朱小鳳 梁志鋒 莫似恩 李肖然 柳雪琴 黃 春 周 莉 禤 麗

·臨床案例·

輸卵管結(jié)扎后IVF-ET治療并發(fā)輸卵管妊娠5例分析

朱小鳳 梁志鋒 莫似恩 李肖然 柳雪琴 黃 春 周 莉 禤 麗

目的 探討輸卵管結(jié)扎后體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療發(fā)生輸卵管妊娠的原因。方法 回顧性分析本中心5例輸卵管結(jié)扎后IVF-ET治療并發(fā)輸卵管妊娠臨床資料和治療情況。結(jié)果1例患者因大出血開腹, 行患側(cè)輸卵管切除術(shù)；另4例均行腹腔鏡手術(shù), 3例做輸卵管妊娠病灶清除術(shù), 1例切除輸卵管, 病理均證實異位妊娠, 5例術(shù)后痊愈出院。結(jié)論 輸卵管結(jié)扎后患者行IVF-ET治療,要注意發(fā)生宮外孕風(fēng)險, 防范嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)扎；體外受精-胚胎移植；輸卵管妊娠

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治療不孕癥重要措施之一, 隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛開展, 異位妊娠發(fā)生率增加,特殊類型的異位妊娠發(fā)生率也增多, 這些風(fēng)險嚴(yán)重影響不孕癥患者的健康, 給患者造成巨大的身心和經(jīng)濟(jì)壓力, 對于曾經(jīng)接受過輸卵管結(jié)扎術(shù)的患者這種風(fēng)險更是雙重打擊, 所以分析其發(fā)生原因、影響因素及尋求減少發(fā)生的措施具有重要意義。現(xiàn)回顧分析本中心輸卵管結(jié)扎后IVF-ET治療并發(fā)輸卵管妊娠5例, 總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年12月本中心收治IVF-ET后輸卵管妊娠5例, 年齡29～37歲, 平均年齡33.8歲。5例在IVF-ET前均行輸卵管結(jié)扎術(shù), 其中4例因輸卵管積水結(jié)扎, 1例有過輸卵管妊娠病史結(jié)扎；2例原發(fā)不孕, 3例繼發(fā)不孕。

1.2 5例患者均因輸卵管因素在本中心行IVF-ET治療, 均采用常規(guī)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長/短方案促排卵和常規(guī)IVF技術(shù), 注射HCG后34～36 h 在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵, 取卵后2～6 h體外受精, 體外培養(yǎng)3～5 d, 進(jìn)行胚胎移植, 移植后用地屈孕酮口服和黃體酮軟膠囊陰道放藥支持黃體治療。移植后14 d驗?zāi)蚧蜓狧CG陽性, 28 d B超檢查有妊娠囊和胎心搏動診斷為臨床。異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查, 在子宮腔外探及典型的孕囊聲像改變, 如雙環(huán)征妊娠囊、有或無胚芽及原始心管搏動；②手術(shù)發(fā)現(xiàn)異位妊娠病灶。③術(shù)后病理證實。

1.3 臨床表現(xiàn) 移植后不規(guī)則陰道流血2例, 急性腹痛1例,另2例無癥狀, 體征僅1例有急腹癥, 檢查腹肌緊張, 下腹壓痛反跳痛, 叩診移動性濁音, 婦檢宮頸舉擺痛, 患側(cè)附件觸痛明顯, 后穹窿穿刺抽出不凝血等。

1.4 輔助檢查 B超提示子宮直腸窩有液性暗區(qū), 子宮腔未見孕囊, 附件區(qū)探及混合性包塊或原始心管搏動；5例血HCG均提示妊娠, 4例HCG在50～100 MIU/ml之間, 1例HCG為504 MIU/ml。血紅蛋白1例為101 g/L, 余基本正常。

2 結(jié)果

1例患者因大出血開腹, 發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血約1800 ml, 行患側(cè)輸卵管切除術(shù)；另4例均行腹腔鏡手術(shù), 3例做輸卵管妊娠病灶清除術(shù), 1例切除輸卵管, 病理均證實異位妊娠, 5例術(shù)后痊愈出院。

3 討論

異位妊娠是婦科最常見急癥和導(dǎo)致孕婦死亡的主要原因之一, 自然妊娠中異位妊娠發(fā)生率約1%, 隨著IVF-ET技術(shù)改進(jìn), 妊娠率不斷提高, 發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險增加, 文獻(xiàn)報導(dǎo)［1-3］IVF-ET治療后發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險為2%～11%。異位妊娠發(fā)生因素有：①輸卵管因素 、盆腔炎或盆腔手術(shù)及妊娠引起輸卵管解剖結(jié)構(gòu)及生理功能損害。Ankum等［4］通過MaTa分析認(rèn)為發(fā)生異位妊娠的主要影響因素有：a.既往有宮外孕病史；b.明顯的輸卵管病變；c.既往有輸卵管手術(shù)史；輸卵管因素是不孕癥行輔助生育技術(shù)治療的主要指征,也是輔助生育技術(shù)治療后發(fā)生異位妊娠的重要原因, 輔助生育治療后發(fā)生異位妊娠者80%以上存在輸卵管機(jī)械性損害［5,6］。如果宮腔內(nèi)膜有異常影響胚胎著床, 而輸卵管又具有適宜胚胎種植的環(huán)境就容易發(fā)生異位妊娠［7］；②體內(nèi)高雌激素環(huán)境, Lesny等［8］研究證實宮內(nèi)高雌激素環(huán)境導(dǎo)致子宮平滑肌收縮敏感性和輸卵管肌層節(jié)律性收縮的幅度增加, 可能將移植如宮腔的胚胎排出；③手術(shù)操作可能對子宮產(chǎn)生刺激, 如移植注入液體過多、壓力過大、移植管頭太近宮底、移植困難者及一次將數(shù)個胚胎放入宮腔, 都有增加異位妊娠的發(fā)生率［9,10］。本研究中5例都有輸卵管病變, 是IVF-E治療后發(fā)生異位妊娠危險因素, 同時IVF-ET助孕治療過程中使用大劑量促排卵藥, 體內(nèi)雌激素超生理水平也是異位妊娠發(fā)生的危險因素。所以IVF-ET助孕手術(shù)操作宜輕柔, 移植管選擇軟管, 置管不要太近宮底, 減少胚胎往輸卵管著床。

