jié)扎術(shù)是最常用且有效的治療方法。腹腔鏡下行疝高位結(jié)扎手術(shù), 具有操作簡單、效果確切、對患兒損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、瘢痕小及可同時(shí)診治隱性疝等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組小兒腹股溝疝及鞘膜積液36例(48側(cè)),其中小兒腹股溝斜疝26例, 男20例, 25側(cè)。女6例, 9側(cè),共34側(cè)。鞘膜積液10例, 14側(cè)。年齡22個(gè)月～11歲, 平均年齡4.4歲。其中術(shù)前臨床體檢發(fā)現(xiàn)單側(cè)腹股溝斜疝及單側(cè)鞘膜積液23例, 雙側(cè)疝合并1側(cè)隱睪1例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)鞘突未閉12例。

1.2 手術(shù)器械 采用Olympus腹腔鏡系統(tǒng)。5 mm直徑30°微型腹腔鏡及穿刺套管。術(shù)前禁食4～6 h, 清醒狀態(tài)下自行排空尿液, 無須置胃管和導(dǎo)尿管。氣管插管麻醉。臍部開放式入腹腔, 在臍窩置入1個(gè)5 mm Trocar, 建立CO2氣腹, 8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。探查腹腔, 如果為單側(cè)鞘突未閉合, 在同側(cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)的稍上方置入另外1個(gè)5 mm Trocar；在疝囊頸上方的稍外側(cè)穿入一帶線縫針(愛惜康2-0非吸收絲線), 將線尾留于體外, 在腹腔鏡監(jiān)視下術(shù)者單手持針在疝囊入口水平, 分3～4次將縫針在腹膜下潛行環(huán)繞鞘突入口完整1周, 助手?jǐn)D出疝囊內(nèi)的積氣, 收緊縫線檢查無漏洞后, 采用單手打結(jié)技術(shù)結(jié)扎鞘突。最后采用穿腹壁途徑取出縫針。如果為鞘膜積液或圓韌帶囊腫, 則在結(jié)扎鞘突之后用5 ml注射器取無血管區(qū)抽出積液。如果對側(cè)鞘突未閉合,則在不增加戳孔的條件下, 用同樣方法縫合結(jié)扎鞘突。術(shù)后不應(yīng)用抗生素, 麻醉清醒后4～6 h 進(jìn)食。

2 結(jié)果

36例患兒應(yīng)用上述方法全部獲得成功。手術(shù)時(shí)間15～30 min, 平均時(shí)間24 min。單側(cè)腹股溝斜疝和鞘膜積液術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉12例, 均結(jié)扎封閉內(nèi)環(huán)口。1例5歲女孩右側(cè)斜疝, 該患兒14個(gè)月前因急性化膿性闌尾炎、闌尾穿孔行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)鞘突未閉合, 但因腹腔感染較重未予行鞘突高位結(jié)扎。本次手術(shù)再次經(jīng)臍部開放式置入Trocar順利, 除大網(wǎng)膜與右下腹壁有粘連予以松解外, 手術(shù)過程順利, 未影響縫閉內(nèi)環(huán)口。2例腹壁氣腫, 2 d后自行消失。1例8歲右側(cè)斜疝男孩術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)有雙

側(cè)睪丸微石癥, 術(shù)中經(jīng)過順利, 腹腔探查未發(fā)現(xiàn)精索及輸精管異常。1例9歲男孩雙側(cè)腹股溝斜疝合并左側(cè)高位隱睪,術(shù)中行右側(cè)鞘突高位結(jié)扎術(shù)及左側(cè)睪丸牽引固定術(shù)。36例患兒術(shù)后隨訪時(shí)間2～21個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間13.4個(gè)月, 無一例復(fù)發(fā), 超聲檢查無睪丸萎縮和壞死, 無臍部戳孔疝、腸粘連、腸梗阻、髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)損傷及腹股溝區(qū)疼痛麻木等并發(fā)癥。

3 討論

胚胎期睪丸或卵巢在下降的過程中, 腹膜在腹股溝管內(nèi)形成鞘狀突起, 它隨睪丸或卵巢一同下降陰囊或大陰唇內(nèi)。正常發(fā)育時(shí), 出生前后鞘狀突逐漸萎縮閉塞。如發(fā)育異常,鞘狀突未閉塞、閉塞不全或部分閉塞時(shí), 則形成腹股溝疝、鞘膜積液或子宮圓韌帶囊腫［1］。腹腔鏡下行小兒腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)已見大量報(bào)道。 Yuk Him Tam等［2］用勾形針在腹膜外環(huán)行高位結(jié)扎疝囊頸。李宇洲等［3］利用自制的帶線針和針鉤, 采取提插式內(nèi)環(huán)縫扎法縫合針縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口。李炳等［4］用20 ml注射器針頭穿線縫合疝囊頸。牛志尚等［5］采用經(jīng)腹壁穿入腹腔一2-0帶針絲線, 單持針器打結(jié)法荷包縫合未閉合內(nèi)環(huán)口。本組患兒采用此種操作方法。盡管手術(shù)方法及器械大同小異, 最終都是通過結(jié)扎內(nèi)環(huán)口而達(dá)到理想的臨床效果。如果內(nèi)環(huán)口寬大、周圍腹膜松弛、腹橫筋膜薄弱的病例, 在內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上將臍內(nèi)側(cè)襞與內(nèi)環(huán)口周圍的腹橫筋膜縫扎或腹橫筋膜及腹內(nèi)斜肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶縫扎［6］。也可將將臍正中襞縫合覆蓋疝內(nèi)環(huán)口及周圍［7］。在實(shí)踐中作者體會(huì)到, 與傳統(tǒng)手術(shù)相比較, 腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)［8］：①創(chuàng)傷小, 腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)不被破壞, 對內(nèi)環(huán)周圍的腹壁下血管及精索血管和輸精管均不造成損傷。②手術(shù)操作簡單, 手術(shù)時(shí)間短。③同時(shí)檢查對側(cè)鞘突關(guān)閉情況, 對于小兒常見的雙側(cè)鞘突未閉, 在不增加戳口的條件下同時(shí)完成兩側(cè)手術(shù)；④絕對高位結(jié)扎鞘突, 無陰囊水腫血腫等并發(fā)癥發(fā)生；⑤術(shù)后痛苦輕、恢復(fù)快,術(shù)后切口瘢痕不明顯；⑥復(fù)發(fā)率低。李宇洲等［9］報(bào)道腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率為0.82%。本組患兒術(shù)后無一例復(fù)發(fā), 可能是由于樣本量較小或部分病例隨訪時(shí)間短等原因。⑦由于手術(shù)范圍解剖結(jié)構(gòu)比較固定、變異小、術(shù)野清晰, 操作步驟簡單,手術(shù)過程安全, 是小兒腹腔鏡初學(xué)者積累經(jīng)驗(yàn)極好的適應(yīng)證。

小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液是小兒外科最常見的疾病,患者數(shù)量多。用腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝或鞘膜積液設(shè)備簡單、操作容易、學(xué)習(xí)曲線短, 非常適合在基層醫(yī)院開展。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.065

2014-10-11］

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