研究中5例宮外孕患者都做過輸卵管結(jié)扎術(shù), 其發(fā)生的原因可能跟以下因素有關(guān)：①輸卵管再通；②結(jié)扎手法問題：結(jié)扎不牢、過緊、線細(xì)嵌入管腔形成瘺管、管腔通而不暢；③新生傘, 通常長在壺腹部有拾卵功能；③輸卵管內(nèi)膜異位癥異位到輸卵管肌層形成小管腔；④扎錯血管或組織, 輸卵管漏扎。輸卵管上皮具有很強(qiáng)的再生能力, 隨著時間延長,輸卵管上皮增生、浸潤、再生、形成輸卵管腹腔瘺和再通的幾率增加, 特別是采用雙折結(jié)扎法兩斷端靠近, 抽芯包埋法系膜采用連續(xù)縫合法, 線拉得緊, 使兩端距離過短, 都可以使輸卵管吻合再生。育齡婦女生育能力旺盛, 輸卵管再生能力強(qiáng), 容易致異位妊娠。預(yù)防結(jié)扎后發(fā)生宮外孕的措施：①結(jié)扎部位應(yīng)在輸卵管峽部, 該部位血運(yùn)較差, 再生力弱,結(jié)扎選用近段包埋, 遠(yuǎn)端游離法, 切除輸卵管1.5 cm, 近端包埋黏膜要嚴(yán)密, 縫線粗細(xì)適中, 結(jié)扎力度適當(dāng)；②結(jié)扎時間月經(jīng)干凈1周內(nèi)；③結(jié)扎術(shù)后宮外孕治療最好切除患側(cè)輸卵管, 防止再次宮外孕。

總之, 隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛開展, 助孕治療后異位妊娠的發(fā)生率逐漸增加, 輸卵管病變是異位妊娠發(fā)生的最主要危險因素, 為了預(yù)防該病的發(fā)生, 對其發(fā)生相關(guān)因素研究和探索, 有助于對基礎(chǔ)病變采取有效的預(yù)防治療, 對于高風(fēng)險人群施行助孕治療后需加強(qiáng)追蹤隨訪, 減少嚴(yán)重并發(fā)癥。

［1］ Abusheikba N, Salha O, Brinssden P.Extra-uterine pregnancy following assisted conception treatment .Hum Reprod Update, 2000, 5(1):80-82.

［2］ Jun SH , Milki AA.Assisted hatching is associated with a higher ectopic pregnancy rate .Fertil steril, 2004, 81(6):1701-1703.

［3］ Clayton HB, Schieve LA, Wright VC , et al.Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedure .Obstel Gynecol , 2006, 107(3):595-604.

［4］ Ankum WM, Mol BW , Vander Veen, et al .Risk factors for ectopic pregnancy: a mata-analysis .Fertil steril, 1996, 66(6):513-516.

［5］ Strandell A , Thorbun J , Hamberger L .Risk factors for ectopic pregnancy in assisted reproduction .Fertil steril, 1999, 71(2):282-286.

［6］ 肖紅梅, 龔斐, 毛增輝, 等.體外受精助孕并發(fā)異位妊娠92例分析 .中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2006, 31(4):584-587.

［7］ 秦力, 王雁玲.輸卵管妊娠著床窗口的分子基礎(chǔ)及母胎界面相關(guān)分子的表達(dá) .生殖醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 12(6):369-373.

［8］ Lesny P , Killick SR , Robinson J, et al.Transcervical embryo transfer as a risk factor for ectopic pregnancy .Fertil steril, 1999, 72(2):305-309.

［9］ 楊桂艷, 楊如春, 羅惜冰, 等.體外受精-胚胎移植后異位妊娠發(fā)生因素的分析.河北醫(yī)學(xué), 2006, 12(7):585-587.

［10］ Pope CS, Cook EK, Novak A , et al.Influence of embryo transfer outcomes.Fertil steril, 2004, 81(1):51-58.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.123

2014-09-11］

530021 廣西壯族自治區(qū)人口和計劃生育委員會生殖中心(朱小鳳 莫似恩 李肖然 柳雪琴 黃春 周莉 禤麗)；廣西醫(yī)科大學(xué)(梁志鋒)